裴帥 沈曉峰 俞鵬飛 劉錦濤 姜宏 李宇衛(wèi) 徐波

頸型頸椎病是臨床常見病，其發(fā)病率約為58.7%～63.6%[1-3]。頸椎曲度異常是頸型頸椎病主要的影像學(xué)表現(xiàn)之一，會(huì)加速頸椎間盤退變、增加脊髓后表面及頸部肌肉張力[4]，引起疼痛及脊髓癥狀[5]，被認(rèn)為是頸椎病發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)因素[6-7]，但目前沒有規(guī)范公認(rèn)的治療方法。

將影像學(xué)評(píng)估應(yīng)用于頸椎曲度異常的治療中，鮮有文獻(xiàn)提及。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，先進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估后進(jìn)行手法操作，可以恢復(fù)部分患者的頸椎曲度。有文獻(xiàn)報(bào)道旋提手法可以改變神經(jīng)根型頸椎病患者的弧弦距[8]，因此本研究將旋頂手法與旋提手法進(jìn)行比較，旨在研究影像學(xué)評(píng)估結(jié)合旋頂手法治療頸型頸椎病的有效性。

1 研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

納入于2019年1月至2020年6月于本院門診就診的頸型頸椎病伴頸椎曲度異常的患者61例，其中治療組32例，對(duì)照組29例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1頸型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn) 頸型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018年《中華外科雜志》編輯部組織的專家共識(shí)[9]及國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1)有慢性勞損病史。2)患者主訴枕部、頸部、肩部疼痛等異常感覺，可伴有相應(yīng)的壓痛點(diǎn)。3)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示頸椎退行性改變。4)其他頸部疾患或其他疾病引起的頸部癥狀除外。

1.2.2頸椎曲度異常診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，選擇被國(guó)內(nèi)外大部分專家認(rèn)可的常用分型。頸椎曲度分為4型[11-12]：前凸型、筆直型、S型、后凸型。本研究定義筆直型、S型、后凸型為頸椎曲度異常(見圖1)。

圖1 頸椎分型示意圖

分型方法：在頸椎側(cè)位上，將C2下終板中點(diǎn)和C7上終板中點(diǎn)連接，通過連接C3～6每個(gè)椎體的對(duì)角線確定每個(gè)椎體的中心，若所有中心均在C2～7終板連線的前方，且中心距連線的最大值>2 mm，即頸椎前凸型；若中心與連線的距離不超過2 mm，則為筆直型；若各中心散布在連線的前后方，且最大距離>2 mm，則為S型；若各中心均在連線后方，且最大距離>2 mm，則為后凸型。

1.3NRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)0～10分的疼痛等級(jí)，詢問患者疼痛程度。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)，10分為劇痛。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡在14～44歲之間；2)頸椎X線片檢查顯示頸椎曲度為筆直型、后凸型或S型；3)治療前2周及當(dāng)天未接受其他物理治療；4)無神經(jīng)根和脊髓受壓癥狀體征；5)未受到過頸部外傷。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)

1)有脊柱或頭部的腫瘤、結(jié)核等占位性疾病；2)有心腦血管病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及精神疾??；3)妊娠期婦女；4)無法耐受手法治療；5)X線片上T1上終板被遮擋，無法辨認(rèn)T1斜率。

1.6療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

頸椎曲度由筆直型、S型、后凸型恢復(fù)至前凸型，分型標(biāo)準(zhǔn)參照前文。

1.7方法

1.7.1頸椎X線片測(cè)量方法 所有X線片都由本院影像科負(fù)責(zé)拍攝，使用同一臺(tái)攝片機(jī)器(SIEMENS，設(shè)備型號(hào)為Ysio Max)。采用標(biāo)準(zhǔn)頸椎側(cè)位片體位：左側(cè)站立位，分雙足，雙上肢自然下垂，焦-片距離為120～150 mm，患者兩眼向前平視，盡量使硬腭與 X 線片上緣平行，中心線對(duì)準(zhǔn)C4。

1.7.2斜率測(cè)量方法 T1斜率(Slope，S)取T1上終板的延長(zhǎng)線與水平線的夾角。C3至C7斜率，取椎體后緣垂線與水平線的夾角。

1.7.3失衡椎評(píng)估方法 自T1向上，若存在連續(xù)的3個(gè)椎體O、P、Q，O至P斜率的變化與P至Q斜率的變化相反，則P為失衡椎(見圖2)。

