王桂偉 范豐玲

潤膚劑指具水合皮膚角質(zhì)層之功并可于皮膚表層形成保護的物質(zhì)，合理使用可改善皮膚瘙癢感和緊繃感，保持外觀柔軟、光滑和彈性[1-2]。皮膚作為人體最大的器官，被覆于整個體表，臨床上炎癥性皮膚病存在慢性、多復發(fā)、劇烈瘙癢及多形性皮疹癥狀特點[3]，包括：特應性皮炎 (AD) 、銀屑病 (Psoriasis) 、接觸性皮炎 (Contact dermatitis) 、過敏性紫癜 (HSP)、白塞病 (BD) 及其他炎癥性皮膚疾病，導致皮膚屏障功能受損[4]，其發(fā)病機制尚不明確，可能與遺傳、免疫、環(huán)境、感染、精神心理等諸多因素相關(guān)[5]。目前，國內(nèi)針對皮膚屏障修復功能的潤膚劑研發(fā)仍處于起步階段，針對皮膚生理指標精準選擇、適應證、使用頻率和劑量、涂抹方法、患者健康教育將利于提升潤膚劑臨床療效，減少疾病并發(fā)癥及副作用風險[6-7]，本次檢索、評價、獲取潤膚劑在預防及護理炎癥性皮膚病中臨床應用的最佳文獻，為臨床護理人員規(guī)范化使用潤膚劑防護炎癥性皮膚病，引導患者自我皮膚護理提供依據(jù)。

1 文獻收集

1.1 檢索策略

采取“6S”循證護理資源分布示意圖進行計算機證據(jù)檢索[8-9]。自上而下依次檢索JBI證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫、NGC美國指南網(wǎng)、Cochrane數(shù)據(jù) 庫、PubMed、CINAHL數(shù) 據(jù) 庫、CBM中國 生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等 。檢索時間為建庫至2019年12月。英文檢索主題詞為：“Inflammatory skin disease”“emollient / emollient use / emollient application” “inflammation prevention and care” “inflammation patients and family members' self-care situation” “care”。中文檢索詞為：“炎癥性皮膚病”“潤膚劑/潤膚劑使用/潤膚劑應用”“炎癥預防及護理”“炎癥患者及家屬自護情況”“護理”。

1.2 文獻的納入、排除條件

文獻納入條件：近20年內(nèi)與潤膚劑在預防及護理炎癥性皮膚病有關(guān)的臨床實踐、研究進展、臨床試驗、專家共識、指南、系統(tǒng)評價。排除條件:質(zhì)量評價為C級文獻、非英文及中文文獻。由2名專業(yè)研究人員對可能符合納入標準文獻深入閱讀，評估文獻質(zhì)量是否符合納入條件，難以確定者由第3名循證護理組長閱讀文獻裁決。

1.3 評價文獻質(zhì)量

采取澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心[10]對臨床實踐、研究進展、臨床試驗、專家共識、系統(tǒng)評價等研究進行文獻質(zhì)量評價及證據(jù)級別評定。采取AGREEⅡ[11]對指南進行質(zhì)量評價。評估內(nèi)容包括對范圍和目的、牽涉人員、開發(fā)嚴格性等6個方面進行評價，邀請潤膚劑預防及護理炎癥性皮膚病護理專家對各項條目獨立打分，最終標準化處理結(jié)果，若處理結(jié)果≥60%為強烈推薦、30%～59%為推薦、＜30%為不推薦。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般情況

通過檢索所有電子數(shù)據(jù)，共獲取51篇相關(guān)文獻，經(jīng)2名研究者全文閱讀剔除重復文獻，并進行文獻質(zhì)量評價，納入B級及以上、研究設計良好的文獻13篇。最終納入的文獻：臨床實踐2篇[12-13]，研究進展2篇[14-15]，臨床試驗5篇[16-20]，專家共識2篇[21-22]，指南1篇[23]，系統(tǒng)評價1篇[24]。結(jié)果見表1。

表1 證據(jù)來源及基本情況

2.2 納入文獻及相關(guān)文獻內(nèi)容匯總描述

最終從13篇文獻總結(jié)出14項證據(jù)，包括潤膚劑作用方式及成分研制、影響潤膚劑選擇因素、選取潤膚劑原則、潤膚劑適應證、選擇潤膚劑使用時間及劑量、潤膚劑涂抹方法及注意事項、患者健康教育7大類，依據(jù)JBI2018干預研究證據(jù)分級系統(tǒng)及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)評價證據(jù)質(zhì)量，結(jié)果見表2。

