陳佳潔, 朱 淵, 沈 蘭

(上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學附屬胸科醫(yī)院 心內科, 上海, 200030)

研究[1-2]表明，急性心肌梗死(AMI)患者術后1年內再入院率可達20%, AMI的二次發(fā)病率、病死率也呈上升趨勢，這與患者術后遵醫(yī)行為差、疾病危險因素控制不佳等密切相關。國內外研究[3-4]提出，家庭護理有利于增強患者、家屬、醫(yī)護工作者之間的相互聯(lián)系，其實質是院內護理的延續(xù)。閆娜[5]研究時機理論在腦卒中患者中的應用效果，該理論將疾病概括為診斷、穩(wěn)定、準備、實施、適應5個階段，而護理干預則強調掌握在疾病發(fā)展過程中患者需求的動態(tài)變化，從而為慢性病的延伸性護理提供理論支持。本研究探討以時機理論為基礎的家庭護理干預對急性心肌梗死行冠狀動脈介入術(PCI)患者治療依從性與生活質量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年7月—2020年7月收治的102例AMI確診患者。本研究項目符合倫理學標準，經(jīng)本院倫理委員會審核通過。納入標準: ① 符合中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會等[6]發(fā)布的AMI診斷和治療指南中的相關診斷標準者; ② 需接受冠狀動脈支架植入治療者; ③ 無理解、表達能力障礙者，意識清楚，無精神疾病; ④ 患者及其家屬對本研究知情，簽署同意書。排除標準: ①合并嚴重肝、腎功能不全或惡性腫瘤者; ② 冠心病監(jiān)護病房(CCU)直接出院或出院后選擇在專業(yè)康復機構接受后續(xù)治療者。終止、脫落標準: ① 無法按時接受隨訪者; ② 中途退出研究者。采用隨機數(shù)字表法將102例患者分為對照組和觀察組，每組51例。在研究過程中，對照組有2例失訪或中途退出，共計49例; 觀察組有1例中途退出，共計50例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)心內科護理與跟蹤隨訪: 患者收住入院時發(fā)放健康教育材料，此后由責任護士協(xié)助患者完成術前準備，為患者提供術后康復指導; 出院前給予患者常規(guī)健康指導，囑咐家屬給予患者正確、有效的家庭日常起居照顧，強調戒煙、準確用藥、按時復查的重要性; 住院期間每次指導時間控制在20 min左右，出院后由責任護士、社區(qū)護理人員完成家庭訪視、電話隨訪工作; 出院后第1個月電話隨訪、家訪頻率分別為1周1次、2周1次，第2個月則2周進行1次電話隨訪與家訪，第3個月則每個月進行1次電話隨訪、隔月進行1次家訪。觀察組在對照組基礎上實施以時機理論為基礎構建的家庭護理干預，內容如下。

1.2.1 組建干預小組: 組建由1名心內科主任醫(yī)師、1名主任護師、3名心內科護士、1名心血管病研究專家、1名社區(qū)護士組成的護理干預小組。干預小組護理人員要求具有15年以上心血管病護理工作經(jīng)驗，持有護師及以上資格證書，研究正式開始前接受過統(tǒng)一培訓與考核。

1.2.2 制訂干預方案: 醫(yī)護人員在查閱大量文獻的基礎上結合前期研究成果，將以時機理論為指導的干預調整為診斷期、冠狀動脈支架植入圍術期、出院準備期、調整期、適應期。根據(jù)各階段患者與家屬的需求制訂有針對性的干預措施，使其與家庭照顧需求的動態(tài)變化相符合; 同時為5個階段編制相應的健康指導手冊，要求內容與干預措施相一致，各階段干預內容涉及知識普及、用藥指導、生活基礎護理、康復指導等內容。

1.2.3 措施的實施: 患者入院后即發(fā)放健康宣教手冊，由小組的2名護理人員根據(jù)手冊內容對患者及家屬實施院內、院外2個部分的家庭護理干預。每次院內干預時間控制在20 min左右，各階段干預2～3次，組員通過圖譜、視頻、健康手冊等講解理論知識，照顧技能、康復指導等實踐內容則運用床旁示范教學與人體化一對一講解[7]。院外干預也由1名科室護理人員、1名社區(qū)護理人員完成，同樣采用電話隨訪結合家訪進行現(xiàn)場示范與知識講解，實施頻率同對照組，電話隨訪、家訪時間分別控制在15、30 min左右。

