李宗煥 賀鵬 劉會(huì)怡 喻愛(ài)喜 陶圣祥

尺骨冠突是肘關(guān)節(jié)前方重要的骨性阻擋，其完整性對(duì)于防止肘關(guān)節(jié)后脫位至關(guān)重要。尺骨冠突骨折后常需手術(shù)治療以恢復(fù)尺骨近端解剖結(jié)構(gòu)的完整性，重建肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[1-3]。臨床上常用的顯露尺骨冠突的手術(shù)入路包括肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路、外側(cè)入路、后側(cè)入路和前方入路[4]。前3種手術(shù)入路需較大范圍剝離肌肉軟組織，難以完全顯露尺骨冠突，直視下復(fù)位及固定困難，容易導(dǎo)致骨折復(fù)位后丟失、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，進(jìn)而影響肘關(guān)節(jié)早期活動(dòng)。肘關(guān)節(jié)前方入路又包括肘外側(cè)入路、肘內(nèi)側(cè)入路及肘前神經(jīng)血管間隙入路[5-6]。前兩者仍然存在術(shù)中顯露不充分的問(wèn)題[7]。肘關(guān)節(jié)前方神經(jīng)血管間隙入路是自肘關(guān)節(jié)前方切開(kāi)后，沿正中神經(jīng)與肱動(dòng)脈之間的間隙銳性分離，注意保護(hù)好血管及神經(jīng)，細(xì)小分支可予以結(jié)扎。該入路解剖相對(duì)簡(jiǎn)單，且可直視下復(fù)位固定骨折[8]。我科以肘前方血管神經(jīng)間隙入路復(fù)位固定尺骨冠突骨折13例，取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年1月1日～2019年3月1日納入尺骨冠突骨折病例13例，其中單純尺骨冠突骨折2例，骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位9例，合并橈骨頭骨折6例，合并肱骨內(nèi)髁、肱骨外髁及尺骨鷹嘴骨折各1例。年齡19～72歲，平均年齡38.2歲，男9例，女4例，左側(cè)5例，右側(cè)8例。按照Regan-Morrey分型，Ⅰ型0例，Ⅱ型6例，Ⅲ型7例。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～50天，平均為11.3天(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)尺骨冠突骨折合并或不合并肘關(guān)節(jié)其他損傷；(3)采用肘前血管神經(jīng)間隙入路治療；(4)相關(guān)隨訪資料完整，且隨訪6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性骨折；肘關(guān)節(jié)前方手術(shù)史或嚴(yán)重外傷史；病理性骨折；肘關(guān)節(jié)周圍存在感染灶；合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

表1 13例病人基本資料

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：入院后體檢明確是否合并神經(jīng)及血管損傷，行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、CT、MRI檢查，予以手法復(fù)位后行石膏或外固定支具臨時(shí)固定制動(dòng)，并予鎮(zhèn)痛、消腫治療。術(shù)前0.5～1小時(shí)預(yù)防性使用抗生素。

2.手術(shù)方法:臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，病人取仰臥位，患肢外展置于可透視的手術(shù)臺(tái)上，貼無(wú)菌手術(shù)薄膜，上無(wú)菌止血帶，驅(qū)血。于肘窩中部作一縱行切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，縱行切開(kāi)深筋膜，暴露肱二頭肌腱膜，縱行切開(kāi)肱二頭肌腱膜后，于肱二頭肌和旋前圓肌之間找到血管神經(jīng)束，仔細(xì)銳性分離肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)，將肱動(dòng)脈拉向外側(cè)，正中神經(jīng)以寬橡皮條保護(hù)牽引后拉向內(nèi)側(cè)，縱行劈開(kāi)部分肱肌和前方關(guān)節(jié)囊，暴露冠突骨折斷端。清除斷端血凝塊及關(guān)節(jié)腔積血。對(duì)于Ⅰ型骨折，將小骨片摘除；Ⅱ型及Ⅲ型骨折，將骨折塊直視下復(fù)位，并行兩枚3 mm雙頭加壓螺釘垂直骨折線固定，或?qū)⑽⑿徒庸前逅苄魏蠊潭?，透視?jiàn)骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定器位置可。合并韌帶損傷時(shí)一期行韌帶修復(fù)。松止血帶，充分止血，以稀釋活力碘及生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合。若合并橈骨頭骨折則通過(guò)外側(cè)Kocher入路固定或置換橈骨頭等其他合并損傷，同時(shí)直接縫合或帶線鉚釘修復(fù)外側(cè)副韌帶。術(shù)中麻醉狀態(tài)下檢查肘關(guān)節(jié)是否存在外翻不穩(wěn)，若存在則行內(nèi)側(cè)縱行切口探查內(nèi)側(cè)副韌帶，以直接縫合或帶線鉚釘修復(fù)。

