王丹 蔡賢華△ 蔣欣浩 劉平濤 黃威 袁彪 康輝

經(jīng)后路腰椎椎間融合術是臨床脊柱外科治療腰椎退行性疾病的常規(guī)術式，其中最經(jīng)典的是腰椎后路椎間融合術(Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF)和經(jīng)椎間孔后路椎間融合術(Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF)。但在臨床中仍有不少并發(fā)癥，如硬脊膜破裂、神經(jīng)根損傷、融合器下沉或脫出、融合失敗等[1-2]。融合器發(fā)生后移是一個嚴重的并發(fā)癥，可導致神經(jīng)及馬尾受壓、融合失敗等，一直受到關注。多中心大宗病例研究顯示術后融合器移位的發(fā)生率為6.4%，融合器后移的發(fā)生率為1.9%[3-4]。雖發(fā)生率不高，但出現(xiàn)后處理較為棘手，患者往往需要承受巨大的痛苦、長期的治療，甚至再次手術。關于腰椎椎間融合術后出現(xiàn)融合器后移的處理策略目前仍存在爭議，有研究者建議早期手術翻修[5-6]，也有研究者根據(jù)病情未早期翻修[7-8]，同時翻修過程中也存在一定困難。本研究回顧性分析了本院2012年1月至2018年10月診治的23例腰椎后路融合術后融合器向后移位患者，就其處理策略進行探討和總結(jié)。

1 臨床資料

1.1研究對象

2012年1月至2018年10月在荊門市第二人民醫(yī)院收治并符合入組標準患者692例，出現(xiàn)術后融合器后移患者23例，其中男15例，女8例；初次手術患者年齡43～77歲，平均57.7歲。

1.2納入標準

1)入院診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、退變性腰椎側(cè)彎并在我院行腰椎后路椎間融合手術(采用TLIF或PLIF術式)；2)隨訪時間≥12個月；3)在腰椎側(cè)位片或CT矢狀位切面上融合器較初始位置向后移動≥2 mm[9]。

1.3排除標準

1)外院首次椎間融合術后轉(zhuǎn)我院再次翻修者；2)椎間融合未使用融合器；3)腰椎腫瘤、結(jié)核及感染患者；4)采用非后路椎間融合術者；5)隨訪時間<12個月；6)在腰椎側(cè)位片或CT矢狀位切面上融合器較初始位置向后移動<2 mm者。

2 方法

2.1治療方法

2.1.1保守治療 對腰痛不明顯或輕微下肢癥狀，X線或CT或MRI證實椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定，融合器后移范圍較小，未明顯壓迫神經(jīng)根或硬脊膜者首先給予3個月保守治療。治療措施包括臥床休息、腰部支具保護、腰背部肌肉訓練、口服消炎止痛及抗骨質(zhì)疏松藥物，并定期隨訪。若臨床癥狀緩解不明顯，或影像學檢查提示融合器進一步后移，或椎間融合不理想，則行手術治療。

2.1.2手術治療 手術指征：1)融合器后移明顯壓迫神經(jīng)或馬尾，有明顯下肢或鞍區(qū)癥狀者；2)影像學檢查證實椎弓根后路內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性不良者；3)患者全身情況良好、能耐受手術者。

具體手術方案：全麻下沿原手術切口暴露手術節(jié)段，暴露時沿骨性結(jié)構(gòu)或正常組織向減壓部位進行，先顯露椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，探查內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性是否良好。椎弓根螺釘松動者，給予釘?shù)纼?nèi)植骨，更換稍長、直徑大一號螺釘重新植入；椎弓根螺釘位置不良者，取出螺釘、調(diào)整釘?shù)馈⒅匦聰Q入新的螺釘，必要時原釘?shù)肋M行植骨；螺帽松動者，更換螺帽。仔細分離瘢痕及組織，顯露椎管及椎間隙，小心分離周圍神經(jīng)根，探查并取出后移的融合器。椎間隙處理不好者，仔細處理干凈椎間隙髓核、軟骨終板及瘢痕肉芽組織；重新試模、測量、取自體髂骨制成骨粒植入椎間隙，依據(jù)試模情況重新選擇松緊合適融合器植入。椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)重新固定牢固后，使椎板間及橫突毛糙，行椎板后外側(cè)或橫突間植骨融合。留置負壓引流管，逐層縫合傷口。根據(jù)手術情況，術后6～8周臥床休息為主，可佩戴支具適當下床活動，支具保護1～3個月，積極行腰背肌訓練。