院內干預包括診斷期、冠狀動脈支架植入圍術期、出院準備期。① 診斷期: 此階段為心肌梗死發(fā)生至診斷明確，強調對患者及家屬的情感與精神支持，為其提供疾病基本知識、照顧技能等指導; 培養(yǎng)和諧的護患關系，及時告知家屬患者病情，協(xié)助其盡早適應照顧者角色; 向患者與家屬講解病因、誘因、治療手段、預后等疾病相關基本知識，指導家屬學習活動、飲食、臥床休息、床旁儀器使用、患者心理疏導等照顧技能。由于此階段大多數(shù)患者病情尚不穩(wěn)定，因此家屬為主要干預對象，在患者病情穩(wěn)定后即可根據(jù)需要提供相應指導[8]。② 冠狀動脈支架植入圍術期: 此期為患者選擇行手術治療至術后病情穩(wěn)定，干預重點為提供手術信息、術后康復與照顧技能指導、強化情感與社會支持。手術信息涉及支架植入大體過程、術前準備、手術風險等; 術后為患者提供飲食、口腔等護理，指導家屬協(xié)助患者完成康復鍛煉，告知其鍛煉注意事項; 情感、社會支持也不可忽略，應為同病房的患者及家屬提供交流互動的平臺。③ 出院準備期: 此期為即將結束院內治療至出院，干預強調后續(xù)治療的基本知識與信息的提供、院外康復計劃的制訂、情感支持。出院前向患者及家屬強調復查時間、藥物可能導致的不良反應及處理等; 介紹出院后可采取的科學居家運動方法、運動原則、注意事項等，強化情感支持，對家屬的作用給予肯定，鼓勵其幫助患者順利完成角色轉換。此階段內容較復雜，因此需要有計劃地實施，在患者出院前即制訂可行性高的康復計劃，及時發(fā)現(xiàn)問題并調整方案。

院外干預包括調整期、適應期。① 調整期: 此期為患者出院至AMI后3個月，護理重點為延續(xù)護理、情感支持、居家康復護理。協(xié)助患者制訂符合其生活與工作實際的良好生活方式，指導患者及家屬在疾病發(fā)作時進行自救; 定期電話與家庭隨訪，為同區(qū)域的患者及家屬提供交流互動平臺。此階段患者可控性比院內差，在一定程度上增加了干預難度，因此需注重隨訪與家訪，同時訪問后及時發(fā)現(xiàn)問題并解決，進行反饋。② 適應期: AMI后3～6個月，重視疾病預防知識的教育、指導患者回歸社會與正確尋求社會幫助。向患者宣教如何從飲食、運動、情緒等方面預防疾病，指導其學會控制疾病危險因素，囑咐其根據(jù)身體狀況調整生活與工作。這一階段的患者與家屬通常易放松警惕，需加強持續(xù)性教育，同時不可忽視患者所在社區(qū)的醫(yī)療資源，提高居民對慢性病的知曉率。

1.3 觀察指標

① 依從性: 采用王珊珊等[9]研究中的PCI后患者依從性調查問卷，此問卷內容效度、重測信度、內部一致性系數(shù)分別為0.850、0.810、0.875, 該問卷主要包括治療與生活方式依從性2個方面，其中前者主要涉及患者服藥與復查依從性，后者涉及戒煙、戒酒、運動、體質量控制4個方面。服藥依從性共擬定4題，以4分制進行評分。調查患者出院時、出院3個月、出院6個月的依從性。② 生活質量: 采用AMI多維度評估量表[10]評價生活質量，該量表內容效度、重測信度分別為0.94和0.74～0.94, 量表共7個維度(飲食、安全性、依賴性、軀體活動、擔心用藥、情緒反應、藥物副作用)、35個條目，采用0～4分的5級評分法，生活質量與分值呈負相關。③ 心血管事件發(fā)生率和再入院率: 研究結束時統(tǒng)計心血管事件發(fā)生率和再入院率，心血管事件主要包括心力衰竭、心絞痛、心律失常、再梗死發(fā)生率等?；颊呷朐簳r的基線資料由責任護士填寫，出院時由患者或家屬在責任護士指導下填寫，院外2個階段的情況則由社區(qū)醫(yī)護人員負責填寫，調查問卷統(tǒng)一當場發(fā)放與收回，發(fā)放102份，收回有效問卷99份，回收率為97.06%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 2組治療依從性及生活方式依從性的比較

