李 輝，馬娟文

（蘭州市婦幼保健院，甘肅 蘭州 730030）

子宮切除術(shù)是世界范圍內(nèi)最普遍的婦科手術(shù)。起初，陰式子宮切除術(shù)（TVH）和經(jīng)腹全子宮切除術(shù)（TAH）是最常用的兩種子宮切除術(shù)[1]。直到1989 年，Reich 等[2]報(bào)道了世界上第一例全腹腔鏡子宮切除手術(shù)。腹腔鏡子宮切除術(shù)才在全世界范圍陸續(xù)開展和迅速發(fā)展。

臨床上最常采用的子宮切除有4 種術(shù)式：開腹全子宮切除術(shù)、陰式子宮切除術(shù)、腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，腹腔鏡全子宮切除術(shù)。

合理選擇手術(shù)方式直接關(guān)乎患者術(shù)后康復(fù)，就顯得非常重要。本研究回顧性分析了蘭州市婦幼保健院2016 年5 月—2018 年8 月期間行子宮切除術(shù)的107 例病例，比較腹腔鏡全子宮TLH+腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）、陰式子宮切除術(shù)（TVH）、經(jīng)腹全子宮切除術(shù)（TAH）的手術(shù)效果及優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年5 月—2018 年8 月蘭州市婦幼保健院婦科行TLH+LAVH、TVH、TAH 手術(shù)病例107例，均無生育要求，所有患者全子宮切除手術(shù)指征明確，無禁忌證。術(shù)前行常規(guī)體格檢查，行宮頸細(xì)胞學(xué)、診斷性刮宮等檢查，排除婦科惡性腫瘤。年齡36～79 歲，平均48 歲。其中單純子宮肌瘤34 例，子宮肌瘤合并盆腔粘連9 例，子宮肌瘤合并陰道前后壁脫垂8 例，子宮肌瘤合并會(huì)陰3°裂2 例，單純子宮腺肌病12 例，子宮腺肌病合并盆腔粘連11 例，子宮肌瘤合并子宮腺肌病9 例，子宮肌瘤、腺肌病合并卵巢囊腫10 例，異常子宮出血5 例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病7 例。TLH+LAVH 組36 例，TVH 組34 例，TAH組37 例，三組患者的一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

TLH+LAVH 采用全身麻醉,取截石位，在臍孔下緣切開穿刺注入CO2至壓力15 mmHg（2.0 kPa），換Trocar 置入腹腔鏡，左下腹及麥?zhǔn)宵c(diǎn)共3 個(gè)5 mm Trocar，置器械，置舉宮杯。探查盆腹腔，分離粘連，處理附件囊腫或輸卵管，或較大的子宮漿膜下肌瘤，凝切雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管系膜(切除輸卵管)。超刀打開子宮膀胱反折腹膜、打開骶韌帶上方子宮后壁漿膜及兩側(cè)子宮闊韌帶后葉，下推膀胱，處理兩側(cè)子宮動(dòng)靜脈及主韌帶，上推舉宮杯，單極自杯上緣切開陰道壁，切除子宮，1-0 腸線縫合陰道壁。腹腔鏡輔助陰式子宮切除（LAVH）：腹腔鏡下處理附件及圓韌帶后轉(zhuǎn)入陰式，切開陰道前后穹窿，上推膀胱直腸，處理子宮主骶韌帶，打開子宮膀胱反折腹膜，處理子宮動(dòng)靜脈，取下子宮，縫合陰道前后壁及前后腹膜殘端。盆腔內(nèi)再次充氣，觀察陰道殘端及手術(shù)創(chuàng)面，沖洗并止血[3]。陰式子宮切除術(shù)（TVH）取截石位，按照常規(guī)陰式子宮全切術(shù)，打開陰道前后穹窿，上推膀胱及直腸[4]，處理雙側(cè)主骶韌帶、打開子宮膀胱返折腹膜及子宮直腸返折腹膜，依次處理子宮動(dòng)靜脈，以鉤形固有韌帶鉗下勾一側(cè)輸卵管、卵巢固有韌帶及子宮圓韌帶，鉗夾切斷縫扎，下拉此側(cè)宮體，鉗夾切斷對(duì)側(cè)輸卵管、卵巢固有韌帶及子宮圓韌帶，取出子宮，探查附件，必要時(shí)切除雙側(cè)輸卵管,關(guān)閉陰道前后腹膜及陰道前后壁。經(jīng)腹全子宮切除術(shù)（TAH）患者取平臥位，手術(shù)過程參照傳統(tǒng)腹式子宮全切術(shù)方法進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、下地時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16 軟件包進(jìn)行分析，資料分析方法為單因素方差分析，采用t 檢驗(yàn)或方差分析。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 種方法子宮切除術(shù)比較見表1。TVH 組患者的手術(shù)時(shí)間明顯比LAVH 和TAH 組患者的短（P＜0.05）；TAH 組的患者出血量明顯多于LAVH+TLH 和TVH組患者（P<0.05）;TVH 組下地時(shí)間明顯早于TAH 組患者。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3 種子宮切除術(shù)在術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間方面無差異。3 組患者均未發(fā)生并發(fā)癥。

