于曉晨, 依馬木·依達(dá)依吐拉, 蔡 寧, 張永輝

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 神經(jīng)外科, 新疆 烏魯木齊, 830000)

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH)是神經(jīng)外科常見(jiàn)病之一，致殘率及致死率高，預(yù)后不良，因此早期干預(yù)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后尤為重要[1]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)屬于細(xì)胞能量代謝過(guò)程中的一種酶類(lèi)，由神經(jīng)細(xì)胞分泌，與新生兒缺血缺氧性腦病、腦梗死、腦出血等疾病損傷程度有關(guān)，可用于腦損傷預(yù)后的評(píng)估[2]。目前，關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者外周血不同時(shí)點(diǎn)NSE的表達(dá)與預(yù)后的關(guān)系尚不清楚[3-4]。本研究觀察tSAH患者外周血中NSE的表達(dá)情況及其與預(yù)后的關(guān)系，旨在為tSAH患者的預(yù)后評(píng)估提供新的標(biāo)志物，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年6月本院接受住院治療的110例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn): 所有入選患者均為單純tSAH, 經(jīng)顱腦CT明確診斷; 無(wú)精神疾病者; 受傷至入院24 h內(nèi)的患者; 未合并其他臟器損傷者; 無(wú)惡性腫瘤者。排除標(biāo)準(zhǔn): 存在血小板減少癥等其他出血性疾病者; 患者合并顱腦其他疾病，如動(dòng)脈瘤、腫瘤等; 孕婦; 合并其他器官惡性腫瘤者。110例tSAH患者中，女29例，男81例; 年齡18～72歲，平均(45.78±12.36)歲; 發(fā)病至入院時(shí)間20 min～10 h, 平均(3.08±0.02)h。

1.2 方法

患者入院后完善各項(xiàng)檢查，如顱腦CT檢查及其他常規(guī)檢查，給予止血、抗感染、護(hù)腦、護(hù)胃、降顱壓、鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)支持、吸氧、監(jiān)護(hù)等對(duì)癥處理，密切關(guān)注各項(xiàng)生命體征變化。

記錄CT檢查結(jié)果, Fisher分級(jí)，Morris-Marshall CT分級(jí)，高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒病史，急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分。檢測(cè)入院時(shí)和治療后第1、3、7天時(shí)血清NSE水平，抽取患者清晨空腹外周靜脈血10 mL于抗凝管中, 2 500轉(zhuǎn)/min離心10 min后取上層血清,-70 ℃保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)試劑盒[美國(guó)Sigma公司(貨號(hào)為2018121312)]檢測(cè)NSE, 嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行操作。

根據(jù)出院時(shí)格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)評(píng)分將110例患者分為預(yù)后良好組(n=70, 4～5分)和預(yù)后不良組(n=40, 1～3分); 根據(jù)Fisher分級(jí)將其分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)組(n=20)和Ⅲ～Ⅳ級(jí)組(n=90); 根據(jù)Morris-Marshall CT分級(jí)將其分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)組(n=47)和Ⅳ～Ⅴ級(jí)組(n=63)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 2組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析對(duì)患者預(yù)后影響因素進(jìn)行分析。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析各因素對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后不良組及預(yù)后良好組臨床資料比較

預(yù)后不良組Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)及Morris-Marshall CT分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)占比高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 預(yù)后不良組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、入院GCS評(píng)分低于預(yù)后良好組, APACHE Ⅱ評(píng)分及入院時(shí)NSE水平高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組臨床資料比較

2.2 不同F(xiàn)isher、Morris-Marshall CT分級(jí)NSE水平比較

Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)組和Morris-Marshall CT分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)組患者入院時(shí)、治療后第1天、治療后第3天及治療后第7天NSE水平分別高于Fisher分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)組和Morris-Marshall CT分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 不同F(xiàn)isher分級(jí)NSE水平比較 μg/L

表3 不同Morris-Marshall CT分級(jí)NSE水平比較 μg/L

2.3 tSAH患者預(yù)后不良的多因素 Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析表明, Fisher分級(jí)(Ⅲ～Ⅳ級(jí))、Morris-Marshall CT分級(jí)(Ⅳ～Ⅴ級(jí))、SBP(<100 mmHg)、DBP(<60 mmHg)、入院GCS評(píng)分(<8分)、APACHE Ⅱ評(píng)分(>23分)及入院時(shí)NSE水平(>15.5 μg/L)是tSAH患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表4 tSAH患者預(yù)后不良的多因素Logistic分析

2.4 ROC曲線分析各指標(biāo)對(duì)tSAH患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果表明，低血壓(SBP<100 mmHg、DBP<60 mmHg)、Fisher分級(jí)(Ⅲ～Ⅳ級(jí))、Morris-Marshall CT分級(jí)(Ⅳ～Ⅴ級(jí))、入院 GCS 評(píng)分(<8分)、APACHE Ⅱ評(píng)分(>23分)及入院時(shí)NSE(>15.5 μg/L)預(yù)測(cè)tSAH患者預(yù)后不良的曲線下面積(AUC)分別是0.945、0.960、0.976、0.947、0.958、0.977, 其中NSE預(yù)測(cè)價(jià)值最高。見(jiàn)圖1。

