賈夢荻

河南科技大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南 洛陽 471000

腦腫瘤是一種神經(jīng)系統(tǒng)常見的疾病，屬于顱內(nèi)占位性疾病。該病分為原發(fā)性與繼發(fā)性，不論良性還是惡性腫瘤都會占據(jù)顱內(nèi)空間，一定時間后必然會壓迫顱內(nèi)神經(jīng)、產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，出現(xiàn)頭疼、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、癱瘓甚至死亡［1-2］。手術是唯一可能治愈的臨床治療手段，但是風險較大，術后很容易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)損傷。譫妄是一種急性認知和意識障礙［3］，一般出現(xiàn)術后1～3天內(nèi)，發(fā)作期間病情反復，極大增加了并發(fā)癥發(fā)生的風險和出院時間及醫(yī)療費用，除此之外譫妄還可使得死亡率增高。但是，譫妄在腦腫瘤術后鮮有報道，有研究發(fā)現(xiàn)頭頸部腫瘤術后譫妄發(fā)生率達11.50%～36.11%［4］，對術后譫妄的護理干預逐漸成為臨床研究的熱點。本研究將譫妄護理干預方案運用于腦腫瘤術后患者，取得一定的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月—2018 年10 月間在河南科技大學第一附屬醫(yī)院腦腫瘤手術患者200 例。將這200 例患者按照護理方式的不同分為對照組和觀察組，每組各100 例。其中，對照組男性患者49 名，女性患者51 名，年齡分布為41～86 歲，平均年齡為（66.7±15.27）歲；垂體瘤14 例、腦膜瘤17例、聽神經(jīng)瘤5例、膠質(zhì)瘤14例。觀察組男性患者50名，女性患者50名，年齡分布為43～88歲，平均年齡為（64.7±16.14）歲；垂體瘤13例、腦膜瘤20例、聽神經(jīng)瘤3例、膠質(zhì)瘤14例。兩組患者在性別、年齡、病程以及家庭條件方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準、在遵循赫爾辛基宣言的前提下進行，所有患者及其家屬簽訂知情同意書。

納入標準：（1）所有患者均以通過影像學以及病理學診斷確診為腦腫瘤；（2）所有患者均為初次手術；（3）術前沒有明顯意識障礙，沒有精神疾?。唬?）無嚴重的高血壓、高血脂和高血糖的并發(fā)癥；（5）年齡18～80 歲；（6）所有患者均能夠進行隨訪。排除標準：（1）術前存在精神障礙、癡呆和智力低下；（2）3 個月內(nèi)有其他手術史；（3）術前即存在譫妄；（4）隨訪困難。

1.2 譫妄護理干預方案的制定

本研究譫妄護理干預方案的制定，是收集了譫妄的危險因素，參照我國《老年髖部骨折病人圍術期譫妄臨床護理實踐指南計劃書》［5］結(jié)合以往研究基礎、文獻和本課題組實際經(jīng)驗制定，分為護理評估和護理方法實施：腦腫瘤手術譫妄危險因素評估本課題組根據(jù)相關研究總結(jié)了腦腫瘤術后譫妄危險因素，經(jīng)單因素分析得出危險因素23 個，術前因素9 個，年齡、性別、耳聾、高血壓、糖尿病、肺部疾病、手術史、病灶的廣泛程度、焦慮等不良情緒；術中因素4 個，手術時間、手術類型、麻醉藥物使用情況、術中輸血；術后因素10 個，術后低血氧、疼痛、睡眠質(zhì)量、血紅蛋白濃度、紅細胞積壓、術后血鉀濃度、術后血鈉濃度、術后發(fā)熱時間、活動度、并發(fā)癥情況經(jīng)過多因素分析，確定其中六項為獨立的危險因素，年齡、手術時間、疼痛、睡眠質(zhì)量、術后血鉀濃度、術后血鈉濃度。將這23個危險因素構造成量表，對腦腫瘤患者進行術前術后評定，控制如疼痛等危險因素，將出現(xiàn)任一項獨立危險因素的患者列為高危患者，緊密監(jiān)測。