表1 LAVH+TLH 組、TVH 組與TAH 組患者的參數(shù)和手術(shù)結(jié)果對(duì)比（）

表1 LAVH+TLH 組、TVH 組與TAH 組患者的參數(shù)和手術(shù)結(jié)果對(duì)比（）

注：* 表示具有顯著性差異。

3 討論

研究表明，我國(guó)子宮切除術(shù)在婦科手術(shù)中名列前茅。在美國(guó)，子宮切除術(shù)僅次于剖腹產(chǎn)分娩手術(shù)。因此，子宮切除術(shù)是婦科最常見的基本手術(shù)之一。現(xiàn)代婦科臨床實(shí)踐中，手術(shù)方式的選擇越來越趨于人性化、個(gè)體化，那么在安全的前提下如何優(yōu)化選擇手術(shù)方式尤為重要。

本研究中LAVH+TLH、TVH 和TAH 組患者在術(shù)中年齡、體重、住院時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），3 組患者無差異，說明分析中所用患者資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由于入選患者手術(shù)方式的選擇是以病情為決定因素，而年齡為參考因素，從年齡的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果來看，本組資料的比較有合理性。體重也是重要因素之一，一般情況下肥胖患者腹部脂肪厚，陰道空間小，為了微創(chuàng)和美觀，選擇術(shù)式以腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)為主，以防術(shù)后腹部切口愈合不良，而單純行陰式則因陰道空間小而使手術(shù)難度增加。隨著手術(shù)水平提高，對(duì)此類患者我們選擇腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)。通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)：TAH 組的患者出血量明顯多于LAVH+TLH 和TVH組患者（P<0.05）。一般情況下，相同大小的子宮行陰式與腹腔鏡切除出血量基本相同，且量少，而不選擇開腹手術(shù)，開腹手術(shù)出血量一般情況下較腹腔鏡及陰式略多。住院時(shí)間無差異，資料中顯示部分住院時(shí)間長(zhǎng)是因?yàn)橥獾鼗颊撸苊忾L(zhǎng)時(shí)間坐車旅途顛簸勞累而延長(zhǎng)住院時(shí)間，而并非有異常情況而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

TAH 是既往應(yīng)用最廣泛的子宮切除術(shù)式，也是婦科最基本的切除子宮術(shù)式，具有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)視野清晰寬闊，暴露充分，切口可延長(zhǎng)，術(shù)中不易誤傷周圍組織器官，止血迅速準(zhǔn)確，盆腹腔臟器可廣泛探查等，適用于所有子宮切除者，此術(shù)式技術(shù)難度相對(duì)較低操作易掌握，是初學(xué)子宮切除者必須掌握的術(shù)式。尤其適于盆腹腔粘連嚴(yán)重、肌瘤位置異常（較大的闊韌帶肌瘤及宮頸肌瘤）、肌瘤較大（如12 cm 以上）、陰道狹窄、惡性腫瘤及診斷不明者[5]。但TAH 缺點(diǎn)：腹壁切口、切口疤痕、術(shù)中盆腔暴露、體液丟失、腸道干擾多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血較多、創(chuàng)面多，術(shù)后疼痛明顯、盆腔粘連、腹部切口脂肪液化[6]恢復(fù)慢[7]。若子宮如孕4 月以上，選擇開腹，手術(shù)時(shí)間短、出血少，病人術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較快，因此開腹手術(shù)也不能完全被其他手術(shù)方式所替代。

TVH 手術(shù)過程中一般選擇硬膜外麻醉或腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉），利用自然腔道手術(shù)，無特殊手術(shù)器械要求，患者全身反應(yīng)較輕，手術(shù)時(shí)盆腹腔干擾少、術(shù)后切口無疼痛、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快[8]，住院費(fèi)用低，可一并處理陰道壁脫垂、子宮脫垂[9-10]。TVH 手術(shù)既是肥胖、糖尿病、高血壓等不能耐受開腹手術(shù)患者的理想選擇，也是宮頸上皮內(nèi)瘤變患者不保留子宮的理想選擇,該手術(shù)方式患者易于接受，是一種較好的全子宮切除方式[11]。在本組資料中，陰式組的手術(shù)時(shí)間、下地時(shí)間均優(yōu)于其他兩組（P<0.05）；說明陰式子宮切除術(shù)創(chuàng)傷輕，疼痛輕，患者恢復(fù)更快。

