李 兆, 程 功, 關(guān) 蕾, 賈 碩, 張 驥

(1.西安醫(yī)學(xué)院 心內(nèi)科, 陜西 西安, 710068;2.陜西省人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 陜西 西安, 710068)

急性心肌梗死(AMI)是臨床上常見(jiàn)的心血管疾病，好發(fā)于老年人群，其發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄、斑塊破裂以及血小板聚集和血栓形成，最終可導(dǎo)致心肌缺血、壞死，危及患者生命[1]。預(yù)防AMI發(fā)生和有效降低AMI患者的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率是目前亟待解決的問(wèn)題[2]。糖尿病與急性心肌梗死密切相關(guān)，糖尿病可增加缺血性心臟病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，50歲前診斷為糖尿病的患者平均壽命估計(jì)會(huì)縮短9年[3]。根據(jù)2001—2011年中國(guó)16 100份AMI病歷的分析結(jié)果，大多數(shù)出院患者未收到飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體質(zhì)量、定期復(fù)查血脂及戒煙的5 項(xiàng)建議, 2011年時(shí)仍有超過(guò)50%患者未接受到任何建議，接受3～5條建議的患者比率為 2.7%, 飲食建議的患者比率不足40%，控制體質(zhì)量的建議幾乎沒(méi)有，在體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥24 kg/m2的患者中，控制體質(zhì)量的建議率僅為1.3%[2]。因此，考慮到此類(lèi)患者的長(zhǎng)期預(yù)后，本研究提出應(yīng)用“五位一體”隨訪管理模式對(duì)患者進(jìn)行院外規(guī)范化二級(jí)預(yù)防?！拔逦灰惑w”隨訪管理模式是依據(jù)國(guó)家分級(jí)診療制度[4]需求而創(chuàng)建的全面隨訪模式，包括門(mén)診隨訪、電話隨訪、微信管理隨訪、書(shū)籍宣教及面對(duì)面宣教5個(gè)主要部分。本研究觀察“五位一體”隨訪管理模式在急性心肌梗死PCI后合并糖尿病患者二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—12月因心肌梗死在陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院并成功接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療的糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～80歲者; ② 患者空腹血糖≥7.0 mmol/L, 餐后2 h血糖水平≥11.1 mmol/L; ③ 無(wú)認(rèn)知障礙者，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 妊娠期和哺乳期婦女; ② 參加其他臨床試驗(yàn)者或不宜參加本研究者; ③ 合并惡性腫瘤者; ④ 發(fā)生嚴(yán)重不良事件且應(yīng)退出本研究者。根據(jù)患者隨訪意愿進(jìn)行分組，共納入200例患者，分為觀察組103例(給予“五位一體”隨訪管理模式)和對(duì)照組97例(給予單一門(mén)診隨訪)。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病、高脂血癥、吸煙、嗜酒、ST段抬高、Killip分級(jí)、罪犯血管、支架數(shù)、再灌注心律失常、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、B型鈉尿肽(BNP)、肝功能、腎功能、空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿蛋白、尿糖等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者基本臨床資料比較

1.2 方法

2組患者均在出院后1、3、6、9、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪干預(yù)，記錄2組累計(jì)失訪例數(shù)和發(fā)生主要心血管不良事件(MACE)例數(shù); 記錄2組隨訪1年后的患者體力活動(dòng)達(dá)標(biāo)率、戒煙率、血壓達(dá)標(biāo)率、血脂達(dá)標(biāo)率、肌酐、尿酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿蛋白、尿糖、LVEF、口服藥物(雙聯(lián)抗血小板藥物、他汀類(lèi)、β受體阻滯劑等)服用情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

隨訪1年后，觀察組失訪5例，對(duì)照組失訪24例，最終統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)臨床指標(biāo)的有效例數(shù)為觀察組98例，對(duì)照組73例。2組累計(jì)失訪率、MACE發(fā)生率、體力活動(dòng)達(dá)標(biāo)率、戒煙率、血壓達(dá)標(biāo)率、尿蛋白陽(yáng)性率、尿糖陽(yáng)性率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。觀察組患者β-受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)類(lèi)藥物、雙聯(lián)抗血小板藥物的服藥率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。觀察組平均收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。觀察組BMI、尿酸水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表2 隨訪1年后2組患者相關(guān)資料比較

表3 隨訪1年后2組患者服藥依從性比較[n(%)]