觀察組出院3、6個月的服藥、復查依從性優(yōu)于對照組，觀察組出院6個月的“三高”依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。觀察組出院3、6個月的吸煙、不良飲食、規(guī)律運動及出院6個月的體質量指數(shù)等生活方式改善依從性均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表2 2組出院3、6個月的治療依從性比較[n(%)]

表3 2組干預前及出院3、6個月的生活方式依從性比較

2.2 2組不同時點生活質量評分比較

觀察組出院時及出院3、6個月生活質量評分總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01); 觀察組出院時軀體活動、飲食、安全性評分低于對照組，出院3個月時擔心用藥、藥物副作用、安全性、飲食、情緒反應評分低于對照組，出院6個月時各維度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 2組不同時點生活質量評分比較 分

2.3 2組心血管事件發(fā)生率和再入院率比較

觀察組心血管事件發(fā)生率為6.00%, 包括心力衰竭1例，心絞痛1例，心律失常1例; 對照組心血管事件發(fā)生率為24.49%, 包括心力衰竭4例，心絞痛2例，心律失常3例，再發(fā)梗死3例。觀察組再入院率為4.00%(2/50), 對照組再入院率為18.37%(9/49)。2組心血管事件發(fā)生率和再入院率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

近年來，隨著人們飲食結構改變、生活節(jié)奏變快、壓力增大, AMI的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，盡管大多數(shù)患者病情可以得到及時控制，但患者易存在不同程度的后遺癥，對患者正常的生活、工作造成影響。受醫(yī)療費用、醫(yī)院環(huán)境等因素的限制, AMI患者在院內接受的康復訓練有限，良好的遵醫(yī)行為可能尚未形成，出院后護理工作又易中斷。為了最大限度地提高患者的康復效果和生活質量，采用積極的院內護理、院外延伸護理非常重要。

家庭護理是將護理工作由醫(yī)療機構延伸至家庭，這種護理模式肯定了家屬在患者疾病康復中發(fā)揮的積極作用，目前已被廣泛應用于高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等患者的術后康復治療[11-13]。本研究結果顯示，觀察組出院3、6個月的服藥依從性顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), 這與劉華平等[14]研究結果一致。分析原因為家庭護理干預措施不僅提高了患者對治療依從性的重視，還充分調動了家屬的監(jiān)督、倡導作用，通過定期隨訪動態(tài)掌握患者近況，確保為患者提供及時、最新的疾病信息與知識，為患者及家屬制訂個體化指導。觀察組出院3、6個月的生活依從性顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), 提示家庭護理能夠增強患者的遵醫(yī)行為。2組飲酒依從性差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 后續(xù)仍需加強監(jiān)督。

本研究結果顯示, 2組干預后生活質量各維度評分均低于干預前，可能與冠狀動脈支架植入術對AMI作用迅速有關，與閆薇等[15-17]研究結果一致; 觀察組出院時的軀體活動、安全性、飲食評分顯著低于對照組(P<0.05); 出院3個月，觀察組除軀體活動、依賴性以外的各維度評分均顯著低于對照組(P<0.05); 出院6個月，觀察組生活質量各項評分顯著低于對照組(P<0.05)。2組出院3個月軀體活動維度評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 可能是植入支架后血管壁擴張，術后早期患者及家屬不會因偶爾的胸痛而過分緊張，到后期若出現(xiàn)胸痛，患者可能對治療效果持懷疑態(tài)度，導致患者負性情緒、內心需求并不能及時得到疏導與排解[18]。干預結束時，觀察組心血管事件發(fā)生率和再入院率均顯著低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，以時機理論為基礎構建的家庭護理可有效提高AMI患者的治療依從性，改善患者生活質量，降低心血管事件發(fā)生率和再入院率。