3.術(shù)后處理:術(shù)后24小時(shí)內(nèi)予以抗生素預(yù)防感染，并行對(duì)癥支持治療。Ⅰ型冠突骨折摘除小骨塊后術(shù)后無(wú)需固定，術(shù)后第2天開(kāi)始練習(xí)肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。單純Ⅱ型及Ⅲ型冠突骨折石膏固定2周后開(kāi)始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉?？植廊?lián)征病人或冠突骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位病人則予以石膏固定制動(dòng)4周，4周后開(kāi)始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后口服吲哚美辛4～6周預(yù)防肘關(guān)節(jié)異位骨化。

4.評(píng)價(jià)指標(biāo)及術(shù)后隨訪:采用電話隨訪及門診隨訪，所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為8～50個(gè)月，平均29.1個(gè)月。術(shù)后3天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查患肢肘關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片，評(píng)估骨折愈合情況，并根據(jù)復(fù)查情況指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。末次隨訪時(shí)以Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Mayo elbow performance score，MEPS)評(píng)價(jià)患肢肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，記錄相關(guān)并發(fā)癥，包括傷口感染、疼痛、異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)再脫位、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。

結(jié)果

13例尺骨冠突骨折病人均行肘關(guān)節(jié)前方肱動(dòng)脈-正中神經(jīng)血管神經(jīng)間隙入路手術(shù)治療，治療效果滿意，未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。所有病人均獲隨訪，隨訪時(shí)間為8～50個(gè)月，平均29.1個(gè)月。所有骨折均順利愈合，愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，平均4.2個(gè)月。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度伸直為10°～20°，平均(12.5+3.3)°，屈曲120°～140°，平均(134.3±5.5)°，前臂旋前旋后與健側(cè)無(wú)明顯差別。根據(jù)末次隨訪時(shí)MEPS評(píng)分，病人評(píng)分為70～98分，平均(92.5±7.3)分，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)5例，良7例，中1例。1例病人出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)輕微異位骨化，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯影響。1例病人術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)伴有輕度疼痛或酸脹感，局部外用鎮(zhèn)痛藥物可緩解。所有病例未見(jiàn)傷口感染、肘關(guān)節(jié)僵硬、肘關(guān)節(jié)再脫位、內(nèi)固定失效及關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。

典型病例:男性，40歲。摔傷致右肘關(guān)節(jié)疼痛畸形伴活動(dòng)受限，X線檢查提示右側(cè)尺骨冠突骨折、右側(cè)橈骨頭骨折、右側(cè)肘關(guān)節(jié)后脫位，診斷為恐怖三聯(lián)征，行右側(cè)尺骨冠突、橈骨頭骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+石膏外固定術(shù)。術(shù)后隨訪37個(gè)月，骨愈合良好，肘關(guān)節(jié)屈伸功能活動(dòng)可，前臂旋轉(zhuǎn)功能與健側(cè)對(duì)比無(wú)明顯差異，無(wú)傷口感染、神經(jīng)損傷、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)或僵硬、肘關(guān)節(jié)異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生。

討論

摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)于伸直位手掌撐地，力量沿傳到至肘關(guān)節(jié)，同時(shí)，在自身重力的作用下，肱骨遠(yuǎn)端撞擊尺骨冠突，導(dǎo)致尺骨冠突骨折，根據(jù)暴力的大小及骨折的形態(tài)，可伴或不伴肘關(guān)節(jié)脫位[9]。尺骨冠突是肘關(guān)節(jié)前方的重要骨性阻擋，可以對(duì)抗肱二頭肌、肱肌及肱三頭肌將尺骨向后牽拉的力量，防止肘關(guān)節(jié)脫位[10]。同時(shí)，尺骨冠突也是肱肌、肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊及尺側(cè)副韌帶前束的止點(diǎn)，參與肘關(guān)節(jié)前柱及內(nèi)側(cè)柱的構(gòu)成，對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起重要作用[11]。研究表明，尺骨冠突缺損高度不足其高度的1/4時(shí)，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)的穩(wěn)定性不受影響，而當(dāng)尺骨冠突缺損高度達(dá)到1/2時(shí)，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)容易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)半脫位或脫位[11]。故對(duì)于Ⅱ型或Ⅲ型骨折手術(shù)重建冠突的高度意義重大[13-14]。

