黃 震, 由金玉

(北京朝陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心 心胸外科, 北京, 100122)

近年來(lái)，隨著心臟外科手術(shù)及體外循環(huán)等技術(shù)的迅速發(fā)展及日趨完善，心臟外科手術(shù)的療效也逐漸提高，但術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥仍是影響患者康復(fù)效果和生活質(zhì)量的主要因素之一[1]。腦梗死是心臟外科術(shù)后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，是指患者腦局部供血障礙導(dǎo)致腦組織壞死，進(jìn)而產(chǎn)生一系列的神經(jīng)功能缺損癥狀。目前，大量研究[2-3]針對(duì)這一并發(fā)癥提出新的策略，但仍無(wú)統(tǒng)一的治療或預(yù)防方案，導(dǎo)致患者發(fā)病率和致死率較高。本研究收集心臟外科手術(shù)后并發(fā)腦梗死患者的臨床資料，分析其相關(guān)的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年8月—2019年12月在本院行心臟外科手術(shù)的364例患者的臨床資料，其中男252例，女112例; >65歲92例, ≤65歲272例; 吸煙138例，飲酒120例; 小學(xué)及以下文化程度111例，初/高中178例，高中以上75例; 高血壓176例，糖尿病119例，高脂血癥116例; 術(shù)后低血壓39例，并發(fā)房顫53例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者均行心臟外科手術(shù)，且無(wú)手術(shù)禁忌證; ② 患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往有心臟外科手術(shù)史者; ② 合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者; ③ 合并精神疾病、無(wú)法正常溝通者。364例患者中，術(shù)后并發(fā)腦梗死者32例，均經(jīng)頭部CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。將32例患者依據(jù)手術(shù)方法分為體外循環(huán)組(包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)等)12例與非體外循環(huán)組20例。

1.2 方法

收集364例心臟外科手術(shù)患者的相關(guān)資料，包括性別、年齡、吸煙情況、飲酒情況、文化程度以及高血壓、糖尿病、高脂血癥、低血壓、術(shù)后房顫等資料，并采用單因素與多因素Logistic回歸分析。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)頭部CT或MRI結(jié)果，比較體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組患者并發(fā)腦梗死的臨床特點(diǎn)，確定腦缺血類型[5], 將腦梗死分為穿支動(dòng)脈供血區(qū)梗死、皮層分支動(dòng)脈供血區(qū)梗死、分水嶺梗死、大面積梗死及多發(fā)性梗死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 心臟外科手術(shù)后并發(fā)腦梗死的臨床特征

心臟外科手術(shù)后并發(fā)腦梗死的發(fā)生率為8.79%(32/364)。體外循環(huán)組大面積梗死、雙側(cè)梗死及皮層梗死發(fā)生率依次為58.33%、41.67%、8.33%, 非體外循環(huán)組依次為15.00%、5.00%、45.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、穿支梗死、分水嶺梗死、多發(fā)梗死及陳舊梗死發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組臨床特征比較

2.2 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，腦梗死組與非腦梗死組患者在性別、BMI、吸煙、飲酒、文化程度及高脂血癥等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 而2組年齡、高血壓、糖尿病、術(shù)后低血壓以及房顫比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 心臟外科手術(shù)后并發(fā)腦梗死的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

以并發(fā)腦梗死為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、高血壓、糖尿病、術(shù)后低血壓以及房顫設(shè)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、高血壓、糖尿病、術(shù)后低血壓以及房顫是心臟外科手術(shù)后并發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.932、2.328、2.069、1.243、1.990,P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 心臟外科手術(shù)后并發(fā)腦梗死的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

心臟外科手術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥一直是臨床治療的難點(diǎn)，其中以腦梗死并發(fā)癥最為常見(jiàn)，不僅延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能增高致殘率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[6-7]。研究[8-9]發(fā)現(xiàn)非體外循環(huán)可有效避免低灌注的發(fā)生，減小手術(shù)操作對(duì)主動(dòng)脈的影響，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，體外循環(huán)組大面積梗死、雙側(cè)梗死及皮層梗死發(fā)生率依次為58.33%、41.67%、8.33%, 非體外循環(huán)組依次為15.00%、5.00%、45.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 提示體外循環(huán)手術(shù)更易造成雙側(cè)腦部低灌注，多以雙側(cè)、大面積腦梗死為主，患者臨床癥狀較為嚴(yán)重; 而非體外循環(huán)手術(shù)后腦梗死多以皮層梗死為主。本研究結(jié)果與拜合提亞爾·克然木等[10]研究結(jié)果一致。

從理論上而言，采取非體外循環(huán)手術(shù)能減少對(duì)主動(dòng)脈的操作，應(yīng)當(dāng)可以降低術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。研究[11-12]指出，非體外循環(huán)手術(shù)能縮短體外循環(huán)時(shí)間，減少圍術(shù)期心律失常、貧血等并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低術(shù)后并發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。然而，實(shí)際情況是非體外循環(huán)手術(shù)與體外循環(huán)手術(shù)的術(shù)后并發(fā)腦梗死的發(fā)生率相近，這說(shuō)明還有其他因素造成了心臟外科手術(shù)后并發(fā)腦梗死[13-14]。本研究單因素與多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、高血壓、糖尿病、術(shù)后低血壓以及房顫是心臟外科手術(shù)后并發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)? ① 研究[15]顯示年齡與腦梗死發(fā)生率呈正相關(guān)，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的新陳代謝逐漸減退，心功能和全身狀況也較差，易產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、血細(xì)胞破壞、栓子等而造成腦梗死[16-17]。② 高血壓是臨床常見(jiàn)的心血管疾病之一，也是導(dǎo)致患者發(fā)生腦卒中、冠心病及心力衰竭的危險(xiǎn)因素。高血壓患者腦部小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)薄弱，粥樣硬化后將更為脆弱，從而增高腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。③ 糖尿病可改變血管的生理特性，加之外科心臟手術(shù)的損傷，可進(jìn)一步增高腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高血壓、糖尿病患者，應(yīng)積極給予藥物治療，并控制病情。④ 研究[19]顯示冠心病介入治療后腦梗死與休克和血壓下降密切相關(guān)。當(dāng)收縮壓<80 mmHg或平均動(dòng)脈壓持續(xù)<40 mmHg時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)腦循環(huán)障礙，這與本研究結(jié)果相似。當(dāng)心臟外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生低血壓時(shí)，血流會(huì)變緩慢，血液黏滯度升高導(dǎo)致腦血管處于低灌注狀態(tài)，易誘發(fā)血栓形成。對(duì)于術(shù)后發(fā)生低血壓的患者，應(yīng)給予對(duì)癥處理和規(guī)范的藥物治療，增加心排血量和腦供血量，可在一定程度上降低術(shù)后腦梗死的發(fā)生率。⑤ 研究[20]發(fā)現(xiàn)冠心病行支架治療并發(fā)房顫者的腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于無(wú)房顫組，與本研究結(jié)果一致，提示房顫作為主要的不良心血管事件，是心臟外科手術(shù)后并發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，采取體外循環(huán)手術(shù)者并發(fā)腦梗死多為大面積梗死、雙側(cè)梗死，而非體外循環(huán)手術(shù)后并發(fā)腦梗死多為皮層梗死; 年齡、高血壓、糖尿病、術(shù)后低血壓以及房顫是心臟外科手術(shù)后并發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。