2.2觀察指標

分析患者初次病史資料、手術方式及影像資料，主要觀察指標：1)合并癥、年齡、骨質(zhì)疏松、糖尿病、肥胖、長期吸煙史、長期激素使用史等；2)減壓融合方式，包括PLIF和TLIF兩種術式；3)初次手術固定融合節(jié)段；4)初次使用融合器類型；5)初次手術后椎弓根釘棒系統(tǒng)穩(wěn)定性，術后影像資料若發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘植入位置不良、松動、移位及螺母松動、脫落或斷釘、斷棒者為穩(wěn)定性不良，無此類情況者為穩(wěn)定性良好；6)融合器后移及發(fā)現(xiàn)后移時間，術后常規(guī)復查腰椎正側(cè)位片，部分病例復查CT，在腰椎側(cè)位片或CT矢狀位切面上將融合器較初始位置向后移動≥2 mm者視為融合器后移[9]，記錄距離首次手術時間，≤3個月為早期移位，>3個月為晚期移位；7)患者臨床癥狀體征，是否存在節(jié)段性不穩(wěn)，是否有神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷癥狀。

2.3療效評定

密切觀察患者癥狀及融合情況。術后1個月、2個月、3個月、6個月分別進行隨訪，行腰椎正側(cè)位片檢查，必要時行CT及MRI檢查。若影像學檢查提示融合器周圍有連續(xù)骨小梁形成，或腰椎動力位片提示椎間角度活動<50，則判斷臨床融合。

3 結(jié)果

3.1一般資料

共收集692例樣本數(shù)據(jù)，其中發(fā)生融合器移位的有23例(3.3%)，男15例，女8例。發(fā)生在L3～4間隙3例，L4～5間隙13例，L5S1間隙6例，L3～4+L4～5間隙1例。翻修術中探查6例融合器過小，8例早期翻修證實殘留較多髓核，終板刮除不足，5例在影像檢查和翻修過程中證實上位終板損傷，其原因分析結(jié)果見表1。

表1 23例融合器后移患者原因分析[例(%)]

3.2治療隨訪結(jié)果

23例融合器后移患者獲得隨訪，隨訪時間12～75個月，平均21.3個月?；颊咧委熯^程中，13例腰痛不明顯、不伴或僅伴輕微下肢癥狀患者，給予3個月保守治療，經(jīng)嚴格臥床、限制活動，藥物消炎止痛及骨質(zhì)疏松治療，腰背肌功能訓練等，11例末次隨訪影像學檢查示椎間節(jié)段無明顯活動，考慮已獲得臨床愈合，未行手術；2例患者經(jīng)2～3個月保守治療，其中1例疼痛無明顯緩解，融合器后移加重，1例出現(xiàn)神經(jīng)根受壓癥狀，保守治療無效，均及時行翻修手術。10例因融合器移位明顯，或神經(jīng)根癥狀，或椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)不良，或癥狀嚴重等直接手術翻修。

3.3翻修手術并發(fā)癥及療效

12例患者最終行翻修手術，術中硬脊膜撕裂4例(初始手術均為PLIF)，傷口延遲愈合2例。術后患者腰痛及下肢疼痛較翻修前明顯好轉(zhuǎn)，隨訪12～63個月，平均23.6個月。11例臨床效果良好，未發(fā)現(xiàn)融合器再次移位、植骨不融合、椎弓根螺釘移位、斷裂等并發(fā)癥；1例患者在術后2 a再次出現(xiàn)融合器后移，因患者全身情況差，合并多系統(tǒng)疾患，不適宜手術，選擇保守治療。