1.2.1 譫妄診斷標準：本研究用意識模糊評價量表（CAM）［6］做出譫妄陽性診斷，（1）急性發(fā)病或者病情反復波動；（2）注意力難以集中，如觀察患者能否跟上談論話題，注意力是否容易被分散；（3）思維混亂，如觀察患者是否答非所問，語言不合邏輯；（4）明顯意識障礙，如過度警覺和過度嗜睡。若出現(xiàn)特征1 加2、特征3 或4 即可診斷為譫妄陽性［7］。從ICU 轉(zhuǎn)出普通病房的評估由ICU 護士長作為協(xié)調(diào)人員，每天與醫(yī)師共同評估患者生命狀態(tài)是否達到轉(zhuǎn)出ICU標準，要做到及時轉(zhuǎn)出避免延誤。

1.2.2 護理方法：（1）護理人員的培訓：本研究對譫妄護理干預方案確定下來以后，需要對參加本次研究的護士進行相應的培訓，入選研究護士需由五年以上ICU 護理經(jīng)驗，進行為期兩周的培訓，培訓結(jié)束需進行考核，考核必須達到100%合格才能成為此次研究責任護士。在該方案實施的期間，責任護士需要每日進行譫妄病例交班會議。（2）定時定向的溝通：本研究根據(jù)護士輪班時間設置每日三次進行評估觀察，分別為早上八點，下午四點和凌晨十二點。溝通的內(nèi)容包括：此刻具體時間、患者以及護理人員的姓名、此刻身處地點和原因、此刻已經(jīng)恢復到哪個程度、今天需要做哪些治療、需要哪些配合、如何配合。（3）患者感知的獲?。夯颊咝g后一段時間需在ICU 度過，患者會對場地的陌生。此時，因避免患者感知的消失，護理人員需幫助聽力障礙患者、視力有問題的患者佩戴原本自己的助聽器和眼鏡，為原本帶有假牙的患者在拔出經(jīng)口氣管后佩帶假牙，使患者能夠感觸周圍，避免因為出現(xiàn)由于環(huán)境感知障礙引起的焦慮情緒。（4）睡眠質(zhì)量護理：正如上述所知，睡眠質(zhì)量是引起譫妄的獨立危險因素，需特別注意。干預措施有：①禁止病房內(nèi)大聲喧嘩，將噪聲控制在40 dB 以下［8］；②夜間治療選擇夜光燈，減少燈光的長時間照射，術后固定時間巡房，晚上九點為患者進行疼痛干預。晚上11點為還未入睡患者解決失眠問題，詢問是否哪里不適，必要時加大鎮(zhèn)痛藥物和安眠藥物；③術后疼痛的控制：需將疼痛評分控制在4 分左右，避免由于不良體位導致的疼痛。（5）患者活動受限期護理：由于手術部位特殊，早期一段時間需在病床或活動受限。①在術后初期需要對患者進行適當?shù)幕顒酉拗?，不能活動者定時為患者翻身，1 h/次。②術后2 天后能活動患者，在家屬或者護理人員陪同下活動2 h。③對焦躁患者或者行動幅度過大患者采用約束帶。④對術后長期使用呼吸機患者，需每天定時喊醒，在護理人員的指導下進行自主呼吸訓練30分鐘。（6）飲食護理和排便護理：由于腦腫瘤手術對患者的損傷較大，在術后的一段時間內(nèi)禁食禁水，患者往往口渴難忍，會產(chǎn)生煩躁不安情緒。因此我們在原有護理的基礎上，采用少量多次進水方式，緩解嚴重口渴狀態(tài)，計算患者4 h 體液進出量，維持平衡。注意患者術后排便功能，防止便秘，一般在術后3 天內(nèi)使患者排便，超過時間適當使用開塞露。（7）并發(fā)癥護理：腦腫瘤術后很容易發(fā)生并發(fā)癥，做為譫妄又一獨立危險因素，要提前預防癲癇、術后腦出血、感染、發(fā)熱、糾正電解質(zhì)失衡、密切監(jiān)視氧飽和度。