圖2 失衡椎評(píng)估方法

1.7.4治療方法 單次手法治療。治療組：確定失衡椎后，囑患者仰臥，頸部微微后伸(上頸段20°～30°，下頸段0°～15°)，頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)至極限，醫(yī)者左手第二掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)頂定失衡椎上位椎體的左側(cè)椎板，右手手掌輕托患者右側(cè)頜面部。左手朝患者的前、內(nèi)側(cè)方向推擠，推至彈性固定后，右手帶動(dòng)頜面部向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，左手施以向患者前下方的頂推力，要求快速低振幅。再行對(duì)側(cè)正骨。術(shù)畢。

對(duì)照組：囑患者坐位，頸部自然放松，囑患者向后旋轉(zhuǎn)并屈曲至極限，有固定感后，醫(yī)者右肘部輕托患者下頜，輕輕向上牽引3～5 s，予以快速提拉力，正?？陕牸瓣P(guān)節(jié)彈響聲，并以彈響聲作為手法成功的指征。再行對(duì)側(cè)正骨。術(shù)畢。

1.7.5療效評(píng)價(jià)方法 有效率=(恢復(fù)至前凸型的病例個(gè)數(shù)/總樣本個(gè)數(shù))×100%。

1.7.6隨訪時(shí)間及不良事件 兩組患者接受治療1個(gè)月內(nèi)，復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片。記錄1個(gè)月內(nèi)與本治療方法有關(guān)和無關(guān)的不良反應(yīng)，由研究者判斷是否與本研究方案有關(guān)。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1一般資料

納入研究的病例共61例,男12例，女49例；年齡18～44歲，平均31.48歲。其中采用旋頂手法32例，男5例，女27例；旋提手法29例，男7例，女22例。所有患者均由同一名骨傷科醫(yī)師治療。兩組患者性別、年齡、NRS評(píng)分及頸椎曲度分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2兩組患者治療前后頸椎曲度分型變化情況

治療后，兩組患者頸椎曲度恢復(fù)至前凸型的比例分別為40.63%和3.57%。治療組患者治療前后頸椎曲度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組患者治療后頸椎曲度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 治療前后兩組患者頸椎分型

2.3兩組患者治療前后NRS評(píng)分變化情況

兩組患者治療前后的NRS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療后兩組患者NRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后NRS評(píng)分比較

2.4安全性評(píng)價(jià)

在治療觀察的1個(gè)月內(nèi)，兩組患者各有1例患者在接受手法治療后出現(xiàn)了短暫的眩暈，休息后自行緩解，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未觀察到其他不良反應(yīng)。

3 討論

3.1頸椎曲度的意義

近年來頸椎曲度越來越受到脊柱外科醫(yī)生的關(guān)注，因?yàn)榱己玫念i椎曲度能以最小的能量消耗維持身體平衡，維持水平凝視。然而頸椎曲度異常會(huì)導(dǎo)致肌張力增加，能量消耗增加，以及臨床癥狀的發(fā)展[13-14]。為了持續(xù)平衡，頸椎可能會(huì)表現(xiàn)出不同形態(tài)的曲度，主要分為前凸型、筆直型、S型、后凸型[15-16]四種。 頸椎曲度異常主要指頸椎前凸減少，從正常的前凸型變?yōu)楣P直型、S型和后凸型。目前臨床上頸椎曲度異常越來越多見，相當(dāng)部分無癥狀志愿者的X線片也表現(xiàn)頸椎曲度異常。最近一項(xiàng)對(duì)15 364名無癥狀患者分析發(fā)現(xiàn)，其中約36%的患者沒有頸椎前凸[15]。

