汪 琳，管 驊，劉賽祥

(深圳市人民醫(yī)院 廣東深圳 580120)

隨著多層螺旋CT(MSCT)等醫(yī)療設(shè)備的廣泛應(yīng)用，CT增強(qiáng)掃描成為常用的影像學(xué)檢查方法，其能夠?yàn)榕R床診斷提供直觀可靠的依據(jù)[1]。CT增強(qiáng)掃描是在CT平掃的基礎(chǔ)上給患者注射造影劑，其血管豐富的病變組織或器官密度高于血管稀少的部位，能夠明顯顯示出來(lái)[2]。雖然CT增強(qiáng)掃描中使用的碘造影劑，可以協(xié)助檢查清晰顯示病變部位及性狀，有利于病變部位的診斷鑒別，但其同樣可能引起一系列不良反應(yīng)，如疼痛、惡心、過(guò)敏反應(yīng)等[3]。故障模式和影響分析(FMEA)是生產(chǎn)過(guò)程中的一種事前預(yù)防分析方法，能夠在行動(dòng)前認(rèn)清問(wèn)題，并分析預(yù)防問(wèn)題的方法，包括制訂主題、組成團(tuán)隊(duì)、畫(huà)出流程、執(zhí)行分析、計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)(RPN)、評(píng)估結(jié)果、改進(jìn)計(jì)劃等[4]。2019年2月1日～2020年5月1日，我們將FMEA應(yīng)用于40例行影像增強(qiáng)掃描患者中，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月1日～2020年5月1日收治的80例行增強(qiáng)掃描患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行影像增強(qiáng)掃描者；②自愿參與并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙或精神疾病者；②造影劑過(guò)敏者。將2017年5月1日～2018年12月1日行影像增強(qiáng)掃描的40例患者作為對(duì)照組，男21例、女19例，年齡22～68(40.51±8.97)歲；CT增強(qiáng)掃描部位：腹部23例，肺部7例，頭部1例，盆腔2例，胰腺7例。將2019年2月1日～2020年5月1日行影像增強(qiáng)掃描的40例患者作為研究組，男24例、女16例，年齡21～66(39.84±8.71)歲；CT增強(qiáng)掃描部位：腹部26例，肺部6例，頭部1例，盆腔3例，胰腺4例。兩組性別、年齡、掃描部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，在掃描前向患者及家屬講解掃描相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)；在掃描過(guò)程中密切觀察造影劑注射情況，發(fā)生滲漏時(shí)及時(shí)停止注射且更換血管；在掃描結(jié)束后指導(dǎo)患者多飲水，促進(jìn)造影劑代謝排出。

1.2.2 研究組

1.2.2.1 組建FMEA團(tuán)隊(duì) 分配1名放射科技師長(zhǎng)，負(fù)責(zé)監(jiān)控參與研究的全過(guò)程；分配2名CT增強(qiáng)掃描技師，負(fù)責(zé)患者的掃描及護(hù)理的評(píng)價(jià)；設(shè)立1名主管護(hù)師作為護(hù)理組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)護(hù)理內(nèi)容的培訓(xùn)與監(jiān)控；設(shè)立2名護(hù)士作為護(hù)理組員，負(fù)責(zé)實(shí)施護(hù)理內(nèi)容。

1.2.2.2 繪制流程，確定故障模式 分析2016年CT增強(qiáng)掃描患者病歷，收集導(dǎo)致造影劑不良反應(yīng)的原因進(jìn)行小組討論，繪制CT增強(qiáng)掃描實(shí)施流程圖并確定故障模式。CT增強(qiáng)掃描實(shí)施流程為：預(yù)約CT增強(qiáng)掃描(故障模式為健康教育不到位、患者病史了解不全、患者心理狀態(tài)不佳)；CT增強(qiáng)掃描檢查前準(zhǔn)備(故障模式為預(yù)防護(hù)理措施不到位)；CT增強(qiáng)掃描檢查中(故障模式為不良反應(yīng)的護(hù)理不到位)；CT增強(qiáng)掃描檢查后(故障模式為未密切觀察造影劑的遲發(fā)反應(yīng)、患者未按指導(dǎo)多飲水)。

1.2.2.3 執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)分析 查閱相關(guān)文獻(xiàn)，由FEMA小組結(jié)合臨床實(shí)際情況，對(duì)流程中的每個(gè)故障模式進(jìn)行討論分析。

1.2.2.4 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù) 由FEMA小組討論并確定所有故障的RPN值，RPN值包括風(fēng)險(xiǎn)因素產(chǎn)生的嚴(yán)重度(S)、發(fā)生頻率(O)、發(fā)生的可探測(cè)度(D)3個(gè)維度，嚴(yán)重度指潛在故障模式影響效果的嚴(yán)重程度，總分1～10分，分?jǐn)?shù)越高表示越嚴(yán)重；發(fā)生頻率指具體故障原因發(fā)生的可能性，總分1～10分，分?jǐn)?shù)越高表示發(fā)生的可能性越高；可探測(cè)度指現(xiàn)行的系統(tǒng)無(wú)法識(shí)別故障模式的可能性，總分1～10分，分?jǐn)?shù)越高表示檢出度越低。3個(gè)維度的乘積即為RPN值，RPN值越大表示該故障模式對(duì)故障的影響越大，RPN值≥125說(shuō)明此環(huán)節(jié)必須采取改善措施。最終CT增強(qiáng)掃描中有7個(gè)故障模式RPN值≥125，見(jiàn)表1。

