籍芳華 何云霞 劉曉寧

隨著人口老齡化，髖部骨折成為危害老年人健康的一個(gè)重要病因[1]。下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)在老年髖部骨折患者中發(fā)生率較高，其不僅增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和住院時(shí)間，且影響患者康復(fù)速度，甚至可出現(xiàn)致死性肺栓塞；由此可見，DVT的早診斷及致其發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究顯得非常重要[2-4]。彩色多普勒超聲檢查(color duplex ultrasonography, CDU)能同時(shí)評(píng)價(jià)靜脈血管解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)變化，其對(duì)DVT診斷具有準(zhǔn)確性高、安全無創(chuàng)、性價(jià)比高等優(yōu)點(diǎn)，故被臨床定為診斷DVT的主要手段[5,6]。本研究通過回顧性研究探討老年髖部骨折患者圍手術(shù)期下肢DVT的CDU診斷陽性率、DVT形成的時(shí)間規(guī)律及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便臨床骨科醫(yī)生可以采取有效防治措施以降低高危患者DVT及致命性肺栓塞的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集峰峰集團(tuán)總醫(yī)院邯鄲院區(qū)2017年1月至2019年12月收治的傷后24 h內(nèi)入院的老年髖部骨折患者208例，其中男75例，女133例；年齡60～86歲，平均(73.75±4.80)歲。骨折側(cè)別及部位：左側(cè)骨折112例，右側(cè)骨折96例；股骨粗隆間骨折117例，股骨頸骨折85例，股骨近端(粗隆下)骨折6例。合并癥：高血壓67例，腦卒中21例，糖尿病30例，心律失常13例?；颊呔橥馇乙押炇鹬橥鈺?。本研究獲得峰峰集團(tuán)總醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)生單側(cè)肢體單純髖部骨折(股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折和股骨近端粗隆下骨折)；(2)受傷后24 h內(nèi)入院者；(3)年齡≥60歲；(4)采用手術(shù)治療(人工關(guān)節(jié)置換或內(nèi)固定治療)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未在傷后24 h內(nèi)入院者；(2)住院時(shí)間<48 h或未接受手術(shù)治療者；(3)病理性骨折患者；(4)開放性骨折；(5)嚴(yán)重肝、腎疾病導(dǎo)致肝、腎功能不全者；(6)持續(xù)抗凝治療或有抗凝藥物使用禁忌癥；(7)有精神疾病等依從性不良患者。

1.3 CDU檢查方法 采用日本HITACHI HV VISON Preirus型CDU、線陣探頭，頻率7～12 MHz條件對(duì)所有患者進(jìn)行雙下肢靜脈檢查。檢查時(shí)患者充分暴露下肢，讓下肢處于輕度外旋、外展位，依次掃描髂總靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌間靜脈。部分患者小腿靜脈顯示欠佳時(shí)，可讓患者取立位或坐立位，以便小腿靜脈管腔更好充盈及顯示。DVT形成判定標(biāo)準(zhǔn)[7]:靜脈管腔內(nèi)存在實(shí)質(zhì)性回聲，探頭加壓后管腔無明顯壓閉或部分壓閉，側(cè)枝血管形成、血流灌注，血栓處缺乏血流信號(hào)，血栓上、下游部位可見靜脈血液回聲。DVT位置根據(jù)解剖分布[7]分為中央型、周圍型和混合型。

1.4 D-二聚體檢測(cè) 于患者入院后1 d、術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、5 d時(shí)經(jīng)患者肘正中靜脈采取靜脈血樣本。采用日本Sysmex公司CA1500型號(hào)機(jī)器進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)，免疫比濁法進(jìn)行D-二聚體檢查，以D-二聚體≤0.5 mg/L為正常。

1.5 DVT預(yù)防措施 所有入院患者體格檢查未見患肢明顯腫脹、疼痛后，立即進(jìn)行氣壓泵預(yù)防血栓(20 min/次，2次/d)，若在隨后的CDU檢查發(fā)現(xiàn)血栓后則立即停止氣壓泵治療。所有患者入院后，排除抗凝禁忌證后則立即開始低分子量肝素鈣(0.4 ml，1次/d)預(yù)防血栓直至術(shù)前12 h停止使用。

2 結(jié)果

2.1 CDU診斷老年髖部骨折患者圍手術(shù)期DVT的發(fā)生率及DVT發(fā)生規(guī)律 208例患者中共有116例(55.77%)患者經(jīng)CDU發(fā)現(xiàn)DVT，其中99例(85.34%)為周圍型血栓、10例(8.62%)為混合型血栓、7例(6.03%)為中央型血栓。入院后1 d、術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、5 d血栓發(fā)生率分別為25.86%(30/116)、18.10%(21/116)、35.34%(41/116)、16.38%(19/116)、4.31%(5/116)。見圖1。

