梁瑞晨,張代英,丁玉輝,曾梁楠,李倩茜,明 霞,唐 容,駱雪英,楊昌美*

1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,四川,646000;2.西南醫(yī)科大學護理學院

腰麻(蛛網(wǎng)膜下隙麻醉)術后頭痛(postdural puncture headache,PDPH)作為一種并發(fā)癥,在腰麻術后最為常見,據(jù)不同資料統(tǒng)計其平均發(fā)生率為19%～25%[1-3],大多數(shù)研究者認為導致頭痛的主要原因是由于穿刺孔不斷滲出腦脊液,從而引發(fā)顱內(nèi)壓降低,牽伸顱底靜脈和腦膜所引起[4-5]。典型頭痛可在穿刺后的6～12 h內(nèi)發(fā)生,多數(shù)發(fā)病于腰麻術后1～3 d,一般在術后7～14 d內(nèi)消失,個別病人可持續(xù)數(shù)個月,甚至更長[1,6]。為了預防腰麻術后低顱內(nèi)壓所引起的頭痛,要求常規(guī)腰麻術后采取去枕平臥6～8 h[7],這一體位一直使用至今。隨著人們對術后舒適體位要求的增加,這一傳統(tǒng)體位受到了挑戰(zhàn),為確保病人腰麻術后采取舒適的體位,探尋腰麻術后頭痛的原因,因此，在病人腰麻穿刺后即監(jiān)測病人初始顱內(nèi)壓,依據(jù)腦脊液生成與循環(huán)特點,了解穿刺針拔除后腦脊液的流出對顱內(nèi)壓的影響,為腰麻術后病人采取舒適的體位提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經(jīng)四川省某市某三級甲等綜合醫(yī)院倫理委員會批準后,選擇2017年6月—2018年12月在該院泌尿外科住院的微創(chuàng)腰麻手術病人180例作為研究對象,按以下標準篩選后選取臨界低顱壓組、中段顱壓組、臨界高顱壓組病人各60例,傳統(tǒng)組采取去枕平臥位,試驗組采取墊枕平臥與側臥結合位,對照組采取墊枕平臥位,并將3個水平段的顱內(nèi)壓病人分別隨機分配到傳統(tǒng)組、試驗組、對照組。

1.1.1 納入標準

年齡18～60歲;體質(zhì)指數(shù)18.5～23.9 kg/m2;手術時間60～180 min;美國麻醉協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級或 Ⅱ級;術前無頭痛、頭暈癥狀,無顱腦相關疾病。

1.1.2 排除標準

嚴重的冠心病、糖尿病、精神病等疾病;脊柱疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;腹內(nèi)壓明顯增高;術前頸肩部、腰背部疼痛;腰麻穿刺次數(shù)>1次。

1.1.3 剔除標準

有特殊醫(yī)囑明確不能采取干預體位;術中更改麻醉方式;術中由微創(chuàng)手術改為開放手術;術中病人出現(xiàn)藥物過敏反應。

1.2 研究方法

1.2.1 研究人員培訓

本次參與研究人員共8人,均接受了關于顱內(nèi)壓測量、體位干預、生命體征觀察、頭痛評估、舒適度測量等相關知識的培訓,并參與了預試驗,對研究人員的調(diào)配進行了優(yōu)化,并做了可行性分析。

1.2.2 樣本量估算

其中α=0.05,β=0.20,Zα=1.65,Zβ=0.84,據(jù)預調(diào)查結果,3組不同體位變化病人中頭痛發(fā)生率最大值和最小值分別為30%和11%,所以,p1=0.30,p2=0.11,帶入公式得出每組樣本量n=54,考慮到失訪及因為特殊情況剔除等因素,將樣本量擴大10%,即:54×3×110%=178.2,則最終所需樣本量取近似值為180例,所以最終取得樣本量為180例。

1.2.3 分組方法

1.2.3.1 依據(jù)顱內(nèi)壓分組

正常顱內(nèi)壓為70～200mmH2O(1mmH2O=0.009 8 kPa)。參照米凱等[8]對顱內(nèi)壓水平段的劃分,在腰麻穿刺成功后立即測得病人的顱內(nèi)壓值,選取顱內(nèi)壓低于80 mmH2O為臨界低顱壓組,顱內(nèi)壓在81～180 mmH2O為中段顱壓組,顱內(nèi)壓高于180 mmH2O為臨界高顱壓組,每組病人60例。根據(jù)其值將病人編入相對應的顱內(nèi)壓病人群,當某一水平段的顱內(nèi)壓病人滿60例則不在納入,直至臨界低顱壓組、中段顱壓組、臨界高顱壓組病人各納滿60例為止。

