潘旭月 王梅青 黃法森 陳兆軍△

跖間神經瘤又稱跖骨間神經瘤、壓迫性跖痛癥以及Morton跖痛癥等，為趾總神經的趾間分支受到刺激或壓迫等因素，產生一系列病理變化而引起疼痛的臨床癥狀群。該病發(fā)病率高，對日常生活影響大。超聲引導下針刀松解術是新型的技術[1]，本研究介紹在超聲引導下用針刀治療跖間神經瘤的方法，遵循微創(chuàng)的理念[2]，借助超聲的精準定位，通過運用針刀切毀瘤體并松解神經瘤旁組織進行減壓，從而緩解跖間神經瘤因神經卡壓引起的一系列癥狀，現報告如下。

1 研究對象與方法

1.1研究對象

本組74例(81足)病例，均來自于2017年1月至2020年1月就診于本院骨科門診的跖間神經瘤患者，采用隨機數字表方法將患者分為針刀療法組(治療組)和封閉療法組(對照組)，見表1。本研究已通過本院倫理委員會批準(編號STKPJ-BZYSY-2017-10)，患者及家屬知情同意并簽字確認。

表1 兩組跖間神經瘤患者基本資料比較

1.2診斷標準

參照《足踝外科學》[3]的診斷標準：疼痛性質為燒灼痛和麻木感；部分患者為受累區(qū)的壓痛和擠壓痛，查體時使跖趾或趾間關節(jié)過伸可出現疼痛，屈曲關節(jié)疼痛可緩解，前足橫向擠壓試驗(+)；疼痛一般位于第2、3或3、4趾蹼部位。肌骨超聲檢查敏感性較高，一般可見結節(jié)呈卵圓形，邊界清楚，位于跖骨間隙頭近端的低回聲結節(jié)。

1.3納入標準

1)符合跖間神經瘤診斷標準；2)年齡≥18歲，性別不限；3)就診前3個月內未接受過其他相關治療；4)患者同意參與本項研究，簽署知情同意書。

1.4排除標準

1)患有脊神經根病、跗管綜合征或其他周圍神經疾??；2)患有嚴重心腦血管疾病、精神疾病等；3)存在皮膚感染；4)依從性差，不愿意接受治療及隨訪。

1.5方法

治療組在超聲引導下針刀切毀瘤體并松解神經瘤旁組織(跖間橫韌帶以及瘤旁軟組織)進行減壓，對照組采用傳統(tǒng)封閉療法局部注射。兩組具體治療方法如下。

1.5.1治療組 患者仰臥，膝關節(jié)屈曲45°，應用美國索諾公司M-Turbo便攜式超聲診斷儀，頻率13 MHz探頭(見圖1)，于跖骨頭背側皮膚表面對神經瘤進行橫向和縱向掃查，確定瘤體大小、位置、邊界，設計穿刺路線，在體表標記進針點。保持神經瘤成像處于屏幕中央位置，取神經瘤所在的跖骨間背側區(qū)，常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾(見圖2)，2%利多卡因局部麻醉；術者超聲引導下應用Ⅰ型4號針刀(見圖3)，刀口線與下肢長軸平行，經皮刺入并緩慢進針，超聲圖像上看到針尖抵達瘤體中央位置時(見圖4-圖5)，上下1 cm切開2～3刀，并縱行疏通，橫行剝離各2～3次，再用超聲定位跖骨，根據定位用針刀緊貼骨皮質稍加用力緩慢向前推進，逆行切斷跖骨間深橫韌帶至刀下有落空感。完成操作后出針，術畢刀口縫合，用無菌敷料包扎，同時在足底側、背側各置—小紗布卷，用繃帶加壓包扎以利止血、分隔。術后口服抗生素3 d預防感染，1周及6個月門診復查。

圖1 超聲機器

圖2 超聲定位后標記進針點

圖3 Ⅰ型4號針刀

圖4 超聲定位圖1(箭頭為跖骨，三角為跖間神經瘤)

圖5 超聲定位圖2(三角為跖骨，箭頭為針刀)

1.5.2對照組 取神經瘤所在的跖骨間背側區(qū)，可選取1～2點；常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，1%利多卡因4 mL+復方倍他米松1 mL局部注射，每點注入2～4 mL。完成操作后出針，壓迫止血，外敷包扎。術后1周及12個月門診復查。

1.6療效評定方法

1)觀察治療組與對照組的足趾疼痛緩解情況以及行走能力改善情況，主要包括疼痛視覺量表評分(VAS評分)[4]和美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)功能評分[5]兩個指標。其中AOFAS評分總分為100分，包括疼痛評分40分，功能(包括活動動受限情況、穿鞋需求、跖趾關節(jié)活動度、趾間關節(jié)活動、跖趾及趾間關節(jié)穩(wěn)定性、跖趾及趾間關節(jié)胼胝)評分45分及力線評分15分。2)參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]，用優(yōu)、良、一般、差評估患者的臨床療效。其中：優(yōu)為癥狀完全緩解；良為癥狀大部分緩解，無明顯疼痛等不適；一般為癥狀有所緩解，但有一定程度的疼痛和麻木感；差為癥狀沒有任何緩解?？傆行?[(優(yōu)例數+良例數+一般例數)/(優(yōu)例數+良例數+一般例數+差例數)]×100%。3)次要觀察指標還包括有無畸形、血管神經損傷、腫脹、皮膚色素沉著等并發(fā)癥。

1.7統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1一般資料

治療組38例(男18例，女20例)，對照組36例(男16例，女20例)，兩組患者的平均年齡為(53.50±8.90)歲。兩組患者的一般資料基線比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2兩組患者術后不同時間點VAS及AOFAS評分比較