表2 潤膚劑在預防及護理炎癥性皮膚病相關(guān)文獻內(nèi)容描述匯總

3 討論

3.1 潤膚劑作用方式及成分研制

潤膚劑中石蠟、礦物油等成分水合皮膚角質(zhì)層捕獲天然水形成閉塞效應有效防止水分流失（Level 5級）。潤膚劑中甘油、尿素、乳酸和乙醇酸等保濕成分模仿天然保濕因子 (NMF)作用吸入真皮水分至表皮使皮膚再水合，但僅同時含閉塞作用才有效（Level 5級）。潤膚劑水分含量越高，可能鎮(zhèn)靜皮膚并緩解瘙癢（無添加特定止癢劑情況）效果更好（Level 5級）。潤膚劑“涂抹”行為不當（如：伴鱗屑者、反復按摩）反而加劇皮膚炎癥，應向患者做好宣教解釋工作（Level 5級）。潤膚劑中添加不同活性成分效果不同，抗感染劑，如：氯己定鹽酸鹽和苯扎氯銨，可減少皮膚表面細菌定植，適于慢性濕疹等易復發(fā)感染性皮膚??；止癢劑，如：紫草醇，可作為皮膚黏膜或損傷皮膚麻醉劑；除垢劑，如：水楊酸，適于鱗屑等分解角化過度皮膚（Level 1級）。

目前，匯總2篇文獻指出神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸鈉、丹皮酚、山茶籽油分別為主要成分研制潤膚劑。神經(jīng)酰胺作為皮膚屏障結(jié)構(gòu)中脂質(zhì)重要組成部分，具有調(diào)節(jié)皮膚生物活性、維護生理功能、保濕、抗衰老或抗過敏等關(guān)鍵作用（Level 5級），透明質(zhì)酸鈉可在皮膚表面形成透氣水化膜，潤滑性和成膜性較好（Level 5級），中藥徐長卿和牡丹皮中分離獲取的丹皮酚生物活性物質(zhì)可一定程度抑制白色念珠菌、肺炎克雷伯桿菌等（Level 1級），山茶籽油富含維生素E，且不受pH值影響，可抗衰老、抗氧化（Level 5級），但關(guān)于上述優(yōu)選生理指標、確切成分配比臨床上尚無定論。

3.2 影響潤膚劑選擇因素

不同季節(jié)環(huán)境溫濕度成為影響潤膚劑選擇主要原因，如：春夏偏好質(zhì)地輕薄的潤膚劑，秋冬偏好油性潤膚劑（Level 5級）?？紤]個體年齡、職業(yè)、偏好及生活方式等需求，依據(jù)皮膚干燥程度等因素選取諸如軟膏、霜劑或乳液（Level 5級）。對于老年人不便涂抹背部或開罐裝容器蓋，應考慮家庭照護支持因素，對頭皮潤膚劑則優(yōu)先選油性制劑為宜（Level 4級）。聯(lián)合使用皮質(zhì)類固醇外用藥膏和潤膚劑可改善皮膚滲透性，需采取不同潤膚劑用于濕疹急性期、亞急性期和慢性期（Level 1級）。

3.3 選取潤膚劑原則

選取潤膚劑基礎(chǔ)原則包括：皮膚干燥程度、個人喜好、季節(jié)環(huán)境、自我適用舒適度、添加重要組成成分、成本和家庭可支持因素等（Level 5級）。制備潤膚劑工藝優(yōu)選過程應綜合考察攪拌速度、乳化溫度、攪拌時間3項主要指標，并將細膩度、涂展性、粒度、耐熱耐寒、外觀性狀和穩(wěn)定性作為次要評價指標（Level 1級）。新出生高危兒1個月內(nèi)每日予以潤膚劑以加強受損皮膚屏障維護，阻礙外界刺激物及抗原入侵，并將有效率及降低復發(fā)作為緩解標準（Level 5級）。