圖1 各指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線分析

3 討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)病之一，致殘率、致死率高，預(yù)后不良，因此對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)尤為重要。生命體征、GCS 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分及CT檢查都可用于預(yù)測(cè)患者預(yù)后[5-8]。但上述指標(biāo)不能客觀反映患者預(yù)后，因此尋找一種客觀、準(zhǔn)確的臨床指標(biāo)對(duì)判斷蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后尤為重要[9-10]。

NSE屬于細(xì)胞能量代謝過(guò)程中的一種酶類(lèi)，由神經(jīng)細(xì)胞分泌，與新生兒缺血缺氧性腦病、腦梗死、腦出血等疾病的損傷程度有關(guān)，可用于腦損傷預(yù)后的評(píng)估，被認(rèn)為是評(píng)估顱腦損傷的特異性實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物[11-13]。顱腦受到撞擊后，神經(jīng)細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)壞死，細(xì)胞內(nèi)NSE釋放進(jìn)入血液，因此檢測(cè)外周血中NSE含量可用于評(píng)估腦損傷程度及預(yù)后[14]。研究[15]報(bào)道，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血乳酸、兒茶酚胺在發(fā)病6 h內(nèi)出現(xiàn)高峰，之后逐漸降低，術(shù)后1 d出現(xiàn)小幅度增高。本研究發(fā)現(xiàn)，血清NSE從入院開(kāi)始逐漸降低，提示tSAH患者NSE水平與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。黃銘等[16]研究表明，老年高血壓腦出血術(shù)后預(yù)后惡劣組NSE含量高于預(yù)后良好組。研究[17]表明，重癥顱腦損傷后12 h內(nèi)患者的NSE含量高于預(yù)后良好患者。PETRASHENKO V A等[18]研究提示，血清NSE含量變化與顱腦損傷患者的CT征象有關(guān)，損傷越重NSE含量越高。目前，關(guān)于NSE與蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后研究鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果表明，預(yù)后不良組NSE水平高于預(yù)后良好組, Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)組、Morris-Marshall CT分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)組患者入院時(shí)、治療后第1、3、7天NSE水平均高于Fisher分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)組和Morris-Marshall CT分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)組，表明NSE與tSAH患者的嚴(yán)重程度、預(yù)后有關(guān)。Morris-Marshall CT分級(jí)及Fisher分級(jí)是臨床上常用的評(píng)估蛛網(wǎng)膜下腔出血患者病情嚴(yán)重程度的分級(jí)方法，分級(jí)越高，病情越重，提示NSE可以作為評(píng)估蛛網(wǎng)膜下腔出血患者病情嚴(yán)重程度的血清標(biāo)志物。

現(xiàn)在研究[19]認(rèn)為, GCS評(píng)分是顱腦損傷預(yù)后不良甚至是死亡的危險(xiǎn)因素, GCS評(píng)分越低，預(yù)后越差。研究[20]認(rèn)為, Morris-Marshall CT分級(jí)可用于評(píng)價(jià)蛛網(wǎng)膜下腔出血的量及部位，與GCS評(píng)分密切相關(guān)。本研究結(jié)果表明，預(yù)后不良組不同F(xiàn)isher分級(jí)及Morris-Marshall CT分級(jí)患者比率與預(yù)后良好組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 預(yù)后不良組SBP、DBP、入院GCS評(píng)分低于預(yù)后良好組, APACHE Ⅱ評(píng)分及入院時(shí)NSE水平高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析表明, Fisher分級(jí)(Ⅲ～Ⅳ級(jí))、Morris-Marshall CT分級(jí)(Ⅳ～Ⅴ級(jí))、SBP(<100 mmHg)、DBP(<60 mmHg)、入院 GCS 評(píng)分(<8分)、APACHEⅡ評(píng)分(>23分)及入院時(shí)NSE水平(>15.5 μg/L)是tSAH患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。ROC曲線分析結(jié)果表明，低血壓(SBP<100 mmHg、DBP<60 mmHg)、Fisher分級(jí)(Ⅲ～Ⅳ級(jí))、Morris-Marshall CT分級(jí)(Ⅳ～Ⅴ級(jí))、入院 GCS 評(píng)分(<8分)、APACHE Ⅱ評(píng)分(>23分)及入院時(shí)NSE(>15.5 μg/L)預(yù)測(cè)tSAH患者預(yù)后不良的AUC分別為0.945、0.960、0.976、0.947、0.958、0.977, 其中NSE預(yù)測(cè)價(jià)值最高。因此，影響tSAH患者的預(yù)后因素較多，機(jī)制復(fù)雜，有待進(jìn)一步分析各因素與預(yù)后的關(guān)系。本研究選取樣本量較少，對(duì)影響tSAH的預(yù)后因素納入不全，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述, tSAH患者NSE表達(dá)水平明顯升高，與患者預(yù)后不良有關(guān)，對(duì)患者的預(yù)后不良具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。