■ 張秉政 蔣明珠 張 潘 陳永鋒 李 錕 潘振宇

診療能力是大型綜合性醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的核心，也是三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的重要內(nèi)容[1-2]。開展診療能力建設(shè)是各大醫(yī)院打造醫(yī)院品牌，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足患者差異化需求，提高自身競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵。為進(jìn)一步響應(yīng)國(guó)家關(guān)于推進(jìn)衛(wèi)生健康領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的號(hào)召，武漢大學(xué)中南醫(yī)院自2018年以來(lái)，以發(fā)展前景良好、但尚不具備成為亞?？茥l件的單一疾病或癥候群的診療能力建設(shè)為著力點(diǎn)，以優(yōu)秀中青年醫(yī)師為培育對(duì)象，先后建立了44個(gè)“院內(nèi)臨床診療中心”，建立了較為科學(xué)高效的中心管理機(jī)制，提升了臨床診療的內(nèi)涵與質(zhì)量，在近3年的實(shí)踐中走出了一條“小而新”“小而精”的發(fā)展之路。

1 建設(shè)院內(nèi)臨床診療中心的背景

當(dāng)前，我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)改革取得卓越成效，醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量顯著提升，但仍然存在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、分布不均衡等問題，尚未形成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)的整合性醫(yī)療服務(wù)格局。提升整體臨床診療能力是滿足患者日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，助力分級(jí)診療建設(shè)，推動(dòng)衛(wèi)生健康事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。近年來(lái)，國(guó)家以診療水平提升為核心，深入推進(jìn)衛(wèi)生健康領(lǐng)域供給側(cè)改革，不斷完善頂層設(shè)計(jì)，引導(dǎo)醫(yī)改工作由打好基礎(chǔ)轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》指出要發(fā)揮城市公立醫(yī)院在“急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用”[3]；《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)能力提升作為醫(yī)改的重要內(nèi)容[4]；2017年以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)啟動(dòng)國(guó)家醫(yī)學(xué)中心及國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心的規(guī)劃和建設(shè)工作，旨在打造醫(yī)學(xué)高地，提升整體和區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力[5-6]。

順應(yīng)國(guó)家健康事業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，不斷加強(qiáng)臨床診療能力建設(shè)，是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的核心。既往各大醫(yī)院以?？茷檩d體的診療能力建設(shè)，在提高醫(yī)院疾病診治水平、增強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)能力上起到了巨大作用，但也存在?？瓢l(fā)展不協(xié)同、建設(shè)效率偏低、?？浦魅巍皢未颡?dú)斗”等問題。國(guó)內(nèi)有醫(yī)院以組建基于特定疾病或癥候群的臨床中心為著力點(diǎn)，為提升整體診療水平、促進(jìn)診療創(chuàng)新提供了新的發(fā)展思路[7]。依托醫(yī)院現(xiàn)有專科和平臺(tái)資源，以中青年人才為培育對(duì)象，圍繞單一疾病或癥候群，探索“院內(nèi)臨床診療中心”建設(shè)，對(duì)帶動(dòng)醫(yī)院整體診療能力提升，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)同發(fā)展，拓寬人才上升渠道，解決青年隊(duì)伍后勁不足等問題具有重要意義。

2 院內(nèi)臨床診療中心定位與目標(biāo)

院內(nèi)臨床診療中心以發(fā)展前景良好、診療技術(shù)相對(duì)成熟、有相對(duì)固定的服務(wù)人群，但尚不具備獨(dú)立成為亞?？频奶囟膊』虬Y候群為建設(shè)方向，以優(yōu)秀中青年醫(yī)師為培育對(duì)象（原則上不包含各科室行政主任及副主任），依托申請(qǐng)科室的專業(yè)優(yōu)勢(shì)和醫(yī)院公共平臺(tái)資源，通過對(duì)某類具體疾病或癥候群的臨床診療能力建設(shè)和提升，實(shí)現(xiàn)不斷拓寬專科發(fā)展領(lǐng)域，培育和孵化新的臨床亞?？品较?，發(fā)現(xiàn)和培養(yǎng)優(yōu)秀中青年人才，打造和推廣特色疾病診療標(biāo)桿的目的。

3 院內(nèi)臨床診療中心建設(shè)具體舉措

醫(yī)院大力鼓勵(lì)中青年人才申報(bào)院內(nèi)臨床診療中心，規(guī)范遴選流程，加強(qiáng)日常管理，建立動(dòng)態(tài)的“紅、黃牌”監(jiān)管機(jī)制，保障了診療中心的運(yùn)行質(zhì)量。