3.4 潤膚劑適應證

潤膚劑單獨治療僅適于干燥皮膚癥狀，將其作為基礎(chǔ)治療聯(lián)合其他局部或系統(tǒng)治療可用于銀屑病或濕疹等慢性炎癥性皮膚病，聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素藥膏作用急性濕疹，潤膚劑使用劑量和頻率應遠高于糖皮質(zhì)激素制劑，并存在最佳治療順序及間隔時間，但尚待專家共識確定（Level 5級）。臨床上，潤膚劑可防止皮膚破潰與促進皮膚健康，對皮膚干燥或屏障受損的尿失禁等患者作用顯著（Level 5級）。毛囊炎、體溫調(diào)節(jié)紊亂致體溫異常升高及其他安全問題（如跌倒、可燃性）等常因潤膚劑閉塞效應引起（Level 1級）。分析總結(jié)潤膚劑所有重要適應證如下。見表3。

表3 潤膚劑適應證

3.5 選擇潤膚劑使用時間及劑量

為確保最佳潤膚劑療效，除定時定量堅持使用外，應重視使用時間、頻率及劑量情況（Level 5級）。聯(lián)合使用沐浴潤膚產(chǎn)品及外用留置潤膚劑完成完整潤膚療法，貫穿洗浴過程，洗澡后3 min內(nèi)是皮膚“浸泡和封包”水分關(guān)鍵時刻，有助于潤膚劑水合最大化，但切忌摩擦（Level 5級）。睡前、光療后受皮膚特性影響更適宜涂抹潤膚劑（Level 5級）。皮膚極度干燥下 (例如濕疹、特應性皮炎)，針對暴露部位建議頻率高于2～3 h/次（Level 1級），慢性濕疹 (特應性皮炎) 建議每隔4 h1次，至少3～4次/d，軟膏制劑至少2～3次/d，霜劑和乳液則可4～6次/d（Level 1級）。建議醫(yī)護人員根據(jù)患者成人或小兒、肥胖或瘦弱等綜合情況制定劑量方案，強化治療期采用干濕封包辦法(過夜或持續(xù)24 h)（Level 5級）。英國國家處方集提出潤膚劑常規(guī)處方用量成人為每周600 g，小兒每周250 g，面部使用霜劑15～30 g或乳液100 ml，且潤膚劑與外用糖皮質(zhì)激素藥膏比例約為10:1為宜（Level 1級），詳細潤膚劑處方集使用劑量見表4。

表4 成年人潤膚劑建議劑量表（2周總量）

3.6 潤膚劑涂抹方法及注意事項

當前存在問題認為潤膚劑可能會阻止糖皮質(zhì)激素滲透及受局部糖皮質(zhì)激素使用間隔時間影響造成稀釋效應，也有證據(jù)提出潤膚劑使角質(zhì)層飽和，降低外用糖皮質(zhì)激素藥膏吸收率，阻礙糖皮質(zhì)激素藥效（Level 5級）。專家經(jīng)驗匯總推薦一般2種潤膚劑治療性外用藥物使用間隔30～60 min為宜，應考慮皮膚吸收潤膚劑后需30～60 min粘滯非光滑狀態(tài)緩解時間（Level 5級）。通常說明書無明確潤膚劑與其他外用治療性產(chǎn)品使用時間間隔說明，僅他克莫司使用說明書規(guī)定使用前2 h不應涂抹其他外用制劑（Level 5級）。潤膚劑應順著毛囊毛發(fā)生長方向涂抹，除淋巴引流等規(guī)定潤膚劑特定按摩技術(shù)可逆著毛囊毛發(fā)方向使用（Level 5級）。潤膚劑泵分配器或自行攜帶小罐裝不易污染，可有效避免交叉污染概率（Level 5級）。

3.7 健康教育

潤膚劑作用需建立于患者自我皮膚護理基礎(chǔ)上，提升患者依從性，做好健康教育及居家護膚便于充分發(fā)揮潤膚劑最佳療效（Level 5級）。醫(yī)護人員可結(jié)合書面資料和實際操作演練指導潤膚劑涂抹，通過互動溝通健康教育傳授必要療護知識，包括潤膚劑作用及使用重要性；使用劑量（可以勺子定量）；使用時間、部位、涂抹方法及使用順序；潤膚劑劑型選擇；健康和安全問題（Level 5級）。