1.2.3.2 腰麻術后體位分組

傳統(tǒng)組采取去枕平臥位,試驗組采取墊枕平臥與側臥結合位,對照組采用墊枕平臥位,每組60例。按照陳青山等[9]所述的方法,在Excel表格中將所需的不同顱壓組病人每組60個試驗對象進行編號,同時在Excel軟件中將1～60號生成隨機四位數(shù),并將隨機數(shù)按降序排列,將干預組別與生成的序號進行一對一匹配。最后將電腦隨機的結果制作成卡片裝進不透明、密閉的信封里,在信封的左上角標注相應的序號,按照病人進入研究的先后順序打開對應序號的信封入組,將不同顱壓組病人每組20例分入不同體位的傳統(tǒng)組、試驗組和對照組，觀察腰麻術后病人的各項指標。

1.2.4 測量顱內(nèi)壓的方法

所有病人腰麻穿刺時均采用22G的創(chuàng)傷性穿刺針，由具有5年以上麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生垂直進針的方式,選擇在L(腰椎)3～L4間隙進行穿刺,穿刺成功后,從一次性腦壓包內(nèi)取出顱內(nèi)壓測量儀,與腰穿針連接后,待腦脊液回流穩(wěn)定,刻度不在向上升,雙眼平視刻度液面的最低處,讀出刻度值,則為該病人的顱內(nèi)壓值。待顱內(nèi)壓測量完畢后,麻醉醫(yī)生將之前稀釋的0.75%鹽酸布比卡因3 mL以0.1 mL/s的速度進行推注,隨后巡回護士協(xié)助病人取平臥位,麻醉醫(yī)生控制麻醉平面在T(胸椎)8左右進行手術。

1.2.5 體位干預方法

本研究考慮到現(xiàn)在醫(yī)院使用的墊枕無法滿足病人的個體差異,自制了加壓式氣枕,該枕采用針織棉布制作成外套,枕芯由可以加壓的氣墊和透氣蓬松的羽絨制成,枕芯外接有加壓氣管和加壓氣囊,制作成一個約48 cm×8 cm×2 cm的加壓氣枕,該氣枕可以通過加壓氣囊隨意調(diào)節(jié)墊枕的高度,高度調(diào)節(jié)范圍2～10 cm,護理人員可以根據(jù)病人頸椎和腰椎與床面形成空隙來具體調(diào)整墊枕的高度,以滿足所有病人因個體差異帶來的不同需求。各組體位干預方法：傳統(tǒng)組手術后6 h內(nèi)病人采取去枕平臥位,6 h后可根據(jù)需求更換臥位。試驗組病人術后采取墊枕平臥與側臥結合位,2 h更換1次體位,采用本院自制的加壓氣枕,平臥位時于頸肩部、腰背部處墊加壓氣枕;側臥位時于頸肩部墊加壓氣枕,雙腿適度彎曲。對照組手術后6 h內(nèi)病人采取墊枕平臥位,平臥位時于頸肩部、腰背部墊加壓氣枕,由護理人員根據(jù)病人的身體彎曲的實際情況調(diào)節(jié)氣墊的高度,以填補頸肩部、腰背部與病床之間的空隙,6 h后可根據(jù)需求更換臥位。

1.2.6 評估頭痛法

1.2.6.1 頭痛評估工具的選擇

本試驗由于涉及的病人學歷層次、理解能力參差不齊,為了讓其更好地實施頭痛評估,因此，選擇了疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)[10]對病人術后頭痛進行評估,病人只需通過定位一把“痛尺”上0～10的數(shù)字,便可以進行疼痛的評估。VAS使用一把長度為10 cm的VAS標尺,正面為0～10之間的游動標尺,反面為0～10的數(shù)字,評估時讓病人在游動標尺之間定位出自己疼痛的位置,醫(yī)者讀出背面的數(shù)字,從而評估并記錄其疼痛的得分。0分為無痛;1～3分為輕度疼痛但病人可以耐受,疼痛并不影響休息;4～6分疼痛影響休息,應給予一定的治療;7～10分疼痛難以忍受,影響食欲,影響睡眠。≥4分記錄為疼痛。

1.2.6.2 頭痛的評估與記錄方法

手術前1 d由固定的1名研究組成員給病人進行相關內(nèi)容的教育,使其能夠準確理解VAS,并讓其口述以檢驗病人對VAS的理解程度。術后由另1名研究組成員使用VAS分別于術后6 h、12 h、1 d、2 d、3 d對其進行頭痛評估,并做好相應記錄。