尺骨冠突骨折的手術(shù)入路并不統(tǒng)一，應(yīng)根據(jù)伴隨損傷的不同行不同手術(shù)入路[1,15]。合并橈骨頭骨折可選外側(cè)Kocher入路；對(duì)于骨折塊較大或粉碎性骨折可選擇肘內(nèi)側(cè)入路。但前者不適宜單純冠突骨折，且手術(shù)中對(duì)冠突的顯露、復(fù)位及固定均較為困難。后者手術(shù)損傷較大，且存在尺神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[5]。

肘前血管神經(jīng)間隙入路經(jīng)肘關(guān)節(jié)前方，于肱二頭肌與旋前圓肌之間的血管神經(jīng)間隙進(jìn)入，整個(gè)手術(shù)入路僅劈開(kāi)肱肌，損傷結(jié)構(gòu)有限[6,16]。肱二頭肌由肌皮神經(jīng)支配，旋前圓肌則由正中神經(jīng)支配，正中神經(jīng)與肱動(dòng)脈之間為疏松結(jié)締組織，無(wú)知名神經(jīng)血管走行[8]，將正中神經(jīng)神經(jīng)與內(nèi)側(cè)肌肉牽向內(nèi)側(cè)，血管與肱二頭肌牽向外側(cè)，于神經(jīng)界面進(jìn)入不會(huì)造成肌肉失神經(jīng)支配。另外，該手術(shù)入路于冠突在肘關(guān)節(jié)前方體表投影處作切口，手術(shù)切口小，損傷組織少，且手術(shù)中骨折塊暴露更充分，骨折塊的復(fù)位及固定相對(duì)更容易。

張英澤等[8]利用該手術(shù)入路治療尺骨冠突骨折，術(shù)后患肢肘關(guān)節(jié)功能與健側(cè)肢體無(wú)明顯差異。另一項(xiàng)回顧性研究納入16例尺骨冠突骨折，行肘前血管神經(jīng)間隙入路手術(shù)治療，平均Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分可達(dá)92.1，12例為優(yōu)，4例為良[17]。均證實(shí)了該手術(shù)入路較為安全且有效。

為避免神經(jīng)血管損傷及減少術(shù)后并發(fā)癥，肘關(guān)節(jié)前方血管神經(jīng)間隙入路術(shù)中需要注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)中需要避免長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)牽拉正中神經(jīng)，若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，可將濕紗布輕輕覆蓋于神經(jīng)表面，或間斷添加生理鹽水以保持神經(jīng)表面濕潤(rùn)，避免神經(jīng)損傷；(2)沿血管神經(jīng)間隙進(jìn)入時(shí)若遇肱動(dòng)脈細(xì)小分支可予以結(jié)扎，肘關(guān)節(jié)周圍血管網(wǎng)豐富，不會(huì)對(duì)局部組織的血供造成影響；同時(shí)，肱動(dòng)脈在橈骨頸處分為橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈，應(yīng)注意辨別，避免結(jié)扎主干血管影響肢體血供；(3)鈍性分離肱肌和前關(guān)節(jié)囊，盡量沿肱肌肌束走行方向沿肌束間分離，減少術(shù)中出血及肌肉損傷，使其對(duì)屈肘力量及肘關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性影響降至最??；(4)關(guān)閉傷口過(guò)程中需要由深至淺的順序，依次縫合前關(guān)節(jié)囊和肱肌邊緣。

本研究文為回顧性分析，存在不足之處。一方面，本研究所納入的研究病例數(shù)相對(duì)較少，僅為該入路的臨床初步探索，其有效性及安全性尚需要更大樣本的研究予以證實(shí)。另一方面，未將該手術(shù)入路與其他入路治療尺骨冠突骨折進(jìn)行對(duì)比研究，雖然文獻(xiàn)報(bào)道及我們的經(jīng)驗(yàn)表明這種手術(shù)入路可能更具優(yōu)勢(shì)，但其證據(jù)級(jí)別相對(duì)較低。后期我們考慮將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)與手術(shù)培訓(xùn)結(jié)合[18]，使更多骨科醫(yī)師掌握該手術(shù)入路；并通過(guò)有限元分析等數(shù)字醫(yī)學(xué)手段對(duì)比各種手術(shù)方式的優(yōu)劣[19]，以彌補(bǔ)本研究的不足。