兩組患者在治療后1周VAS評分及AOFAS評分均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在6個月時兩組患者的VAS評分及AOFAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組評分仍明顯優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而對照組評分較術前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具體結果見表1。

表1 兩組患者術前與術后1周、末次隨訪VAS及AOFAS評分比較

由表1可見治療組6個月時VAS評分及AOFAS評分較術前明顯改善，而對照組6個月時評分較術前改善不明顯。

2.3療效指標

術后6個月治療組緩解明顯，對照組較術前緩解不明顯，組間差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.91，P<0.05)。總有效率方面治療組為90.7%，對照組為68.4%，見表2。

表2 兩組之間療效指標對比(例)

2.4安全性比較

在治療過程中和治療結束后兩組均未出現畸形、血管神經損傷、腫脹、皮膚色素沉著等并發(fā)癥。

3 討論

3.1跖間神經瘤診斷及發(fā)病機制

3.2跖間神經瘤病理

跖間神經瘤是前足的常見疾病，對于跖間神經瘤發(fā)病原因，Gauthier[11]認為在步行狀態(tài)下神經會反復受到足底跖側面及跖間橫韌帶擠壓；Shapiro[12]通過局部解剖及內鏡觀察、MRI分析后提出，在行走過程中生理力學機制作用于骨間肌，會增加筋膜的僵硬程度，進而減少了跖骨間空間，并增加跖間神經的束帶作用，引起癥狀。

3.3跖間神經瘤治療策略

Morton神經瘤的治療主要分為非手術治療和手術治療。非手術治療針對早期癥狀有一定療效，具體方法包括減少足部活動、穿寬松鞋子、支具鞋治療[13]、口服非甾體抗炎藥和類固醇類藥物注射[14]等。但非手術治療具有一定的局限性，癥狀容易反復。手術方法目前報道比較多的是切開松解或切除神經瘤[15-16]，這種術式看似比較徹底，然而也有局限性，一般需要住院治療，成功率不高[17]，切除不充分或神經殘端神經瘤受壓，癥狀可能會復發(fā)[18]，且存在切口并發(fā)癥，如瘢痕粘連，感染等。

Gauthier[11]用開放手術對206名患者的跖間深橫韌帶進行松解，且沒有切除神經瘤，平均隨訪21個月，83%的患者癥狀得到了“迅速并且持久”的改善，其中又有14.5%的患者疼痛得到了明顯緩解；Gauthier認為這種減壓術式可以通過移除在步行過程中神經與跖間韌帶前緣的摩擦刺激，從而緩解癥狀。Victor認為神經被跖間韌帶等捆住，造成神經壓迫癥狀，唯有松解可以緩解癥狀[16]。

Barrett等[19]及Gauthier[11]意識到應該尋找一種破壞性更小的手術方式來治療跖間神經瘤，這樣可以減輕術后并發(fā)癥，包括血腫、感染及切口延遲愈合；隨后有研究者開發(fā)出內鏡技術來治療跖間神經瘤，但因為內鏡松解跖間橫韌帶技術學習曲線太長，此項技術還沒有推廣開來。

傳統(tǒng)封閉療法雖然相對簡單，見效快，可緩解局部疼痛，但效果不確定，療效維持時間相對較短，容易反復，此次研究中術后半年患者癥狀反復便可證實，且封閉存在局部色素沉著、皮下脂肪增生、毛細血管擴張等并發(fā)癥。

近幾十年來針刀技術已在國內推廣開來，針刀技術操作方便，局部創(chuàng)傷很小，其尖端呈刀刃狀，可以很輕松切割、松解組織，在國內已經推廣使用，被報道用于治療網球肘、狹窄性腱鞘炎以及腕管綜合征等疾病，在門診便能進行治療，可以緩解局部組織緊張狀態(tài)，改善局部血液循環(huán)，從而促進病變組織的吸收與修復[20]。有研究者將小針刀技術用于治療跖間神經瘤，療效顯著[21]，但因為對術者經驗及操作技巧要求較高，很難普及。本研究在超聲引導下用針刀治療跖間神經瘤的方法，遵循微創(chuàng)的理念，借助超聲的精準定位，通過運用針刀切毀瘤體并松解神經瘤旁組織(跖間橫韌帶及瘤旁軟組織)進行減壓，從而緩解跖間神經瘤因神經卡壓引起的一系列癥狀。

超聲檢查具有靈活性、定時性、多切面等優(yōu)勢，可對瘤體進行定位、定性檢查[22]，并可為跖間神經瘤治療方案的確定盡早提供重要依據[23]，目前已成為診斷跖間神經瘤的首選影像學檢查方法。

本研究考慮跖間神經瘤病灶位置較深，且神經瘤位置多變，神經瘤周圍解剖結構復雜，因此采用超聲引導的方法，操作簡單易學，術者可以切割神經瘤及松解跖間橫韌帶，從而較徹底改善跖間神經瘤癥狀。從本研究看，針刀治療組與封閉治療組在術后1周時癥狀均得到明顯改善，但術后6個月封閉治療組療效下降，而針刀治療組仍保持著令人滿意的療效，說明針刀治療跖間神經瘤相對于封閉治療更加徹底，療效持久。

3.4開放手術作為補救手段

兩組患者中有2例最終行開放性手術，病史均較長，考慮神經可能已經出現嚴重變性，很難再生，所以針刀微創(chuàng)松解療效不明顯，對于此類患者，切開手術也許是目前唯一有效的方法。

3.5不足之處

本研究缺乏長時間隨訪，對于超聲引導下針刀治療跖間神經瘤的長期療效需要進一步研究驗證。

綜上所述，超聲引導下針刀治療可精確定位神經瘤，操作簡單方便，短中期療效令人滿意，相對于封閉治療更加徹底，療效持久，又可避免開放性手術的缺點，是一種很好的可選方案。