劉婷，李佩思，唐冬燕，鐘婷

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科，廣東 廣州）

0 引言

在兒童急性淋巴細(xì)胞白血病方面,大劑量甲氨蝶呤(high-dose methotrexate，HD-MTX)是最常用的治療藥物之一，也是兒童急性淋巴細(xì)胞白血病化療的核心組成部分，然而HD-MTX 在顯著提高治愈率的同時(shí)，應(yīng)用過程中會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重副作用及諸多并發(fā)癥，如果未能對(duì)患兒進(jìn)行實(shí)施及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)，很有可能會(huì)對(duì)患兒的治療效果產(chǎn)生較大的影響，任由其發(fā)展，極有可能會(huì)危及患兒生命，常見的不良反應(yīng)包括骨髓抑制、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)等[1-3]。統(tǒng)計(jì)2016 年9 月至2020 年9 月本院152 例接受HD-MTX 治療的低危組與中危組白血病患兒，通過對(duì)并發(fā)癥實(shí)施合適的護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷資料

2016 年9 月至2020 年9 月,在本院確診為急性淋巴細(xì)胞白血病并行甲氨蝶呤治療方案的低危組與中危組患兒共152 例，男81 例、女71 例，年齡1.33-14.05 歲?；純航邮芗装钡手委熀蟛涣挤磻?yīng)情況如表1 所示，152 例患兒經(jīng)治療后，出現(xiàn)骨髓抑制144 例（94.7%），肝功能損傷124例（81.6%），胃腸道反應(yīng)115 例（75.7%），皮膚、黏膜損害43例（28.3%），以上并發(fā)癥經(jīng)綜合護(hù)理后，均得以恢復(fù)和控制。

表1 患兒接受甲氨蝶呤治療后發(fā)生不良反應(yīng)情況（n=152）

2 護(hù)理方法

在本研究中，94.7%患兒出現(xiàn)骨髓抑制，肝功能損害發(fā)生率為81.6%，胃腸道反應(yīng)比例為75.7%，均為護(hù)理的重點(diǎn)。

2.1 骨髓抑制的護(hù)理

本研究中患兒出現(xiàn)骨髓抑制的比例達(dá)94.7%。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒血象變化，對(duì)于中心粒細(xì)胞極低者，應(yīng)遵醫(yī)囑予皮下注射集落刺激因子[4-8]。當(dāng)患兒抽血結(jié)果：白細(xì)胞＜1.0×109/L，中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L 時(shí)，應(yīng)予層流床保護(hù)性隔離。嚴(yán)格按照制度，加強(qiáng)通風(fēng)，每日用500mg/L 含氯消毒液或伽瑪消毒濕巾對(duì)患兒可接觸的玩具、物品表面及層流床及地面擦拭2 次。預(yù)防感染，每日予紫外線消毒2次?；純号闳藨?yīng)固定，減少探視次數(shù)和人數(shù)。

2.2 肝功能損傷的護(hù)理

定時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)，觀察患兒皮膚、鞏膜、黏膜及其他組織和尿液、糞便有無黃染；遵醫(yī)囑予亞葉酸鈣（calcium folinate，CF）解毒及靜脈輸注護(hù)肝藥物，定時(shí)抽血監(jiān)測(cè)甲氨蝶呤血藥濃度以調(diào)整CF 用藥劑量和次數(shù)[5]；嚴(yán)格記錄24h 液體出入量；保證化療后的前3d 輸注足夠的液體及進(jìn)行堿化，囑患兒多飲水以促進(jìn)甲氨蝶呤的排泄；監(jiān)測(cè)尿液pH 值，若低于7.0 則應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生采取措施，通常用增加液體中堿濃度的方法糾正[6]。

2.3 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理

飲食避免油膩、辛辣等刺激性食品；患兒發(fā)生惡心時(shí)，可給予檸檬及熱敷，聽音樂放松等措施；營造良好的就餐環(huán)境，保持病房空氣流通，減輕患兒產(chǎn)生惡心感；藥物反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)以及報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)藥，以保證治療期間的營養(yǎng)[7-9]。

2.4 其他護(hù)理措施

每日檢查患兒口腔情況，指導(dǎo)家屬在患兒餐前、餐后及入睡前使用新唑漱口液進(jìn)行漱口[10]。每日檢查肛周黏膜，有潮紅或破損者予鞣酸軟膏或氧化鋅、皮膚保護(hù)粉交替外涂；提醒家屬在患兒便后及時(shí)清洗肛周，并予高錳酸鉀每日坐浴[11-14]。治療前與家長(zhǎng)溝通方案流程及注意事項(xiàng)準(zhǔn)備，期間可能出現(xiàn)的反應(yīng)，提前學(xué)習(xí)處理方法。密切監(jiān)測(cè)各血項(xiàng)變化，對(duì)癥處理；加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕緊張焦慮情緒，幫助患兒更好的度過化療期[15,16]。

3 小結(jié)

HD-MTX 是一種預(yù)防髓外白血病的特異性藥物，其對(duì)于血腦屏障和血睪屏障的穿透作用力較強(qiáng)，可有效殺傷耐藥細(xì)胞和深部腫瘤細(xì)胞。但由于其應(yīng)用的劑量大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不僅對(duì)正常細(xì)胞特別是增殖的上皮細(xì)胞造成嚴(yán)重?fù)p傷，還會(huì)引起致命的毒性反應(yīng)。因此為減輕或避免HDMTX 的不良反應(yīng)，預(yù)防措施和護(hù)理工作至關(guān)重要。在治療各個(gè)階段，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和患兒病情、實(shí)施對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥能及時(shí)處理[17,18]。同時(shí)，在治療過程中重視患兒及家長(zhǎng)的心理狀態(tài)和變化，并予以引導(dǎo)，盡量使其在思想上能提前做好準(zhǔn)備和配合治療，從而保證化療進(jìn)程的推進(jìn)，促進(jìn)患兒康復(fù)。