3.1 院內(nèi)臨床診療中心遴選

院內(nèi)臨床診療中心的遴選程序包括個(gè)人申請(qǐng)、科室討論、醫(yī)務(wù)處初篩、現(xiàn)場(chǎng)答辯等環(huán)節(jié)。申請(qǐng)者需填寫《院內(nèi)臨床診療中心申請(qǐng)表》，詳細(xì)闡述診療中心成立的必要性、支撐條件、發(fā)展規(guī)劃等，經(jīng)科室討論通過后提交至醫(yī)務(wù)處。為拓寬人才上升渠道，積極發(fā)現(xiàn)和培養(yǎng)中青年人才，原則上不允許科室行政主任或副主任申報(bào)院內(nèi)臨床診療中心。醫(yī)務(wù)處對(duì)申請(qǐng)者材料完整性及申請(qǐng)人資質(zhì)進(jìn)行初篩，并組織初篩通過的申請(qǐng)者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)答辯。組建由臨床診療專家（含外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、醫(yī)技4個(gè)類別）、運(yùn)營(yíng)管理專家和醫(yī)務(wù)管理專家組成的院內(nèi)臨床診療中心評(píng)審專家?guī)?，根?jù)申請(qǐng)中心的專科特點(diǎn)，從專家?guī)熘羞x取不少于7人的現(xiàn)場(chǎng)答辯評(píng)審專家組，對(duì)申報(bào)中心進(jìn)行評(píng)審和打分。院內(nèi)臨床診療中心的評(píng)審要素包括申請(qǐng)中心與依托科室主要診療業(yè)務(wù)的差異度、中心成立的可行性、發(fā)展前景與規(guī)劃以及申請(qǐng)者醫(yī)療行為評(píng)價(jià)4個(gè)部分（表1），其中醫(yī)療行為評(píng)價(jià)通過調(diào)取醫(yī)師檔案的方式進(jìn)行考核。根據(jù)專家評(píng)分及申請(qǐng)者醫(yī)療行為評(píng)價(jià)結(jié)果，擇優(yōu)設(shè)立院內(nèi)臨床診療中心。

表1 院內(nèi)臨床診療中心評(píng)審要素

3.2 院內(nèi)臨床診療中心日常管理

院內(nèi)臨床診療中心實(shí)行中心主任負(fù)責(zé)制，設(shè)立主任1名、副主任1名。中心需服從科室和醫(yī)務(wù)處雙重管理，但不屬于二級(jí)業(yè)務(wù)科室，也不作為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)核算單元。中心需在醫(yī)院現(xiàn)有各項(xiàng)制度的基礎(chǔ)上，制定工作制度、工作流程、工作計(jì)劃和發(fā)展規(guī)劃，嚴(yán)格按照中心制度、流程以及各項(xiàng)行業(yè)規(guī)范開展診療業(yè)務(wù)。中心每年度召開不少于2次的中心工作會(huì)議，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)和解決運(yùn)行中的問題。

3.3 院內(nèi)臨床診療中心考核

院內(nèi)臨床診療中心需每年向醫(yī)務(wù)處報(bào)送工作總結(jié)，并接受醫(yī)務(wù)處年度考核?？己藘?nèi)容包括診療業(yè)務(wù)的開展情況、社會(huì)影響力、科研工作開展情況等，對(duì)考核優(yōu)秀的臨床診療中心進(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不佳的臨床診療中心實(shí)行“紅、黃牌”警告。其中首次年度考核排名后20%的診療中心統(tǒng)一掛“黃牌”，“黃牌”診療中心在下一年度考核中如排名進(jìn)入前50%則取消“黃牌”，反之則轉(zhuǎn)為“紅牌”，“紅牌”診療中心經(jīng)專家討論通過后可進(jìn)行撤銷。

4 院內(nèi)臨床診療中心建設(shè)初步成效

2018年以來(lái)，武漢大學(xué)中南醫(yī)院先后設(shè)立了兩批共計(jì)44個(gè)院內(nèi)臨床診療中心，通過對(duì)院內(nèi)臨床診療中心資金、政策支持和考核監(jiān)管，各中心運(yùn)行良好，對(duì)醫(yī)院診療水平、人才培養(yǎng)、社會(huì)服務(wù)等方面發(fā)揮了重要推動(dòng)作用。