1.2.7 評估舒適度的方法

術前1 d由研究人員運用中文版舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[11]對病人的舒適度進行評估,讓病人在20 min內(nèi)獨立完成,對于不識字的病人由研究人員進行口述量表問題,完成后當場收回量表。術后6 h對病人的舒適度再次進行評估,由研究人員口述量表的問題并記錄病人口述的答案,研究人員在口述期間不做任何其他的表達以免影響病人的判斷。

1.2.8 觀察指標

1.2.8.1 頭痛發(fā)生率

分別于術后6 h、12 h、1 d、2 d、3 d通過VAS評估不同顱內(nèi)壓水平段及不同體位病人的頭痛發(fā)生情況,只要這5個時間段有1次VAS≥4分則記為該病人發(fā)生了頭痛,分別比較臨界低顱壓組、中段顱壓組、臨界高顱壓組3個水平段病人分別在傳統(tǒng)組、試驗組、對照組中的頭痛發(fā)生率的差異。

1.2.8.2 舒適度

運用GCQ對病人進行術前舒適狀況的評估,術后6 h運用GCQ再次對病人進行評估,比較3組病人術前和術后6 h的舒適狀況的差異性。GCQ總共有30個條目,采用Likert 4級評分法對每個條目進行評分,最低分30分,最高120分,總分<60分為低度舒適,60～90分為中度舒適,>90分為高度舒適,得分越高說明病人越舒適。

1.2.8.3 不適反應發(fā)生率

記錄3組不同體位變化的病人頭暈、惡心、嘔吐、頸肩痛和腰背痛發(fā)生的例數(shù),并分別比較其差異性。采用“封閉式提問”,于術后6 h請病人用“是”或“否”對以下4個問題進行回答,提問如下：①手術后您是否有頭暈目眩、頭昏眼花、腦內(nèi)搖晃的感覺？②手術后您是否有惡心想吐、反胃的感覺？③手術后您的頸部、肩部是否疼痛？④手術后您的腰部、背部是否疼痛？根據(jù)病人的回答,同時查看病人術后6 h的護理記錄,提取關于頭暈、惡心嘔吐、頸肩痛和腰背痛的信息,分別記錄其發(fā)生的例數(shù)。

1.2.9 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 病人基線資料分析

對3組病人的一般資料進行分析比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,結果見表1。

表1 3組病人一般資料比較

2.2 頭痛發(fā)生率

2.2.1 不同顱內(nèi)壓病人頭痛發(fā)生率比較

3個顱內(nèi)壓水平段頭痛發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.36,P=0.003),進一步進行非參數(shù)檢驗下的兩兩比較,臨界低顱壓水平段高于正常顱壓水平段(χ2=4.91,P=0.03),臨界低顱壓水平段高于臨界高顱壓水平段(χ2=7.50,P=0.01),正常顱壓水平段和臨界高顱壓水平段差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.32,P=0.57),見表2。

表2 不同顱內(nèi)壓水平段頭痛發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.2.2 不同顱內(nèi)壓病人體位變化的頭痛發(fā)生率比較(見表3)

表3 不同體位及不同顱內(nèi)壓水平段病人頭痛發(fā)生情況比較

2.3 舒適度評分變化

在臨界低顱壓水平段狀態(tài)下,3組不同體位變化病人手術前差異無統(tǒng)計學意義(F=2.06,P=0.14),手術后差異有統(tǒng)計學意義(F=109.23,P<0.001),進一步采用重復測量方差分析下的LSD法分析,結果顯示:試驗組舒適度評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),對照組舒適度評分高于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。在正常顱壓水平段狀態(tài)下,3組不同體位變化病人手術前差異無統(tǒng)計學意義(F=1.30,P=0.28),手術后差異有統(tǒng)計學意義(F=103.21,P<0.001),進一步采用重復測量方差分析下的LSD法分析,結果顯示:試驗組舒適度評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),對照組舒適度評分高于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。在臨界高顱壓水平段狀態(tài)下,3組不同體位變化病人手術前差異無統(tǒng)計學意義(F=2.50,P=0.09),手術后差異有統(tǒng)計學意義(F=108.82,P<0.001),進一步采用重復測量方差分析下的LSD法分析,結果顯示:試驗組舒適度評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),對照組舒適度評分高于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),見表4。