1.3 觀察指標

兩組譫妄發(fā)生率以及譫妄持續(xù)時間；監(jiān)護期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括癲癇、尿崩癥、消化道出血、感染、顱內(nèi)出血；利用生活能力評價量表（ADL）［9］評價兩組患者術后以及術后6 個月的生活能力，該量表分生活能力量表（PSMS）和工具性生活能力量表（IADL），分值為14～56 分，分值越高表示生活能力越差

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者譫妄發(fā)生率以及譫妄持續(xù)時間

觀察組100 例腦腫瘤術后患者，出現(xiàn)10 例譫妄，發(fā)生率為10%；對照組100 例腦腫瘤術后患者，出現(xiàn)21 例譫妄，發(fā)生率為21%（P＜0.05）。觀察兩組發(fā)生譫妄的患者年齡，全為70歲以上老年人，說明老年人是腦腫瘤術后發(fā)生譫妄的高危人群。觀察組10例譫妄患者持續(xù)時間為（3.14±0.60）h，對照組21例譫妄患者持續(xù)時間為（10.25±2.30）h（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者譫妄發(fā)生率以及譫妄持續(xù)時間（±s）

表1 兩組患者譫妄發(fā)生率以及譫妄持續(xù)時間（±s）

組別觀察組（n=100）對照組（n=100）χ2/t P發(fā)生譫妄（例）10 21未發(fā)生譫妄（例）90 79 4.619 0.031發(fā)生譫妄持續(xù)時間（h）3.14±0.60 10.25±2.30 6.557 0.000

2.2 兩組患者監(jiān)護期間并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組腦腫瘤術后患者出現(xiàn)并發(fā)癥8 例，癲癇、尿崩癥、消化道出血、感染、顱內(nèi)出血各1 例、2 例、1 例、4例、0 例；對照組腦腫瘤術后患者出現(xiàn)并發(fā)癥25 例，癲癇、尿崩癥、消化道出血、感染、顱內(nèi)出血各5 例、3 例、4例、11例、2例（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者監(jiān)護期間并發(fā)癥發(fā)生情況例

2.3 兩組患者術后以及術后6個月生活能力比較

兩組患者在術后PSMS、IADL、ADL 之間差異無統(tǒng)計學意義，術后六個月，觀察組PSMS、IADL、ADL 評分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后以及術后6個月生活能力比較（±s）分

表3 兩組患者術后以及術后6個月生活能力比較（±s）分

組別觀察組（n=100）對照組（n=100）出院前出院后6個月tP PSMS 15.3±7.5 15.4±6.9 0.105 0.678 IADL 19.7±9.2 19.6±10.7 0.031 0.987 ADL 34.1±11.3 35.3±12.4 0.087 0.127 PSMS 8.4±3.2 10.2±4.4 2.924 0.017 IADL 9.2±5.7 15.2±7.8 3.627 0.034 ADL 17.4±11.2 26.3±14.1 3.178 0.027

