于得水

（河南省鄲城縣中醫(yī)院，河南 周口 477150）

銀屑病是一種好發(fā)于男性青壯年人群，由于多重因素誘導(dǎo)的免疫異常性和慢性炎癥性皮膚病，以局部表皮增殖過速及角質(zhì)化不全為病理特征，表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)紅斑、鱗屑為主表現(xiàn)，病情嚴(yán)重時皮損可波及全身，皮膚表面干燥，皮損肥厚、脫屑，自覺瘙癢難忍［1］，還會影響外觀，具有慢性、復(fù)發(fā)性特點，病情反復(fù)，遷延難愈，久而久之會對患者心理健康產(chǎn)生消極影響。本研究用中藥內(nèi)服外洗聯(lián)合阿維A膠囊治療尋常型銀屑病取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共120例，均為2018年1月至2020年1月我院皮膚科收治的尋常型銀屑病患者，隨機分為對照組及觀察組各60例。對照組男39例，女21例；年齡24歲～70歲，平均（39.16±4.12）歲；病程半年～9年，平均（3.84±0.68）年；有家族史18例。觀察組男41例，女19例；年齡25歲～69歲，平均（38.90±3.98）歲；病程5個月～10年，平均（3.78±0.71）年；有家族史20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《中國銀屑病診療指南（2018）》［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)。典型皮損，皮膚初起為針尖至扁豆大的紅色丘疹，常呈點滴狀分布，以后逐漸擴大或融合成棕紅色斑塊，邊界清楚，表面覆蓋多層銀白色鱗屑；可發(fā)生于全身各處，頭皮和四肢多見，肘關(guān)節(jié)面多見；典型病理組織為角層增厚，角化不全或角化過度，表皮突呈規(guī)則性向下延伸，真皮乳頭水腫上延呈棒狀，乳頭內(nèi)血管擴張，血管周圍有炎性細(xì)胞浸潤。中醫(yī)診斷參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》白疕診斷標(biāo)準(zhǔn)。皮膚出現(xiàn)紅斑，大小不一、境界清楚，紅斑表面覆蓋白色鱗屑，周圍有炎性紅暈，鱗屑易脫落，鱗屑脫落后可見小出血點，干燥，自覺瘙癢，或疼痛，或伴心煩口渴，口干，大便干結(jié)，尿黃，舌紅苔黃，脈數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③6個月內(nèi)未使用免疫抑制劑，糖皮質(zhì)類固醇激素、維甲酸制劑；④患者知情同意并自愿參加該項研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓難以控制，或有嚴(yán)重心血管疾病或呼吸系統(tǒng)疾病；②合并嚴(yán)重肝、腎功能衰竭及惡性腫瘤；③因其他疾病導(dǎo)致皮膚紅斑、脫屑、瘙癢等癥狀；④皮膚嚴(yán)重破潰不適宜藥浴；⑤有免疫缺陷；⑥嚴(yán)重焦慮或合并精神及智力障礙；⑦妊娠及哺乳期。

2 治療方法

兩組治療期間均清淡飲食，忌食辛辣食品和海鮮，保持心情舒暢及充足的睡眠，戒煙戒酒。

兩組均服用阿維A膠囊（重慶華邦制藥，國藥準(zhǔn)字H20140215）20mg，日2次。

觀察組加用涼血消斑湯加減。藥用紫草、丹皮各12g，黃芪30g，當(dāng)歸20g，荊芥、防風(fēng)、刺蒺藜、生地各15g，白茅根、雞血藤各18g，炙甘草6g。風(fēng)熱偏盛加金銀花、連翹，濕熱偏甚加苦參、地膚子、車前子，陰虛火旺血燥加熟地重用生地。水煎，日1劑，分2次溫服。另給予中藥藥浴。藥用側(cè)柏葉30g，苦參30g，玄參20g，夏枯草20g，地膚子20g，白鮮皮20g，黃柏20g，土茯苓20g，蛇床子15g，丹參15g，牛膝15g。加入1000mL清水煎煮取500mL藥汁，兌入盛有溫水（水溫35℃～40℃，以患者能耐受為度）的木桶，進(jìn)行藥浴，每次15～30min，每天1次。

兩組均連續(xù)治療8周。

3 觀察指標(biāo)

采用銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）量表評估治療前后皮損改善情況。根據(jù)頭面、上肢、軀干、下肢4部分皮損面積百分比，以及鱗屑、丘疹、紅斑、浸潤嚴(yán)重程度評價PASI評分，其中下肢占40%，軀干占30%，上肢占20%，頭、頸共占10%。

采用DLQI評分比較治療前后皮膚病生活質(zhì)量。

采用自擬中醫(yī)證候積分量表評估治療前后中醫(yī)證候積分情況，內(nèi)容包括靶皮損面積、鱗屑、皮膚干燥、皮膚瘙癢、疼痛（包括肌膚刺痛、身痛、跟跖疼痛、筋脈拘攣）、口干舌燥、心煩易怒、失眠或多夢、大便干結(jié)共9個方面，按照癥狀由輕到重分別記0、2、4、6分。