表4 不同體位及不同顱內(nèi)壓水平段病人舒適度評分比較

2.4 不適反應發(fā)生率

比較3組不同體位變化病人的頭暈發(fā)生率,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.44,P=0.800)。比較3組不同體位變化病人惡心嘔吐發(fā)生率,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.31,P=1.000)。比較3組不同體位變化病人頸肩痛發(fā)生率,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.90,P<0.001),進一步進行非參數(shù)檢驗下的兩兩比較,傳統(tǒng)組高于對照組(χ2=4.09,P=0.04),對照組高于試驗組(χ2=3.93,P=0.048)。比較3組不同體位變化病人腰背痛發(fā)生率,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.05,P<0.001),進一步進行非參數(shù)檢驗下的兩兩比較,傳統(tǒng)組顯著高于對照組(χ2=6.11,P=0.01),對照組高于試驗組(χ2=4.82,P=0.03),見表5。

表5 3組不同體位變化病人不適反應比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 不同顱內(nèi)壓病人腰麻術后頭痛的發(fā)生情況

本研究結果表明,臨界低顱壓水平段的病人腰麻術后更容易發(fā)生頭痛。腰麻術后頭痛的發(fā)生主要是由于腦脊液通過硬膜外滲漏進入硬膜外腔,然后減少腦脊液壓而導致腦脊液丟失[12]。目前,作為可能的機制討論了對疼痛敏感結構和腦靜脈擴張的連續(xù)牽引[12-13]。而臨界低顱壓水平段的病人,本身在術前就處于臨界低顱壓狀態(tài),術后由于硬膜外腔上的穿刺縫隙導致腦脊液不斷滲漏,使顱內(nèi)壓進一步下降,從而更容易引發(fā)腰麻術后頭痛的發(fā)生,但至于為什么臨界低顱壓水平段的病人術前沒有表現(xiàn)出頭痛的癥狀,其機制還有待進一步的研究。此外,腦脊液是由4個總重2 g的脈絡叢不斷生成的,其分泌的速率為每克脈絡叢約0.2 mL/min[14],人體對腦脊液也有自身調(diào)節(jié)的功能[15],當顱內(nèi)壓降低時腦脊液分泌增多或吸收減少,以達到自身腦脊液的平衡[16-17],從而使人體的顱內(nèi)壓一直維持在一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)[18]。這是否可以進一步推測出術前臨界低顱壓水平段的病人本身腦脊液的分泌、循環(huán)、自身調(diào)節(jié)功能是存在一定缺陷的,當此類病人在腰麻穿刺后腦脊液不斷滲漏,與此同時自身腦脊液的調(diào)節(jié)功能的缺陷不能及時補充機體所需要維持顱內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)的腦脊液容量,從而使機體的顱內(nèi)壓處于一個不斷下降的趨勢,而刺激腦膜上的疼痛敏感結構誘發(fā)頭痛的發(fā)生[19]。有研究報道,當腦脊液估計減少總體積的10%,會出現(xiàn)直立性頭痛,而個體特征也可能在頭痛的發(fā)展中起關鍵作用[20],與本研究結果一致。本研究結果也顯示,正常顱壓水平段和臨界高顱壓水平段頭痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,分析原因可能是正常顱壓水平段和臨界高顱壓水平段的病人,其腦脊液的分泌、循環(huán)和自身調(diào)節(jié)功能處于正常狀態(tài),腰麻穿刺后腦脊液一邊通過穿刺縫隙不斷滲漏,另一方面,機體通過0.4 mL/min的速度不斷對機體補充腦脊液,從而維持了人體顱內(nèi)壓的平衡環(huán)境[21],而不容易造成顱內(nèi)壓的顯著降低,但至于為什么正常顱壓水平段和臨界高顱壓水平段的病人術后有些還是會發(fā)生腰麻術后頭痛,其確切的原因還有待進一步的探索。因此腦脊液的不斷分泌、循環(huán)和自身調(diào)節(jié),對維持人體顱內(nèi)壓的平衡有著十分重要的作用[21-22],而通過研究可以看出,病人自身是否在腰麻穿刺前處于臨界低顱壓狀態(tài),對術后引發(fā)腰麻術后頭痛的發(fā)生起著十分重要的作用,處于臨界低顱壓水平段的病人術后更容易發(fā)生頭痛。