圖1 CDU診斷DVT發(fā)生時(shí)間規(guī)律分布

2.2 D-二聚體對(duì)DVT的診斷價(jià)值 老年髖部骨折患者圍手術(shù)期D-二聚體變化規(guī)律如下：DVT組患者在入院后1 d，術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、5 d時(shí)D-二聚體平均值均高于非DVT組，但僅入院后及術(shù)后1 d時(shí)，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余時(shí)間節(jié)點(diǎn)2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。用ROC曲線分析入院后1 d、術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、5 d時(shí)D-二聚體水平對(duì)DVT形成的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示入院后1 d、術(shù)后1 d曲線下面積為分別0.716、0.717，其預(yù)測(cè)DVT的最佳臨界值為0.505、0.515，敏感性為72.4%、65.5%、特異性為79.3%、83.7%，余時(shí)間節(jié)點(diǎn)曲線下面積分別為0.629、0.613、0.608，均<0.70，提示其對(duì)DVT形成預(yù)測(cè)價(jià)值有限。見表1，圖2、3。

表1 2組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)D-二聚體比較

圖2 D-二聚體變化規(guī)律

圖3 D-二聚體診斷DVT預(yù)測(cè)價(jià)值ROC分析

2.3 老年髖部骨折患者圍手術(shù)期DVT形成的單因素及多因素分析 單因素分析中，患者性別、年齡、BMI、吸煙狀態(tài)、術(shù)中是否輸血在2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者一般資料比較

2.4 DVT形成多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示年齡、BMI、術(shù)后1 d D-二聚體水平是DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3、4。

表3 DVT形成二元多因素Logistic回歸分析

3 討論

DVT具有較高的發(fā)生率和致殘率，可嚴(yán)重影響骨折患者的預(yù)后，因此DVT的防治得到越來越多的重視，特別是老年患者髖部骨折后[8]。老年患者作為髖部骨折的好發(fā)群體，具有內(nèi)科伴發(fā)病多、靜脈功能差、活動(dòng)量少等特點(diǎn)，因此，其并發(fā)下肢DVT概率較高[9]。目前臨床上對(duì)于DVT患者的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查[10]。實(shí)驗(yàn)室檢查中最常用的指標(biāo)為D-二聚體，其具有敏感性高，特異性差，因部分患者可因外傷、感染、惡性腫瘤及高齡等情況導(dǎo)致假陽性[10,11]。盡管靜脈造影被認(rèn)為是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其因具有放射性危害及可能伴隨的對(duì)比劑并發(fā)癥，故很少用于DVT的常規(guī)診斷；而CDU具有無創(chuàng)、敏感度和特異度高等優(yōu)點(diǎn)，常作為DVT的首要診斷手段[12]。

3.1 CDU在老年髖部骨折患者圍手術(shù)期價(jià)值 本研究208例老年髖部骨折患者圍手術(shù)期中有116例(55.77%)經(jīng)CDU發(fā)現(xiàn)DVT，其中85.34%為周圍型。老年髖部骨折患者圍手術(shù)期DVT發(fā)生率較高的原因可能是老年患者在髖部骨折術(shù)前已有DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素：活動(dòng)量小、血管硬化等，外加傷后疼痛刺激導(dǎo)致下肢活動(dòng)受限、骨折導(dǎo)致創(chuàng)傷部位應(yīng)激狀態(tài)而使凝血系統(tǒng)發(fā)生改變等[13]。本研究中，DVT發(fā)生的兩個(gè)高峰在入院后及術(shù)后1天，CDU的陽性診斷率分別為25.86%(30/116)、35.34%(41/116)；這與以往研究結(jié)果[13,14]基本一致，其原因可能是由于傷后患肢活動(dòng)受限、創(chuàng)傷部位血管內(nèi)皮損傷、創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)而使血液黏度增加和凝血機(jī)制的改變所致[14]。此外，本研究208例患者中，術(shù)前DVT發(fā)生率高達(dá)24.52%(51/208)，提示對(duì)于老年髖部骨折患者，應(yīng)在患者入院后盡早行CDU檢查以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT并采取相應(yīng)治療措施，以減少患者DVT相關(guān)的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。本研究關(guān)于DVT發(fā)生高峰的時(shí)間窗與部分學(xué)者[14,15]結(jié)果存在一定程度偏差，導(dǎo)致該偏差形成的原因可能是CDU檢查時(shí)間間隔不同而導(dǎo)致DVT被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間不同，因此，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)老年髖部骨折患者縮短CDU檢查DVT的時(shí)間間隔以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