4.1 提升了診療水平，發(fā)揮了專科引領(lǐng)作用

院內(nèi)臨床診療中心以科室為依托，有效整合院內(nèi)多學(xué)科優(yōu)勢(shì)資源，聚焦特定疾病或癥候群，實(shí)現(xiàn)診療水平和專科影響力的不斷提升。例如，“煙霧病診療中心”在國(guó)際上首次提出“控制性搭橋”治療煙霧病理論[8]，創(chuàng)立特色鮮明的煙霧病“中南搭橋術(shù)式”，有效率高于目前國(guó)內(nèi)平均水平；“便秘診療中心”充分發(fā)揮“盆底3D高分辨成像+T2mapping+增強(qiáng)”的精準(zhǔn)診斷優(yōu)勢(shì)和結(jié)直腸肛門外科手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)，不斷探索功能性便秘的發(fā)病機(jī)理及治療對(duì)策，成為國(guó)內(nèi)最大的便秘診療中心之一；“肥胖癥與外科病中心”參照法國(guó)減重代謝外科模式，創(chuàng)新地納入體脂管理師，組建由肝膽胰外科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、耳鼻喉科、運(yùn)動(dòng)康復(fù)科、手術(shù)麻醉科等?？瞥浞秩诤?，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的減重代謝外科MDT團(tuán)隊(duì)，減重手術(shù)量位居湖北省首位，并開設(shè)湖北省首屆“減重代謝外科大師班”，推廣優(yōu)勢(shì)診療經(jīng)驗(yàn)；“間質(zhì)性肺病臨床診療中心”形成以呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主導(dǎo)，胸外科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、風(fēng)濕免疫科等科室共同參與的多學(xué)科診治平臺(tái)，并開設(shè)間質(zhì)性肺病專病門診，實(shí)現(xiàn)診療水平的省內(nèi)領(lǐng)先。

4.2 發(fā)現(xiàn)和培育了一批中青年人才，優(yōu)化了人才梯隊(duì)建設(shè)

院內(nèi)臨床診療中心原則上不允許科室行政主任或副主任申請(qǐng)，44個(gè)診療中心主任在中心成立時(shí)的平均年齡為41歲，年齡最小的中心主任僅30歲。中心主任以診療中心名義開展學(xué)術(shù)交流、對(duì)外合作等業(yè)務(wù)，多個(gè)中心在運(yùn)行期間參與建立與中心疾病相關(guān)的學(xué)會(huì)分會(huì)或?qū)W科組，多名中心主任新增學(xué)術(shù)或社會(huì)任職。院內(nèi)臨床診療中心的設(shè)立和培育，為青年人才明確自身發(fā)展方向、強(qiáng)化醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)起到了積極作用。

4.3 增強(qiáng)了社會(huì)服務(wù)能力，提高了醫(yī)院影響力

各院內(nèi)臨床診療中心通過教學(xué)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)會(huì)議、科普直播、醫(yī)聯(lián)體和專科聯(lián)盟建設(shè)等多種形式，積極推廣臨床診療經(jīng)驗(yàn)，不斷增強(qiáng)專科社會(huì)服務(wù)能力，提高醫(yī)院影響力。如“急危重癥移動(dòng)ECMO支持中心”完成了國(guó)內(nèi)前5臺(tái)新冠肺炎患者的ECMO救治，參與制定《新型冠狀病毒肺炎體外膜肺氧合支持治療專家共識(shí)》[9]，并開展多場(chǎng)ECMO培訓(xùn)和專題授課，中心多名成員獲得省級(jí)以上表彰；“早產(chǎn)兒保健診療中心”參編了《Diagnosis, treatment, and prevention of 2019 novel coronavirus infection in children： experts’consensus statement》[10]以及第一版、第二版《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預(yù)防專家共識(shí)》[11-12]等多個(gè)中英文兒童新冠肺炎感染診療和防控指南，為兒童新冠肺炎救治和防控做出巨大貢獻(xiàn)；“感染性疾病母嬰阻斷診療中心”為患有乙肝、梅毒和艾滋病的孕婦提供產(chǎn)前咨詢、藥物阻斷及隨訪服務(wù)，有效地遏制相關(guān)疾病的母嬰傳播；“肥胖癥與外科病中心”多次在主流媒體上開展減重科普，并策劃和宣傳了“湖北第一胖”的全程治療經(jīng)過，取得了巨大的社會(huì)效益[13]。

4.4 提升了臨床研究能力

院內(nèi)臨床診療中心對(duì)專病患者起到巨大吸引作用，患者數(shù)的增加為開展基礎(chǔ)和臨床研究提供有力支撐。多個(gè)院內(nèi)臨床診療中心承擔(dān)或參與了包括國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃、湖北省重大創(chuàng)新群體項(xiàng)目、國(guó)家自然科學(xué)基金在內(nèi)的科研項(xiàng)目，并積極圍繞特定疾病開展基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)，不斷提升臨床診療能力和科研水平。