3.2 不同顱內(nèi)壓病人腰麻術后體位變化對頭痛的影響

本研究結果顯示,不同顱內(nèi)壓病人腰麻術后無論采取去枕平臥位、墊枕平臥位還是墊枕平臥與側臥結合體位,均對頭痛的發(fā)生沒有影響。Afshinmajd等[23]的研究發(fā)現(xiàn)腰椎穿刺后的病人無論是仰臥位休息還是俯臥位休息,均對頭痛沒有明顯的影響。Sudlow等[24]的研究也表明，腰麻術后較長時間臥床休息并不能有效預防頭痛的發(fā)生。孫其鳳等[25]也發(fā)現(xiàn)骨科病人腰麻術后采取墊枕平臥位不會增加頭痛的發(fā)生率,相比傳統(tǒng)的去枕平臥位,減輕了病人的痛苦。有研究顯示,同時使用22G創(chuàng)傷性穿刺針的病人平臥位休息1 h與平臥位休息4 h的病人的頭痛發(fā)生率無差異,這些發(fā)現(xiàn)表明,平臥位持續(xù)時間可能不會在頭痛的發(fā)展中起關鍵作用[26],與本研究結果一致。每次腰麻穿刺都有可能發(fā)生腦脊液滲漏,繼而導致顱內(nèi)壓降低和腦脊液體積明顯減少,成人的蛛網(wǎng)膜下隙的壓力高達50 mmH2O，在水平位置可以被減少至40 mmH2O以下[26]。由于水柱的重力作用,直立時腦脊液壓力比仰臥位高得多,并且可能導致硬膜外腔中腦脊液的漏出量更高,且腰麻術后頭痛發(fā)生率連續(xù)增高[26]。由于不同顱內(nèi)壓病人術后體位變化一直處于水平位置上的改變,并不會增加蛛網(wǎng)膜下隙的壓力,由此可以看出腰麻穿刺后腦脊液滲漏和腦脊液丟失的數(shù)量似乎不受術后體位變化的影響,從而不會對頭痛產(chǎn)生影響。

3.3 不同顱內(nèi)壓病人腰麻術后體位變化對舒適度的影響

體位是病人為了適應醫(yī)生治療或護理人員護理時,在休息狀態(tài)下所接受的臥床姿勢。選擇恰當?shù)捏w位,不僅可以使病人的癥狀得到緩解,還可以預防一些因病情影響所帶來的并發(fā)癥,并提高病人住院期間的舒適度[27]。舒適是人最基本的需求,提高病人舒適度是護理的最終目標[28]。有研究發(fā)現(xiàn),不適當?shù)捏w位不僅會增加病人的不舒適,并且還容易造成因體位選擇不當而產(chǎn)生的損傷[29]。試驗組采取墊枕平臥與側臥結合位,2 h變換1次臥位,不僅維持了人體脊柱正常的生理彎曲,又避免了長時間處于制動狀態(tài)而給機體帶來的體位性損傷,更符合腰麻病人術后對于舒適體位的要求,而對照組雖然采用了加壓氣枕維持了人體脊柱正常的生理彎曲,但超越了人體對于平臥位的耐受時間,容易引發(fā)病人的不舒適感?；嶆玫萚30]通過Meta分析發(fā)現(xiàn),縮短病人腰椎穿刺后的絕對臥床時間,能有效提高病人的舒適感。張亞輝等[31]的研究也發(fā)現(xiàn),舒適臥位及正確的翻身方法能有效增加髂骨骨折病人的舒適度的同時減輕病人疼痛。

3.4 病人腰麻術后體位變化對不適反應的影響

由于人體頸椎前凸的生理曲線,當病人長時間的去枕平臥時會造成病人頸肩部、腰背部酸痛,引起病人不適[27,32],同時增加深靜脈血栓形成的風險[33]。試驗組和對照組由于采用加壓氣枕填充了頸肩部和腰背部與病床形成的空隙,從而增加了病人的舒適感,降低了頸肩痛和腰背痛的發(fā)生率。

4 小結

當病人顱內(nèi)壓處于臨界低顱壓水平段狀態(tài)時,腰麻術后頭痛與體位變化無關,與顱內(nèi)壓力高低有關,這可能與機體的自身調(diào)節(jié)有一定的關聯(lián),臨界低顱壓的病人腰麻術后更容易發(fā)生頭痛;當病人顱內(nèi)壓處于正常顱壓水平段或臨界高顱壓水平段狀態(tài)時,腰麻術后體位變化對頭痛無明顯影響;墊枕平臥與側臥結合位比去枕平臥位、墊枕平臥位,在改善不同顱內(nèi)壓病人腰麻術后舒適度方面具有優(yōu)勢。墊枕平臥與側臥結合位能顯著降低病人術后頸肩痛、腰背痛的發(fā)生率,提高就醫(yī)體驗。