4 討論

4.1腰椎后路椎間融合器后移原因分析

腰椎椎間融合器后移原因較多，主要有腰椎融合器過小、融合器植入深度不夠、融合器類型選擇不合理、單邊固定、椎間隙處理不徹底、損傷上位終板后緣、多節(jié)段融合、術者技術及經(jīng)驗不足、骨質(zhì)疏松癥等[3，4，8，10-14]。結(jié)合本組病例分析，筆者認為融合器早期發(fā)生后移與術中操作缺陷及內(nèi)固定術后即刻穩(wěn)定性不良密切相關，導致的原因主要是術中采用融合器過小、植入深度不夠、椎間隙前凸角度恢復不良、上位終板后緣損傷、椎間隙髓核及軟骨終板處理不徹底，椎弓根螺釘植入位置不良、椎弓根螺釘發(fā)生松動、斷裂，這也與既往大多數(shù)文獻報道相符[3，7-10，12-14]。其主要的機制分析如下：融合器型號選擇過小及椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性不良，終板對融合器難以產(chǎn)生有效壓縮及初始穩(wěn)定性；融合器置入深度不夠到上位終板后緣，一方面會造成融合器與終板接觸面積變小，影響融合，另一方面會造成椎間隙內(nèi)蹺蹺板現(xiàn)象，后方不能形成“關門”效應，影響融合器初始穩(wěn)定，阻止融合器后移。

晚期發(fā)生后移文獻報道病例較少，目前對其認識相對不足。本組12例晚期移位患者影像學評估均提示存在融合失敗征象。從合并癥分析，有高齡、骨質(zhì)疏松癥、糖尿病、長期使用激素、長期吸煙史、肥胖等危險因素，其中合并2項者7人，合并3項者3人。因此，筆者認為合并2項及以上并發(fā)癥是融合器晚期移位的一個重要高危因素，其機制可能是合并癥抑制骨長入，椎間融合失敗。

4.2手術翻修時機選擇

關于手術翻修時機目前爭論較多，有研究者認為病程越長，手術難度越大，神經(jīng)永久損傷概率越高，建議早期翻修[6，15]，但目前大多數(shù)文獻并不認為所有腰椎融合器后移均需翻修[6-8，16-17]。融合器后移往往是在術后常規(guī)隨訪或再次出現(xiàn)癥狀復查時發(fā)現(xiàn)，筆者認為翻修時機需動態(tài)觀察決定，當發(fā)現(xiàn)有融合器后移時應及時完善腰椎正側(cè)位片、動力位片、CT三維重建及MRI，評估椎間融合情況及椎管內(nèi)占位情況，根據(jù)評估結(jié)果決定進一步治療。若植骨融合不良、椎間不穩(wěn)定或椎管內(nèi)占位出現(xiàn)相應神經(jīng)或馬尾癥狀，這類患者后期融合器進一步后移概率極大，同時為避免出現(xiàn)神經(jīng)功能不可逆損害，建議及時行翻修手術。若植骨融合良好，椎間穩(wěn)定，椎管占位較前，椎管寬大者，后期融合器后移加重可能性較小，可暫予保守治療，定期復查，保守治療過程中若有進展，仍建議及時手術翻修。本組12例患者早期選擇保守治療，11例后期保守治療成功，末次隨訪檢查椎間無明顯活動，獲得臨床愈合。保守治療比例是較高的，在詳細評估下選擇合適的病例保守治療是可推薦的。

4.3手術翻修要點及注意事項

腰椎融合器后移的手術翻修因術區(qū)疤痕粘連、融合器周圍骨化、神經(jīng)根及硬膜周圍粘連等原因使得翻修手術難度較大，手術應由經(jīng)驗豐富者進行。術前應仔細詢問病史，仔細分析影像資料，設計手術方案，備全手術器械。