表4 2組患者血壓及血糖指標(biāo)比較

表5 2組患者相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

隨著人們生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，中國(guó)冠心病的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)[5]。急性心肌梗死是冠心病最為嚴(yán)重的類(lèi)型，也是導(dǎo)致患者死亡的常見(jiàn)原因之一[6]。心血管疾病二級(jí)預(yù)防的主要措施是尋找、控制危險(xiǎn)因素以及采取可靠、持續(xù)的藥物治療。基于最新的臨床研究結(jié)果、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)以及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)更新的相關(guān)指南，AHA/ACCF于2011年更新了冠心病二級(jí)預(yù)防和危險(xiǎn)降低治療指南[7], 內(nèi)容涵蓋抗血小板藥物/抗凝藥、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、血壓控制、血脂管理、戒煙、體力活動(dòng)、體質(zhì)量管理和糖尿病管理等干預(yù)范圍和建議分類(lèi)。

糖尿病管理是不容忽視的重要環(huán)節(jié)，與無(wú)糖尿病人群相比，合并糖尿病人群的冠心病死亡率增加了2～4倍[8]。研究[9]表明，合并糖尿病的AMI患者的臨床預(yù)后較血糖正常的AMI患者更差，血糖異常是AMI和糖尿病患者臨床結(jié)局的重要影響因素。2019年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC)與歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)(EASD)聯(lián)合制訂的第3版《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》[10]更加強(qiáng)調(diào)糖尿病管理在防治心血管疾病(CVD)中的重要作用，建議冠心病PCI后極高心血管風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者應(yīng)采取個(gè)體化的血壓目標(biāo)控制措施，即收縮壓應(yīng)控制在130～139 mmHg, 舒張壓<80 mmHg但不低于70 mmHg, 低密度脂蛋白膽固醇<1.4 mmol/L(<55 mg/dL)。

2015年3月6日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)[11], 明確指出開(kāi)展健康中國(guó)云服務(wù)計(jì)劃，積極應(yīng)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、可穿戴設(shè)備等新技術(shù)，推動(dòng)惠及全民的健康信息服務(wù)和智慧醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)健康大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，逐步轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，提高服務(wù)能力和管理水平。伴隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)患溝通模式、健康咨詢(xún)、教育隨訪等也產(chǎn)生了顯著的變化[12]，傳統(tǒng)的電話和門(mén)診模式逐漸無(wú)法滿足人們的醫(yī)療需求，而網(wǎng)絡(luò)教育、公眾號(hào)、微信群平臺(tái)、遠(yuǎn)程會(huì)診以及社交網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等“互聯(lián)網(wǎng)+教育隨訪”的服務(wù)模式正逐漸獲得人們的認(rèn)可。本研究采用的“五位一體”隨訪管理模式[13]是在傳統(tǒng)門(mén)診隨訪和電話隨訪的基礎(chǔ)上，聯(lián)合微信平臺(tái)和錄像、視頻、PPT宣教等措施，多學(xué)科、多角度地指導(dǎo)急性心肌梗死PCI合并糖尿病患者控制好疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素，提高服藥依從性，改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，“五位一體”隨訪管理模式在急性心肌梗死PCI后控制危險(xiǎn)因素和提高服藥依從性方面均優(yōu)于傳統(tǒng)住院和門(mén)診宣教隨訪模式。與對(duì)照組相比，觀察組患者出院1年后戒煙率、體力活動(dòng)達(dá)標(biāo)率和血壓達(dá)標(biāo)率更高，空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿蛋白/尿糖陽(yáng)性率、血壓平均值等均較對(duì)照組顯著降低; 在持續(xù)藥物治療和心血管事件方面，觀察組患者出院1年內(nèi)二級(jí)預(yù)防藥物服用依從性更好，心血管事件發(fā)生率更低。2組患者血脂管理方面并無(wú)顯著差異，但復(fù)查結(jié)果均較住院時(shí)顯著降低，可能與樣本量和研究對(duì)象是糖尿病合并急性心肌梗死人群有關(guān)。

本研究的局限性有: ① 缺少心功能評(píng)估指標(biāo); ② 本研究人群是糖尿病合并急性心肌梗死PCI后特定人群，且患者年齡普遍較高，部分老年人使用微信存在困難，需要同住的家屬代替接受健康宣教并傳達(dá)知識(shí)，會(huì)在一定程度上影響健康知識(shí)的獲取效果和二級(jí)預(yù)防措施的具體實(shí)施; ③“五位一體”隨訪管理模式需要醫(yī)院多學(xué)科醫(yī)生和護(hù)士共同協(xié)作完成，耗費(fèi)的人力、物力較大，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，管理質(zhì)量會(huì)有所下降。但是，本研究中患者的獲益也是顯而易見(jiàn)的。相信隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的不斷改進(jìn)，多學(xué)科協(xié)作的“五位一體”隨訪管理模式必將給患者帶來(lái)更大的裨益。