辛天宇, 楊東風(fēng), 李 菲, 劉樹(shù)元

(1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心 急診科, 北京, 100048;2.河北中石油中心醫(yī)院 急診科, 河北 廊坊, 065000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急診科常見(jiàn)的急性心血管疾病之一, 其發(fā)病率逐年升高，并呈年輕化的趨勢(shì)。早期行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是挽救患者生命的有效方法。目前，醫(yī)學(xué)界已明確PCI的進(jìn)門(mén)至球囊擴(kuò)張時(shí)間(DTB)應(yīng)控制在90 min內(nèi)，歐美國(guó)家通過(guò)一系列醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)來(lái)縮短DTB，并取得良好的效果。在中國(guó)，臨床上也開(kāi)展了一系列針對(duì)STEMI患者早期救治的優(yōu)化措施，但DTB仍較長(zhǎng)。本研究針對(duì)DTB各個(gè)時(shí)間點(diǎn)特征進(jìn)行了研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年12月在急診科行急診PCI的STEMI患者180例，收集患者的性別、年齡、吸煙史、既往史、治療費(fèi)用等資料。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]: ① 患者具有缺血性胸痛的臨床癥狀; ② 相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高0.1 mV者; ③ 心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度呈動(dòng)態(tài)變化者。明確診斷必須具備上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)。

1.2 DTB各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的定義

① 進(jìn)門(mén)時(shí)間: 包括掛號(hào)時(shí)間、護(hù)士分診時(shí)間或首份心電圖時(shí)間3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，選擇其中最早的時(shí)間點(diǎn)作為進(jìn)門(mén)時(shí)間。② 將DTB分為3個(gè)時(shí)間段，即急診停留時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、介入時(shí)間。急診停留時(shí)間即進(jìn)門(mén)時(shí)間至離開(kāi)急診室的時(shí)間，此時(shí)間段又分為進(jìn)門(mén)至呼叫心內(nèi)科時(shí)間、呼叫心內(nèi)科至簽署知情同意書(shū)時(shí)間、簽署知情同意后至離開(kāi)急診室時(shí)間(即等待介入時(shí)間)共3個(gè)時(shí)間段; 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間指離開(kāi)急診室至送達(dá)導(dǎo)管室的時(shí)間; 介入時(shí)間指進(jìn)入導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張的時(shí)間。

1.3 分組方法

依據(jù)DTB數(shù)據(jù)將患者分為DTB達(dá)標(biāo)組(DTB≤90 min)與DTB未達(dá)標(biāo)組(DTB>90 min); 依據(jù)工作時(shí)間又分為工作時(shí)間組(每周工作日8: 00—17: 00)與非工作時(shí)間組(工作時(shí)間以外的其他時(shí)間，包括周末和節(jié)假日); 根據(jù)治療費(fèi)用支付方式又分為自費(fèi)組與非自費(fèi)組; 根據(jù)納入時(shí)間分為2018年組和2020年組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)資料

180例STEMI患者中，男130例(72.2%), 女50例(27.8%), 年齡59～73歲，平均(61.0±12.2)歲; 既往有吸煙史70例(38.9%), 高血壓病史85例(47.2%), 糖尿病史55例(30.6%), 高脂血癥史90例(50.0%), 腦血管病史18例(10.0%), 早發(fā)冠心病家族史36例(20.0%); 工作時(shí)間就診者76例(42.2%), 非工作時(shí)間就診者104例(57.8%); 自費(fèi)患者55例(30.6%), 非自費(fèi)患者125例(69.4%)。

2.2 STEMI患者DTB及各時(shí)間節(jié)點(diǎn)分布情況

180例STEMI患者DTB平均為(115.0±51.9)min; 急診停留時(shí)間為(71.4±50.3)min, 其中進(jìn)門(mén)至呼叫心內(nèi)科時(shí)間為(10.9±6.1)min, 呼叫心內(nèi)科至簽署知情同意書(shū)時(shí)間為(31.4±30.4)min, 簽署知情同意后至離開(kāi)急診室時(shí)間為(39.5±31.6)min; 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間為(4.4±1.3)min; 介入時(shí)間為(35.2±13.1)min。

2.3 DTB達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組數(shù)據(jù)比較

180例STEMI患者中, DTB達(dá)標(biāo)者56例，達(dá)標(biāo)率為31.1%, DTB平均為(82.9±14.8)min。DTB達(dá)標(biāo)組的DTB、急診停留時(shí)間以及進(jìn)門(mén)至呼叫心內(nèi)科、呼叫心內(nèi)科至簽署同意書(shū)、簽署同意書(shū)至離開(kāi)急診時(shí)間均短于DTB未達(dá)標(biāo)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 DTB達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組DTB及各時(shí)間點(diǎn)分布情況比較 min