比較治療前后免疫功能指標(biāo)，包括CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］

治愈：臨床癥狀消失，PASI評分降低大于等于90%。顯效：臨床癥狀明顯改善，PASI評分降低60%～89%。有效：臨床癥狀有所改善，PASI評分降低20%～59%。無效：臨床癥狀無改善甚至加重，PASI評分降低＜20%或升高。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后PASI、DLQI評分及中醫(yī)證候積分比較見表1。

表1 兩組治療前后PASI、DLQI評分及中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后PASI、DLQI評分及中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 PASI評分 DLQI評分 中醫(yī)證候積分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 10.57±1.48 6.78±1.15* 13.68±2.29 8.26±1.98* 44.82±5.76 34.18±3.45*觀察組 60 10.61±1.52 4.02±0.95*△ 13.72±2.34 5.18±1.65*△ 45.10±5.84 25.34±2.64*△

兩組臨床療效比較見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后外周血細(xì)胞免疫水平比較見表3。

表3 兩組治療前后外周血細(xì)胞免疫水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后外周血細(xì)胞免疫水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 CD3+/% CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 58.98±5.38 64.75±6.43* 29.31±3.87 34.44±4.05* 31.05±3.23 26.43±2.36* 0.94±0.15 1.30±0.25*觀察組 60 59.15±5.43 72.18±6.81*△ 29.42±4.02 38.72±4.11*△ 30.97±3.12 21.08±2.12*△ 0.95±0.17 1.83±0.28*△

6 討 論

銀屑病病因及發(fā)病機制至今尚不明確，本世紀(jì)70年代人們普遍認(rèn)為本病與角質(zhì)形成細(xì)胞生長失調(diào)有關(guān)，進(jìn)入八十年代學(xué)者開始探索銀屑病致病機制與T淋巴細(xì)胞的內(nèi)在關(guān)系，Valdimarsson在1986年率先提出，T淋巴細(xì)胞局部浸潤、活化及其誘導(dǎo)的角質(zhì)形成細(xì)胞異常增生是導(dǎo)致銀屑病發(fā)病的可能機制，此后伴隨著遺傳學(xué)、免疫學(xué)及分子生物學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，越來越多的研究均證實銀屑病是一種T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)下引發(fā)的表皮過度增殖及一系列細(xì)胞慢性炎性反應(yīng)的自身免疫性皮膚疾?。?］。尋常型銀屑病是銀屑病的常見類型，也被稱作為牛皮癬，該病患者病損皮膚組織中T淋巴細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞水平明顯升高，T淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞在真皮層中以CD4+T淋巴細(xì)胞為主，研究發(fā)現(xiàn)，CD4+T淋巴細(xì)胞在銀屑病患者發(fā)病及演變過程中發(fā)揮重要作用［4］。

阿維A的主要成分為阿維A酸，其可通過與細(xì)胞核維甲酸受體結(jié)合以及和細(xì)胞漿維甲甲酸結(jié)合，用以調(diào)節(jié)細(xì)胞核組織分化，能促使上皮角化恢復(fù)正常、抑制嗜中性白細(xì)胞趨化性和降低吞噬作用。但如果長期服用可能使血脂升高，容易引起皮膚、黏膜干燥，停藥不當(dāng)或突然停藥會導(dǎo)致皮疹復(fù)發(fā)。

銀屑病屬中醫(yī)“白疕”范疇。營血虧虛、肌膚失養(yǎng)為其基本病機，血熱、血燥和血瘀為其基本證型，從血論治、涼血解毒、清熱瀉火為基本治療原則［5-6］。內(nèi)服中藥方中紫草、丹皮涼血活血消斑；黃芪補益元氣，益氣實衛(wèi)固表，意在益氣而養(yǎng)血、扶正以驅(qū)邪；防風(fēng)、荊芥、刺蒺藜功能祛風(fēng)止癢，其有效成分具有抗過敏作用［7］?！爸物L(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，故選用當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血，滋陰養(yǎng)血以治營血不足。生地、白茅根清熱涼血，善治血熱。中藥內(nèi)服同時予以中藥藥浴，可以直達(dá)病所，減輕皮膚瘙癢、干燥不適，且無明顯毒副反應(yīng)，可提高綜合療效。

研究結(jié)果顯示，治療后觀察組PASI、DLQI評分、中醫(yī)癥候積分及綜合臨床療效顯著優(yōu)于對照組，提示中藥內(nèi)服兼外洗能夠減輕尋常型銀屑病臨床癥狀，提高臨床療效，改善生活質(zhì)量。治療后觀察組CD3+、CD4+水平高于對照組，CD8+低于對照組，CD4+/CD8+高于對照組。提示中藥內(nèi)服兼外洗能夠調(diào)節(jié)尋常型銀屑病免疫應(yīng)答，增加免疫力。