頸椎矢狀位失衡特別是頸椎反弓，不僅容易引起頸部疼痛及脊髓相關(guān)癥狀，還會(huì)影響生活質(zhì)量[16-18]。輕度頸椎畸形患者的神經(jīng)系統(tǒng)損傷很小或沒有損傷，通常可以采取保守治療。嚴(yán)重畸形和那些有明顯神經(jīng)缺陷的患者，最終只能通過外科手術(shù)來矯正，Passias等[19-20]將頸椎后凸畸形定義為：頸椎后凸為C2～7Cobb角>10°，頸椎側(cè)凸為冠狀Cobb角>10°，正頸椎矢狀位不平衡為C2～7SVA>4 cm或T1S-CL>10°，或水平注視損傷為頦部-眉垂直角>25°。這一類患者認(rèn)為是需要手術(shù)的，但是臨床中絕大多數(shù)CC異常的患者是沒有神經(jīng)、脊髓癥狀的，如同治療腰椎間盤突出癥一樣，臨床上需要一套以非手術(shù)療法為主導(dǎo)的診療方案。

3.2頸椎曲度異常與頸椎間盤退變的相關(guān)性

國(guó)內(nèi)主流觀點(diǎn)認(rèn)為頸椎曲度異常會(huì)引起頸椎退變[21]，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)T1坡度低的患者，不論年齡和性別，退行性變程度都較高，T1低斜率是頸椎病的潛在危險(xiǎn)因素，對(duì)C6～7節(jié)段的影響更大[22]。同時(shí)，Okada等[4]對(duì)頸曲正常及異常兩組人群20 a的隨訪發(fā)現(xiàn)，前10 a兩組人群頸椎間盤退變無顯著異常，但20 a隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，非前凸的結(jié)構(gòu)與C7～T1椎間盤退變有顯著相關(guān)性。

本研究61例頸椎曲度異常的患者58例存在失衡椎。從形態(tài)上觀察，失衡椎是頸椎曲度的折點(diǎn)，主要出現(xiàn)在C6(見表4)。失衡椎上方的椎間盤呈前低后高形態(tài)，此時(shí)椎間盤前、中柱的壓力較大，容易引起椎間盤退變。這與前文國(guó)外的報(bào)道相一致，說明失衡椎可能引起周圍節(jié)段頸椎間盤退變。從本研究的61例病例來看，行單次旋頂手法針對(duì)筆直型及S型有更好的效果，對(duì)后凸型的頸椎曲度改善效果一般。

表4 失衡椎的分布(例)

3.3旋頂手法在恢復(fù)頸椎曲度方面的優(yōu)勢(shì)

旋頂手法傳承于石氏傷科的頸椎定位旋轉(zhuǎn)扳法，并于此基礎(chǔ)上進(jìn)行改良。旋頂手法誘導(dǎo)病人頸部的旋轉(zhuǎn)模式與頸椎定位旋扳扳法類似，發(fā)力側(cè)重旋轉(zhuǎn)與頂推。旋提手法傳承改良于孫氏頸椎旋轉(zhuǎn)手法，發(fā)力側(cè)重于提拉。

手法的主要作用椎體是影響頸椎曲度的一個(gè)重要因素。而旋頂手法是定點(diǎn)手法，發(fā)力手直接作用在目標(biāo)椎體的椎板上，可以直接選擇受力的椎體，引導(dǎo)目標(biāo)節(jié)段的上下關(guān)節(jié)突形成相對(duì)滑動(dòng)。這可能是本研究旋頂手法較旋提手法更有效恢復(fù)頸椎曲度的原因之一。

患者的體位和操作者的發(fā)力方向可能也是影響手法效果的原因。長(zhǎng)期低頭可以造成頸椎曲度反弓[21]，因此保持患者頸部后伸有利于頸椎曲度的恢復(fù)。旋提手法操作時(shí)患者需屈頸10°，且主要發(fā)力方向?yàn)榛颊哳i椎的上方；而旋頂手法操作時(shí)患者的頸部保持后伸狀態(tài)，主要發(fā)力方向?yàn)榛颊哳i椎的前方，可以引導(dǎo)受力節(jié)段保持后伸，并在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生小關(guān)節(jié)的相對(duì)滑動(dòng)。

目前針對(duì)失衡椎的臨床及基礎(chǔ)研究仍不足，失衡椎及其周圍椎體是否存在應(yīng)力集中，頸椎間盤退變與失衡椎之間是否存在相關(guān)性，如何規(guī)范旋頂手法的操作并提高其恢復(fù)頸椎曲度的有效率，這些仍需要進(jìn)一步研究、驗(yàn)證。