3 討論

3.1 譫妄護理干預實施的效果

本研究利用兩組腦腫瘤術后患者為研究對象，探討譫妄護理干預方案對腦腫瘤術后患者譫妄發(fā)生情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況以及生活能力比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組譫妄發(fā)生率為10%，對照組譫妄發(fā)生率為21%，而兩組發(fā)生譫妄的患者，觀察組譫妄持續(xù)時間明顯短于對照組，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義；說明本研究設計的譫妄護理干預方案可以顯著控制腦腫瘤術后患者譫妄的發(fā)生。在術后監(jiān)護期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8%，對照組為25%，表明譫妄護理干預方案可以降低術后患者并發(fā)癥的發(fā)生。腦腫瘤患者術后以及出院以后生活能力的恢復是衡量手術成功的又一指標，本研究發(fā)現(xiàn)實行譫妄護理干預方案，可以有效的提高患者生活能力。綜上研究結(jié)果表明，譫妄護理干預方案，切實、有效、可行。相關研究發(fā)現(xiàn)［10］，譫妄是多因素影響疾病，任何有害物質(zhì)、不良情緒等只要影響到腦組織正常代謝就有可能引起譫妄，危險因素與譫妄發(fā)生之間呈正相關。因此本研究的譫妄護理干預方案通過對危險因素的收集并根據(jù)危險因素逐一制定預防措施，包括了術前術后危險因素的評估、譫妄陽性診斷以及譫妄干預措施。其次，該方案有具體實施的目標和控制要求，如定時定向溝通使患者明確此時此地需做哪些配合、將疼痛評分維持在4 分以下、定時下床活動和訓練自主呼吸；該方案可操作性強，護理人員只需按照要求逐條履行，即可高效率的完成護理措施；將ICU 進住時間作為一個研究重點，密切監(jiān)測與評估，爭取在第一時間將患者轉(zhuǎn)出ICU，避免長時間在ICU 引起的心理情緒波動，譫護理干預對生活能力的影響在患者出院后仍有作用，具有持續(xù)性。

3.2 譫妄護理干預實施的難點與解決措辭

本研究干預方案指出，對于出現(xiàn)譫妄患者的治療不能單純以抗精神藥物進行治療，更需要的是預防，對高危因素進行早發(fā)現(xiàn)、早控制。但部分老年人在術前有習慣用苯二氮卓類藥物，增加了臨床藥物使用的困難度。其次，對于患者的約束情況［11］，部分患者發(fā)生譫妄會有肢體的運動，僅僅使用約束帶可能并不會減緩譫妄，還有可能增加譫妄的持續(xù)時間?；颊咝睦韷毫σ嗖豢珊鲆暎酝皇菃渭兊脑谛g前對患者進行健康教育，患者可能會在一時間心理產(chǎn)生高壓，這種高壓將延續(xù)整個圍手術期。因此，我們需要將健康教育貫穿整個治療期間包括出院后定期的電話隨訪溝通，健康教育的形式并不固定，但以小班人數(shù)（3～7人）最佳。最后，最大的問題出現(xiàn)是否有團結(jié)的醫(yī)療團隊，本干預方案，在制定時第一要點就是加強醫(yī)護人員的培訓，使醫(yī)護人員更加配合，因此需做到杜絕過度醫(yī)療，護士有責任向醫(yī)師第一時間匯報患者狀況，如對滯留管的及時拔出，ICU 病房的轉(zhuǎn)出；當出現(xiàn)患者譫妄情況是現(xiàn)在護理措施不能解決的，需立刻召集專家會診。

3.3 持續(xù)質(zhì)量改進

腦腫瘤患者術后的譫妄護理干預方案的形成，是結(jié)合了多種護理干預措施。在具體實施的過程中肯定會出現(xiàn)醫(yī)護人員對譫妄的認識不足問題，因此需要持續(xù)加強譫妄護理干預方案的質(zhì)量改進。本課題組結(jié)合實際研究情況主要針對三個方面：（1）建立專門睡眠護理小組，睡眠是譫妄獨立危險因素，因此需要進一步加強患者術后睡眠質(zhì)量的提升，其次將疼痛控制在4 分以下不僅是目標更需要成為常態(tài)。（2）建立患者意見收集小組，患者在治療期間對干預方案意見尤為重要，在術后出院前，護理人員需做量表詢問患者在整個術后護理過程中的感覺，讓患者提出建議，是完善該方案最有效的措施。（3）開展多科室合作，如與其他醫(yī)院譫妄護理干預團隊進行遠程會議，交流總結(jié)經(jīng)驗，優(yōu)化干預流程。

綜上所述，腦腫瘤患者術后運用譫妄護理干預方案，可以有效減少譫妄發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率以及提高生活能力，值得在臨床上推廣使用。