術中首先暴露椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，椎弓根螺釘松動者，給予釘?shù)纼?nèi)植骨，更換稍長、直徑大一號螺釘重新植入；椎弓根螺釘位置不良者，取出螺釘、調(diào)整釘?shù)?、重新擰入新的螺釘，必要時原釘?shù)肋M行植骨；螺帽松動者，更換螺帽。椎弓根內(nèi)固定穩(wěn)定性良好者，可不處理。其次顯露椎間隙、神經(jīng)根及移位融合器。對初次手術行PLIF者翻修時宜采用TLIF，對初次采用TLIF者翻修時采用PLIF會好些。顯露時一般從正常結(jié)構(gòu)或骨性結(jié)構(gòu)處開始分離，必要時可擴大減壓范圍。椎間隙部位神經(jīng)根及硬脊膜適當分離，只需確保疤痕組織對神經(jīng)根無明顯卡壓且術中進行椎間操作時神經(jīng)根處于無張力狀態(tài)即可。不要求將疤痕組織全部切除，硬脊膜后方疤痕組織及非翻修區(qū)不需刻意顯露分離，避免增加硬脊膜破裂風險。第三，椎間隙處理。融合器取出須有配套工具，病程較短者、后移致椎管較多者較易取出。病程較長，周圍較多瘢痕及硬化骨形成者，直接取出困難，可用釘棒適當撐開椎間隙，取窄號骨刀沿融合器上下慢慢鑿松動后取出。注意探查椎間隙，處理干凈間隙內(nèi)肉芽及殘留髓核、軟骨終板等，翻修手術一般盡量使用自體骨或取髂骨，將其制成骨粒盡可能多地植入椎間隙前方，再選擇合適融合器塞滿自體骨植入。融合器植入深度以其后緣與椎體后緣距離≥3 mm為宜。若患者嚴重骨質(zhì)疏松，終板破壞，不適合植入融合器，可取較大髂骨塊植入椎間隙。第四，所有病例盡可能配合行椎板后外側(cè)或橫突間植骨，如此可達到360°植骨融合，提高融合率。

4.4術后并發(fā)癥預防及處理

根據(jù)本組12例翻修患者隨訪結(jié)果，雖最后均獲得較好的融合及未再次后移，但因初次手術影響及患者主觀因素干擾，患者整體并不太滿意，特別是病程較長、神經(jīng)受壓較重的患者，很難得到滿意恢復，因此并發(fā)癥預防特別重要。筆者認為：1)要盡量把腰椎后路椎間融合內(nèi)固定術看成只有一次機會的手術認真對待，正確掌握方法，正確操作。2)術中盡量避免硬脊膜撕裂，否則將影響手術操作?？刹捎玫拇胧┌ㄉ窠?jīng)根及硬脊膜暴露時進行適當分離，硬脊膜后方疤痕組織及非翻修區(qū)不需刻意顯露分離。筆者也發(fā)現(xiàn)首次手術硬脊膜外放置生物膜類材料，后期翻修有明顯組織間隙，分離容易很多。同時，對初次手術行PLIF者翻修時盡量采用TLIF。本組有4例硬脊膜破裂者均為早期翻修，經(jīng)驗不足，瘢痕暴露分離過多導致。3)術中椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)安裝完畢后需再次逐一檢查是否牢固，避免螺帽松動現(xiàn)象。本組病例有2例早期出現(xiàn)螺帽松動，不排除首次術中未擰緊導致后期脫落。

腰椎后路椎間融合器后移是腰椎融合術比較嚴重的并發(fā)癥，其翻修難度較高，雖部分病例可以保守治療，但過于保守的治療選擇也存在較多問題，例如融合失效明顯增加病程，壓迫神經(jīng)可能引起神經(jīng)永久損害，伴隨著保守治療時間的延長，融合器周圍骨化增多，手術難度隨著治療時間延長明顯增高，這都將使后期治療變得更為困難。本組12例翻修病例經(jīng)過積極再手術、術后營養(yǎng)神經(jīng)等治療，效果滿意，也說明在發(fā)現(xiàn)融合器后移后，早期應盡可能詳細評估檢查，對預估保守治療效果差、后期風險高的患者應采取積極態(tài)度，及時進行手術翻修，避免病程過長造成手術難度增加及神經(jīng)難以恢復的損傷。