李廣權(quán), 鐘培英

(三六三醫(yī)院 檢驗(yàn)科, 四川 成都, 610041)

高敏肌鈣蛋白相對(duì)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白明顯降低了檢測(cè)低限，縮短了診斷急性心肌梗死(AMI)的窗口期[1-2], 被認(rèn)為是當(dāng)前心肌損傷特異性最高的生化標(biāo)志物，尤其對(duì)于微小心肌損傷有較高敏感性[3]。作者在日常工作中發(fā)現(xiàn)，高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)在并無急性心肌梗死的慢性腎臟病(CKD)患者中也會(huì)升高。此外，研究[4-5]表明腎功能受損患者可引起hs-cTnT升高。本研究探討hs-cTnT對(duì)不同程度腎臟受損的急性心肌梗死患者的診斷性能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入了2012年1月—2017年12月本院急診科懷疑為AMI(胸痛發(fā)作<12 h)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn): 腎臟替代治療的患者; 冠狀動(dòng)脈支架植入的患者; 從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)來的患者，排除后共納入1 934例，男1 247例，年齡46～72歲，平均年齡62歲，其中確診為AMI的患者914例，非AMI患者1 020例。納入研究的患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿參與研究。

1.2 方法

1.2.1 hs-cTnT檢測(cè)：采用含肝素抗凝管(BD公司提供)采集患者靜脈血3 mL, 標(biāo)本經(jīng)急診通道送達(dá)檢驗(yàn)科，離心、分離血漿，按實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化操作程序(SOP)文件，采用Roche公司Cobas E411化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑進(jìn)行hs-cTnT檢測(cè)。hs-cTnT試劑檢測(cè)范圍為3～10 000 ng/L(當(dāng)結(jié)果低于3 ng/L時(shí)，按3 ng/L計(jì)算，當(dāng)結(jié)果大于10 000 ng/L時(shí)，按10 000 ng/L計(jì)算)。分析方法性能為: 當(dāng)結(jié)果為13 ng/L時(shí)，變異系數(shù)(CV)小于10%, 正常參考人群上限第99百分位數(shù)為14 ng/L。

1.2.2 估算腎小球?yàn)V過率(eGFR): 依據(jù)奉家富等[6]針對(duì)中國(guó)人群進(jìn)行的多中心研究, eGFR公式由血肌酐、胱抑素C以及結(jié)合被檢測(cè)者性別及年齡計(jì)算得出。

1.2.3 AMI確診：每例疑似AMI患者，由急診科醫(yī)生或心內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療檢查結(jié)果(患者疾病史、體格檢查、心電圖、冠狀動(dòng)脈造影檢查、心臟負(fù)荷試驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果)，依據(jù)當(dāng)前AMI診療指南做出診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0和MedCalc 12.7統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn); 計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)估hs-cTnT診斷AMI的敏感度、特異度、陽性和陰性預(yù)測(cè)值，以95%CI表示[7]。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究患者特征比較

1 934例疑似AMI患者基本情況見表1。高齡、男性、糖尿病、高血壓、高血脂等均是引發(fā)AMI的高危因素(P<0.05)。

表1 納入研究患者的基本特征比較[n(%)]

2.2 hs-cTnT對(duì)各組AMI患者ROC確定閾值與P99診斷指標(biāo)比較

在eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)組(CKD Ⅳ期)的73例急性胸痛患者中，確診為AMI患者為44例(60.3%), 采用ROC確定hs-cTnT診斷AMI的閾值為142.5 ng/L, 與第99百分位數(shù)比較，兩者敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較，差異性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。eGFR 30～<60 mL/(min·1.73 m2)組(CKD Ⅲ期)的283例(50.2%)急性胸痛患者中，確診為AMI患者為142例(50.2%), 采用ROC確定hs-cTnT診斷AMI的閾值為87.5 ng/L, 與第99百分位數(shù)比較，兩者敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值差異性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。eGFR 60～<90 mL/(min·1.73 m2)組(CKDⅡ期)的889例急性胸痛患者中，確診為AMI患者為418例(47.0%), 采用ROC確定hs-cTnT診斷AMI的閾值為27.5 ng/L, 與第99百分位數(shù)比較，兩者敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值差異性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)組(CKDⅠ期)的689例急性胸痛患者中，確診為AMI患者為310例(45.0%), 采用ROC確定hs-cTnT診斷AMI的閾值為22.5 ng/L, 與第99百分位數(shù)比較，兩者敏感度、特異度差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值差異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組分期腎臟損傷急性心肌梗死患者ROC確定高敏肌鈣蛋白診斷閾值與第99百分位數(shù)診斷性能比較

3 討 論

研究[8]顯示，腎功能紊亂可能會(huì)導(dǎo)致肌鈣蛋白增高, CKD Ⅲ、Ⅳ期患者中，有68%的患者肌鈣蛋白會(huì)升高[9], 這是由于eGFR受損造成8～25 kd的肌鈣蛋白片段累積，無法將cTnT片段清除，導(dǎo)致血液中cTnT水平上升, hs-cTnT濃度與估算eGFR大小明顯負(fù)相關(guān)[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用14 ng/L作為eGFR<30(min·1.73 m2)和eGFR 30～<60 mL/(min·1.73 m2)的患者診斷AMI的閾值，其敏感度分別為100%和99%, 但其特異性僅為13%和46%。這表明根據(jù)高敏肌鈣蛋白正常參考范圍的99百分位數(shù)診斷腎臟受損的AMI患者具有一定的困難。本研究根據(jù)ROC曲線確定的閾值提高了高敏肌鈣蛋白診斷AMI的濃度，很大程度上提高了高敏肌鈣蛋白診斷AMI的特異度和陽性預(yù)測(cè)值。本研究還發(fā)現(xiàn), eGFR與閾值呈明顯的負(fù)相關(guān), eGFR值越低，診斷AMI的閾值越高。臨床上通過單次hs-cTnT濃度升高鑒別AMI和其他疾病(如冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭或其他引起hs-cTnT升高的疾病)較為困難，加之hs-cTnT濃度受年齡、性別等因素影響[12-13]。但本研究存在局限性，例如胱抑素C水平易受到其他非腎功能因素的影響，比如吸煙[14-15]。本研究中有32%的患者吸煙，其胱抑素C結(jié)果反映其腎功能受限。本研究腎功能受損程度主要依據(jù)估算腎小球?yàn)V過率，此公式由血肌酐、胱抑素C、結(jié)合被檢測(cè)者性別及年齡計(jì)算得出[6], 與實(shí)際腎小球?yàn)V過率存在一定差距。相關(guān)研究[16]發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白的峰值水平受到腎臟功能的影響，腎臟損害越嚴(yán)重，則肌鈣蛋白峰值水平更高。故本研究中, eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)的患者可能hs-cTnT水平更高，仍需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述, hs-cTnT濃度與估算腎小球?yàn)V過率明顯負(fù)相關(guān)，使用高敏肌鈣蛋白T診斷腎臟受損的AMI患者，其診斷閾值需結(jié)合eGFR, 以提高診斷AMI的準(zhǔn)確性。