3.2 D-二聚體動(dòng)態(tài)變化及其對(duì)老年髖部骨折患者圍手術(shù)期DVT預(yù)測(cè)價(jià)值分析 本研究中老年髖部骨折患者圍手術(shù)D-二聚體動(dòng)態(tài)變化規(guī)律呈波浪狀，兩個(gè)高峰分別是入院后及術(shù)后1 d，而低谷則出現(xiàn)在術(shù)前1 d，該結(jié)果與部分學(xué)者[15,16]研究結(jié)果一致。導(dǎo)致入院后1 d 及術(shù)后1 d D-二聚體出現(xiàn)高峰的病理學(xué)機(jī)制分別可能是創(chuàng)傷、疼痛及手術(shù)、麻醉導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)而使血液處于高凝狀態(tài)，外加患者被制動(dòng)、血流緩慢，從而導(dǎo)致D-二聚體升高。本研究中以不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)D-二聚體對(duì)DVT形成進(jìn)行ROC分析，以觀察不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)D-二聚體水平對(duì)DVT形成的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示僅入院后1 d及術(shù)后1 d AUC>0.7，提示有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，該結(jié)果較部分學(xué)者[16,17]結(jié)論略高，筆者分析導(dǎo)致該結(jié)果差異的原因可能是納入研究對(duì)象不同所致，相對(duì)于其他研究本研究中腦卒中病史患者較少，而腦卒中患者服用抗凝劑可降低D-二聚體對(duì)DVT形成的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3.3 老年髖部骨折患者圍手術(shù)期DVT形成的影響因素分析 本研究通過二元多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)患者年齡、BMI和術(shù)后1天D-二聚體水平是老年髖部骨折患者圍手術(shù)期DVT形成的獨(dú)立影響因素。有報(bào)道指出DVT可見于任何年齡段患者，但DVT的發(fā)生率隨著年齡增加而增加[6]。本研究中年齡<70歲者、70≤年齡<80歲者、年齡≥80歲者DVT的發(fā)生率分別為47.06%(16/34)、53.59%(82/153)和57.14%(12/21)，其DVT發(fā)生率亦隨年齡增大而增高；導(dǎo)致該結(jié)果的原因可能是隨著年齡增大，血管彈性降低，外加骨折對(duì)靜脈血管內(nèi)皮的損傷及周圍腫脹軟組織對(duì)靜脈血管的壓迫導(dǎo)致血流速度較慢，從而導(dǎo)致DVT發(fā)生[14]。因此，臨床醫(yī)生需要對(duì)老年髖部骨折患者予以足夠重視以防DVT或者肺栓塞的發(fā)生。BMI對(duì)DVT形成的作用機(jī)制可能是由于BMI較高患者伴隨的高膽固醇血癥、高脂血癥激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，血液流變力學(xué)發(fā)生改變導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)；外加BMI較高患者缺乏足夠的運(yùn)動(dòng)量，肌肉對(duì)靜脈的擠壓作用不足而導(dǎo)致血液回流緩慢，以上因素均可導(dǎo)致DVT形成[14]。術(shù)后1天D-二聚體水平是DVT形成的獨(dú)立影響因素，這與部分學(xué)者研究結(jié)果[14,18,19]一致。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物，其反映體內(nèi)高凝狀態(tài)及纖溶活化的分子標(biāo)志物，其對(duì)DVT的形成具有較高敏感性，但特異性較低，對(duì)DVT形成的總體預(yù)測(cè)價(jià)值有限[8]。D-二聚體的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可以反映凝血狀態(tài)的變化，因此，筆者建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體結(jié)合CDU檢查進(jìn)行DVT的早期診斷。

本研究不足在于：(1)本研究全部資料來自本院,為單中心研究，且研究樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定偏倚；(2)本研究為回顧性研究，不能將所有可能的危險(xiǎn)因素全部納入，從而對(duì)研究結(jié)果造成一定偏倚；(3)本研究未對(duì)出院后患者進(jìn)行長期隨訪，未對(duì)患者血栓的轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析研究；(4)DVT的診斷以CDU為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷準(zhǔn)確性不如靜脈血管造影術(shù)。

綜上所述，老年髖部骨折患者圍手術(shù)期DVT的發(fā)生率較高，CDU在DVT的診斷中具有重要作用，入院后及術(shù)后1 d D-二聚體對(duì)DVT形成具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值；年齡、BMI和術(shù)后1 d D-二聚體水平是老年髖部骨折患者圍手術(shù)期DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。