2.4 工作時(shí)間組和非工作時(shí)間組數(shù)據(jù)比較

工作時(shí)間組與非工作時(shí)間組DTB、急診停留時(shí)間、簽署同意書(shū)至離開(kāi)急診時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 工作時(shí)間組與非工作時(shí)間組DTB及各時(shí)間節(jié)點(diǎn)分布情況比較 min

2.5 自費(fèi)組與非自費(fèi)組數(shù)據(jù)比較

自費(fèi)組和非自費(fèi)組DTB及各時(shí)間點(diǎn)分布情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表3。

表3 自費(fèi)患者和非自費(fèi)組DTB及各時(shí)間點(diǎn)分布情況比較 min

2.6 2018年組與2020年組DTB及各時(shí)間節(jié)點(diǎn)分布情況比較

2020年組的DTB、急診停留時(shí)間以及進(jìn)門(mén)至呼叫心內(nèi)科、呼叫心內(nèi)科至簽署同意書(shū)、簽署同意書(shū)至離開(kāi)急診時(shí)間均短于2018年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表4 2018年組和2020年組DTB及各時(shí)間點(diǎn)分布情況比較 min

3 討 論

目前, DTB是STEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。STEMI患者DTB≤90 min已成為急救流程和急性心肌梗死醫(yī)療質(zhì)量考核的有效指標(biāo)[3]。再灌注治療是STEMI患者搶救成功的關(guān)鍵, STEMI患者1 h內(nèi)成功再灌注的死亡率僅為1.6%[4], 而再灌注時(shí)間每延長(zhǎng)30 min, 患者死亡率會(huì)增加7.5%[5]。因此，縮短DTB時(shí)間尤為重要。

本研究180例STEMI患者中, DTB達(dá)標(biāo)者56例，達(dá)標(biāo)率為31.1%, DTB平均為(82.9±14.8)min, DTB達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組除轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、介入時(shí)間無(wú)差異外，其他時(shí)間點(diǎn)分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn), DTB達(dá)標(biāo)組呼叫心內(nèi)科至簽署同意書(shū)時(shí)間短于非達(dá)標(biāo)組，考慮與患者及家屬對(duì)病情理解不全面、對(duì)專業(yè)意見(jiàn)的接受及理解能力存在差異、患者家庭內(nèi)部意見(jiàn)不統(tǒng)一、患者對(duì)醫(yī)生的信任程度存在差異等因素有關(guān)[6-7]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，工作時(shí)間組DTB短于非工作時(shí)間組，分析各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，時(shí)間延長(zhǎng)主要集中在等待介入這一階段，需要花費(fèi)約40 min, 其原因?yàn)镾TEMI多發(fā)于夜間或凌晨等非工作時(shí)間段，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員較少，召集介入和導(dǎo)管室護(hù)理團(tuán)隊(duì)到位時(shí)間延遲[8-9]。為了縮短急診DTB, 本院建立了一套完整的救治流程: 從收到胸痛患者準(zhǔn)備來(lái)院的消息開(kāi)始(一般是120或999電話告知)，急診科、心內(nèi)科會(huì)診醫(yī)生，心內(nèi)科導(dǎo)管介入手術(shù)住院醫(yī)生以及導(dǎo)管室各個(gè)點(diǎn)位都積極響應(yīng)，在患者未到達(dá)醫(yī)院急診科之前，心內(nèi)科醫(yī)生已經(jīng)到達(dá)急診科等候患者; 會(huì)診醫(yī)生對(duì)患者情況進(jìn)行判斷，一旦確診立即通知手術(shù)醫(yī)生和導(dǎo)管室進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)進(jìn)行術(shù)前抽血和緊急用藥，準(zhǔn)備就緒后由心內(nèi)科和急診科醫(yī)生共同送患者去導(dǎo)管室。本研究2020年組的DTB、急診停留時(shí)間以及進(jìn)門(mén)至呼叫心內(nèi)科、呼叫心內(nèi)科至簽署同意書(shū)、簽署同意書(shū)至離開(kāi)急診時(shí)間均短于2018年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說(shuō)明建立的救治流程可顯著縮短DTB時(shí)間。

本研究發(fā)現(xiàn)，自費(fèi)組與非自費(fèi)組DTB及各時(shí)間點(diǎn)分布情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 提示費(fèi)用不是影響DTB延長(zhǎng)的因素，這與王麗娜[10]研究顯示的經(jīng)濟(jì)情況差是DTB延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素的結(jié)論不同?？傊?，獲取知情同意、介入導(dǎo)管室準(zhǔn)備是急診STEMI患者DTB延長(zhǎng)的主要因素，建立院前、院內(nèi)的無(wú)縫銜接的規(guī)范流程，可有效縮短DTB，提高生存率[11-12]。