曹雷，茅慧慧，于洋

（上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院肛腸科，上海）

0 引言

隨著對(duì)痔研究的深入，現(xiàn)今治療原則倡導(dǎo)保留肛墊和保護(hù)肛門功能[1]?；诟貕|下移學(xué)說設(shè)計(jì)的肛墊強(qiáng)化固定術(shù)，用于治療Ⅱ-Ⅲ度內(nèi)痔，取得滿意療效，同時(shí)針對(duì)該方法設(shè)計(jì)的臨床路徑，在社區(qū)推廣應(yīng)用時(shí)，提供同質(zhì)化管理，確保療效，獲得較高的患者綜合滿意度。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇符合Ⅱ-Ⅲ度內(nèi)痔且保守治療無效痔病患者[2]。2019 年1 月至2020 年12 月患者100 例為治療組，平均病程（12.2±6.5）年；Ⅱ度38 例，Ⅲ度62 例；男43 例，女57 例；平均年齡（60.36±18.59）歲，其中社區(qū)平均年齡（69.95±13.14）歲。對(duì)照組100 例為系統(tǒng)回顧病例，兩組患者在年齡、性別、痔分期、病程方面對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 兩組術(shù)前術(shù)后處理均相同

術(shù)前完善必要檢查、腸道準(zhǔn)備，術(shù)后口服藥物、栓劑納肛7d。

隨訪：術(shù)前和術(shù)后1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年。

1.2.2 治療方案

1.2.2.1 治療組采用肛墊強(qiáng)化固定

（1）先行五步注射：1 ∶1 消痔靈稀釋液30ml，從直乙腸交界處松弛點(diǎn)開始向下逐步行高位、點(diǎn)狀、多層、分散注射于直腸黏膜層及黏膜固有層內(nèi)，強(qiáng)化注射肛墊區(qū)Treitz韌帶及Parks 韌帶，充分浸潤(rùn)注射各點(diǎn)內(nèi)痔，直腸外壁3、6、9 點(diǎn)固脫注射，注射完畢需手指揉按各注射部位，使隆起之硬化劑包塊彌散吸收，并盡可能擴(kuò)肛至3-4 指。

（2）后行肛墊強(qiáng)化固定：第一步3-0 可吸收線行3、7、11 點(diǎn)痔上動(dòng)脈貫穿縫扎；第二步在縫扎點(diǎn)下方1cm 處向上提拉痔核上緣至縫扎點(diǎn)下緣，貫穿0.5cm 黏膜呈“8”字固定；第三步貫穿痔核基底部做痔核“8”字縫扎，為強(qiáng)化固定效果，縫扎時(shí)可帶入少許肌層組織。

（3）臨床路徑設(shè)計(jì)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)混合痔臨床路徑的相關(guān)要求設(shè)計(jì)[3]，根據(jù)疾病治療過程，經(jīng)循證實(shí)踐研究形成同質(zhì)化管理臨床路徑記錄單[4]。

第1d：詢問病史；記錄生命體征；完成三大常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖；完成術(shù)前討論、小結(jié)、簽署告知書、知情同意書；術(shù)前宣教。

第2d：上午行手術(shù)。記錄生命體征；指導(dǎo)治療后第1次排尿。觀察發(fā)熱、疼痛、出血、排尿情況。

第3d：離院，指導(dǎo)術(shù)后第1 次排便。

第7d：門診復(fù)查（觀察排便、便血、脫垂、疼痛、肛門功能指標(biāo)），復(fù)查血常規(guī)、心電圖、出凝血時(shí)間。

1.2.2.2 對(duì)照組采用五步法注射術(shù)（回顧病例）

操作同治療組。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組中醫(yī)證候量化評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)見表1；對(duì)比兩組術(shù)后1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年的隨訪療效，標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。

表1 中醫(yī)證候量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組中醫(yī)證候量化評(píng)分比較見表2；兩組術(shù)后1 周、1個(gè)月、6 個(gè)月、1 年的隨訪療效比較見表3；本次研究中治療組的知曉度（95±9.7）%和滿意度（97±1.48）%均比較高。

表2 兩組中醫(yī)證候量化評(píng)分比較[（），分]

表2 兩組中醫(yī)證候量化評(píng)分比較[（），分]

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05，與對(duì)照組相比，**P＞0.05

表3 兩組術(shù)后1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年的隨訪療效比較（n）

3 討論

1975 年Thomson 提出的肛墊學(xué)說，指導(dǎo)痔病的治療，從過去切除痔演變?yōu)楸M可能保護(hù)肛墊功能。本課題研究借鑒超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)原理，結(jié)合?？魄捌谖宀椒ㄗ⑸浞?，將硬化劑注射、痔上動(dòng)脈縫扎、痔核縫扎有機(jī)結(jié)合，點(diǎn)線面強(qiáng)化固定，療效顯著且安全易操作，其原理可能如下：（1）結(jié)扎痔上動(dòng)脈后，血供減少，痔核萎縮、出血減少；（2）痔動(dòng)脈結(jié)扎可減少出血，但對(duì)痔脫垂療效不確定，復(fù)發(fā)率6%-14%[6]，因此在結(jié)扎痔上動(dòng)脈后，將痔上緣黏膜向上提拉后再次縫扎，黏膜再固定，可加強(qiáng)脫垂的肛墊固定、復(fù)位作用；（3）將痔本體縫扎，通過可吸收線刺激產(chǎn)生黏膜與黏膜下層無菌性粘連，起到支撐固定痔核和肛墊的作用；（4）消痔靈注射后可使痔體的血管萎縮，可使直腸黏膜與肌層、直腸與其周圍組織、松弛的Parks 韌帶發(fā)生粘連固定而達(dá)到固定肛墊、恢復(fù)肛墊正常解剖位置、保護(hù)肛門功能的目的，在傳統(tǒng)四步法基礎(chǔ)上增加的第五步為個(gè)體化隨癥擇要地針對(duì)盆底松弛關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行方位準(zhǔn)確適度的硬化固脫注射，達(dá)到對(duì)痔以外的諸多伴發(fā)癥同期綜合矯治[7]。

術(shù)中應(yīng)注意：（1）嚴(yán)格無菌操作，避免感染；（2）痔上動(dòng)脈縫扎時(shí)若動(dòng)脈搏動(dòng)觸摸不清，可在黏膜近心端痔體上緣縫扎，若縫扎點(diǎn)下緣還觸摸有動(dòng)脈搏動(dòng)，可再縫扎一次；（3）痔本體縫扎要拉緊，可提升懸吊提效果，縫扎時(shí)帶入少許肌層組織，可加強(qiáng)固定作用；（4）縫扎懸吊痔核，要保持適當(dāng)黏膜橋，且不在一個(gè)水平面，以防止行成狹窄及黏膜撕裂；（5）硬化劑切忌注射到肌層、直腸壁，以免發(fā)生組織壞死。

臨床路徑是一種新型的醫(yī)療質(zhì)量管理方法[8]，重在醫(yī)患共同參與整個(gè)治療過程，是保證治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化實(shí)施的手段。肛墊強(qiáng)化固定方法，作為一種操作簡(jiǎn)便的治療方法，在社區(qū)推廣時(shí)，采用臨床路徑可達(dá)到同質(zhì)化管理的目的，確保醫(yī)療質(zhì)量。本研究中治療組知曉度、滿意度均較高，顯示了患者在醫(yī)療活動(dòng)中的主動(dòng)參與主動(dòng)監(jiān)督，提高了患者對(duì)病情和治療的知曉度，可更好地配合治療，間接提高了整個(gè)治療過程的滿意度。