陰式子宮切除術(shù)術(shù)式缺點(diǎn)：手術(shù)視野暴露有限、探查腹腔困難、術(shù)中鄰近臟器易損傷、對(duì)于附件有包塊、有前次手術(shù)史、盆腔粘連、子宮活動(dòng)受限、子宮過大[12]，子宮內(nèi)膜異位癥、子宮多發(fā)漿膜下肌瘤、較大壁間外突肌瘤、陰道狹窄等異常情況時(shí)，手術(shù)難度較大且為手術(shù)禁忌癥。所以，陰式手術(shù)對(duì)操作醫(yī)生的技術(shù)要求非常高，只有開腹技術(shù)熟練才能勝任此術(shù)式。并且術(shù)前一定要認(rèn)真評(píng)估病情，才能最大程度顯現(xiàn)出陰式手術(shù)的優(yōu)越性。在本組資料中，凡合并有以上合并癥的患者均未采用本種術(shù)式。

LAVH、TLH 在腹腔鏡下處理盆腔粘連、附件包塊、子宮漿膜下肌瘤等，術(shù)畢可再次通過腹腔鏡檢查盆腔有無出血及臟器損傷，視野清晰，另外對(duì)肥胖患者避免開腹而選擇腹腔鏡或腹腔鏡輔助陰式子宮切除，有效地降低了手術(shù)難度，增加了安全性，擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證[13]。所以，對(duì)于附件有包塊、有前次手術(shù)史、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮多發(fā)較大漿膜下肌瘤、較大壁間外突肌瘤患者可選用腹腔鏡全子宮或腹腔鏡輔助下陰式切除子宮。子宮大小TAH 和LAVH+TLH 組（P<0.05），TAH 和TVH 組（P<0.05），說明子宮大小對(duì)于手術(shù)方式選擇非常重要。因?yàn)楦骨荤R氣腹及盆腹腔空間的大小，子宮過大，腹腔鏡手術(shù)視野受限，手術(shù)困難。子宮過大陰式切除受陰道空間的限制，手術(shù)難度增加，創(chuàng)傷大，損傷周圍臟器可能大。子宮如孕3月大小，可選擇腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，而避免了開腹手術(shù)。腹腔鏡處理較大子宮漿膜下肌瘤或壁間肌瘤、盆腔粘連分離、依次處理附件、圓韌帶、而后轉(zhuǎn)為陰式手術(shù)：自陰道打開陰道前后穹隆,上推膀胱,處理主骶韌帶及子宮血管，于宮頸內(nèi)口水平楔形切除宮頸及部分宮體，進(jìn)一步縮小宮體體積，容易下拉宮體而完全切除子宮。以往按手術(shù)方式適應(yīng)癥選擇孕3 月大小子宮只能選擇開腹手術(shù)，而現(xiàn)在選擇了腹腔鏡輔助陰式切除。減少了手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)。這種腹腔鏡輔助是對(duì)腹腔鏡或陰式手術(shù)適應(yīng)癥的擴(kuò)展[14]。所以，技術(shù)水平的提高，使得手術(shù)方式的禁忌癥可能變成適應(yīng)癥。

LAVH、TLH 作為微創(chuàng)手術(shù)由于手術(shù)比較精細(xì)，對(duì)術(shù)者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備要求較高，麻醉方式需全麻麻醉,所以本組LAVH、TLH 手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、住院費(fèi)用也高。但隨著手術(shù)技術(shù)的提高,LAVH、TLH 手術(shù)的適應(yīng)癥范圍會(huì)逐漸擴(kuò)大，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)縮短，住院費(fèi)用也會(huì)降低。Agarwal 等[15]對(duì)29 名接受LAVH的患者和同時(shí)期29 名接受TAH 的患者進(jìn)行了研究，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)LAVH、TLH 需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，但是接受LAVH、TLH 的患者比接受TAH 的患者住院時(shí)間短。Shiota 等[16]對(duì)1181 名患者（TAH,n=465；LAVH,n=629；TVH，n=87）進(jìn)行了研究分析，研究發(fā)現(xiàn)LAVH、TLH 也需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間。本研究資料顯示腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)時(shí)間差異無顯著性，認(rèn)為這可能與腹腔鏡手術(shù)與陰道手術(shù)結(jié)合后使得手術(shù)操作難度增加有關(guān)[17]。因此，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)需亟待提高,如:腹腔鏡器械質(zhì)量及管理；腹腔鏡器械護(hù)士進(jìn)一步培訓(xùn)以更好術(shù)中配合；手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平不斷提高。腹腔鏡手術(shù)作為新型微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)損傷較小，同時(shí)對(duì)腸管等干擾較小，術(shù)后患者胃腸功能快速恢復(fù)，而手術(shù)后患者康復(fù)較快，可有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而小切口亦滿足了女性對(duì)美觀性的要求。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)生來說這種術(shù)式可提高手術(shù)技巧，擴(kuò)大手術(shù)范圍，為掌握腹腔鏡下全子宮切除術(shù)式奠定基礎(chǔ)。

綜上所述：3 種術(shù)式各具優(yōu)勢(shì)，不能完全互相替代，但微創(chuàng)是婦科領(lǐng)域的方向。LAVH、TVH 較開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且LAVH 擴(kuò)大了TVH 的適應(yīng)證，值得在基層醫(yī)院推廣。