5 院內(nèi)臨床診療中心推行的問題及發(fā)展思路

當(dāng)前，醫(yī)院對(duì)院內(nèi)臨床診療中心的培育主要以資金和平臺(tái)支持為主，配套的人事和績(jī)效激勵(lì)政策相對(duì)滯后，一定程度上影響了中心主任開展業(yè)務(wù)的積極性和主動(dòng)性。同時(shí)，醫(yī)院層面對(duì)院內(nèi)臨床診療中心的推介和宣傳不足，對(duì)中心主任在中心管理、運(yùn)營(yíng)以及宣傳上的培訓(xùn)尚不充分，中心的發(fā)展高度依賴相關(guān)?？茖?shí)力和中心主任個(gè)人能力，不同中心運(yùn)行狀況存在一定差距。此外，院內(nèi)臨床診療中心的運(yùn)行考核問題仍待進(jìn)一步探索。盡管醫(yī)院創(chuàng)新性地建立了“紅、黃牌”動(dòng)態(tài)考核機(jī)制，在一定程度上改善申請(qǐng)者“重申請(qǐng)、輕建設(shè)”的問題，但因各中心業(yè)務(wù)類型差異巨大，考核和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較難統(tǒng)一，如何進(jìn)一步發(fā)揮臨床專家和醫(yī)院管理者智慧，完善診療中心的運(yùn)行評(píng)價(jià)和考核方式，提升診療中心建設(shè)內(nèi)涵，在為中心主任減負(fù)的同時(shí)保障診療中心運(yùn)行質(zhì)量仍需要不斷探索。

為進(jìn)一步提高院內(nèi)臨床診療中心的建設(shè)效果，醫(yī)院應(yīng)在院內(nèi)臨床診療中心的培育和管理中，組建醫(yī)務(wù)、人事、運(yùn)營(yíng)、科研、宣傳等多部門聯(lián)動(dòng)的支撐體系，探索“醫(yī)技護(hù)管一體化”的建設(shè)模式[14]，通過增加績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)、提高人事待遇、鼓勵(lì)科研轉(zhuǎn)化等方式，不斷增加對(duì)院內(nèi)臨床診療中心的支持和培育力度；應(yīng)建立診療中心運(yùn)營(yíng)管理和宣傳能力培訓(xùn)體系，通過專題或一對(duì)一培訓(xùn)，提高中心主任的業(yè)務(wù)能力、管理水平和宣傳技能，努力打造醫(yī)務(wù)人員個(gè)人品牌；應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院層面對(duì)各院內(nèi)臨床診療中心的推廣力度，借助醫(yī)院微信公眾號(hào)、微博、抖音、視頻號(hào)等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，依托院外新聞媒體，積極推介院內(nèi)臨床診療中心，不斷提升中心影響力。此外，還應(yīng)結(jié)合中心特點(diǎn)，進(jìn)一步完善考核和監(jiān)督機(jī)制，為院內(nèi)臨床診療中心營(yíng)造支持性的建設(shè)環(huán)境，重視診療中心的長(zhǎng)期建設(shè)，不斷提升院內(nèi)臨床診療中心的建設(shè)質(zhì)量[7]。

6 結(jié)語(yǔ)

總體看來(lái)，院內(nèi)臨床診療中心的設(shè)立和培育，有效整合了我院優(yōu)勢(shì)學(xué)科和資源，為專病診療能力提升、中青年醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)提供了良好平臺(tái)，也對(duì)醫(yī)院拓寬?？瓢l(fā)展方向，推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域基礎(chǔ)和臨床研究，打造和推廣疾病診療標(biāo)桿，提高醫(yī)院影響力和知名度起到了積極作用，但院內(nèi)臨床診療中心的培育和管理模式仍需要進(jìn)一步探索和完善。臨床診療中心建設(shè)可以作為醫(yī)院整體診療能力建設(shè)“以小促大”的發(fā)展路徑。各醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r不一，自身的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)不同，需要結(jié)合各自的工作特點(diǎn)，在實(shí)踐中不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，逐步改進(jìn)和完善，將臨床診療能力建設(shè)作為大型綜合性醫(yī)院工作的重中之重，承擔(dān)更多社會(huì)責(zé)任，推進(jìn)全民健康事業(yè)的發(fā)展。