表1 FEMA結(jié)果

1.2.2.5 制訂并實(shí)施改進(jìn)方案 針對(duì)RPN值>125的高危環(huán)節(jié)制訂改善措施，規(guī)范并優(yōu)化CT增強(qiáng)掃描過(guò)程，若實(shí)施過(guò)程中存在困難或效果不佳則重新制訂改善措施，具體措施如下：①預(yù)約CT增強(qiáng)掃描。接收患者預(yù)約單時(shí)及時(shí)登記，制作科普手冊(cè)供患者閱讀，對(duì)患者及陪同家屬普及必要的檢查知識(shí)，使其了解檢查過(guò)程、檢查作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等，耐心解答問(wèn)題；給患者營(yíng)造安靜、輕松的檢查氣氛，對(duì)患者進(jìn)行正確的心理評(píng)估，安撫患者情緒，鼓勵(lì)家屬給予積極的社會(huì)支持。②CT增強(qiáng)掃描檢查前準(zhǔn)備。了解患者病史，詢問(wèn)有無(wú)碘過(guò)敏史，若患有甲狀腺功能亢進(jìn)、心腎功能不全、過(guò)敏性消化及孕期等，在CT增強(qiáng)掃描時(shí)需要注意，做好操作前及操作后血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)；檢查前準(zhǔn)備好搶救物品；注射造影劑前必須進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)；對(duì)具有高危因素如心臟病、高血壓及身體較虛弱者，需在醫(yī)生陪同下進(jìn)行檢查。③CT增強(qiáng)掃描檢查中。選擇合適的靜脈進(jìn)行穿刺，盡可能選擇粗直的血管如肘正中靜脈、手背靜脈等上肢靜脈，老年患者盡量選擇前臂正中靜脈，避開(kāi)血管分叉處、關(guān)節(jié)處進(jìn)行靜脈穿刺；注射造影劑需遵循先快后慢的原則，根據(jù)患者血管彈性、粗細(xì)、病情等設(shè)置注射速度。一旦發(fā)現(xiàn)造影劑滲漏，及時(shí)停止注射，輕中度滲出者抬高患肢以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹，用毛巾包裹冰袋在腫脹處冷敷20 min后，再用如意金黃散粉與溫茶水充分混合，加入5 mg地塞米松調(diào)成糊狀，敷貼在患者肢體腫脹處，超過(guò)腫脹部位面積的2倍，每日6～8 h，在48 h內(nèi)禁止熱敷或洗熱水澡。對(duì)輕度不良反應(yīng)者停止注射，指導(dǎo)患者大量飲水促使藥物排泄；對(duì)中度不良反應(yīng)停止注射，給予吸氧，保持呼吸道通暢，給予抗過(guò)敏如靜脈注射10 mg地塞米松或肌內(nèi)注射異丙嗪25 mg；對(duì)重度不良反應(yīng)者停止注射后立即給予吸氧，保持呼吸道通暢，皮下注射1 mg鹽酸腎上腺素，靜脈滴注氫化可的松200 mg加入5%葡萄糖注射液，靜脈滴注多巴胺200 mg加入液體中。④CT增強(qiáng)掃描檢查后。在檢查完成后觀察30 min，若患者無(wú)明顯不適感可離開(kāi)，若有異常反應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，同時(shí)囑患者多飲水，盡快排出造影劑。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組檢查情況包括檢查時(shí)間、注射誤差導(dǎo)致掃描失敗、造影劑滲漏；檢查時(shí)血壓、心率異常情況，若血壓變化>10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、心率>10次/min為異常；依從性包括一次性配合完成檢查及一次性未配合完成檢查；不良反應(yīng)包括輕度惡心、嘔吐、頭痛、局部蕁麻疹樣皮疹、全身蕁麻疹樣皮疹、輕度喉頭水腫、呼吸困難、胸悶。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢查情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組檢查情況比較

2.2 兩組檢查時(shí)血壓、心率異常情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組檢查時(shí)血壓、心率異常情況比較

2.3 兩組依從性比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組依從性比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較

3 討論

CT增強(qiáng)掃描是臨床應(yīng)用廣泛的檢查方法，能夠協(xié)助臨床治療、手術(shù)方法的制訂、療效評(píng)估等，應(yīng)用效果較好[5]。但是造影劑為體外試劑，患者注射后可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，輕度不良反應(yīng)會(huì)影響舒適度，重度不良反應(yīng)如重度過(guò)敏可能會(huì)危及生命[6]。因此，預(yù)防并及時(shí)處理造影劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)對(duì)患者具有重要意義。

FEMA是一種分析故障因果關(guān)系的方法，最初應(yīng)用于航天工業(yè)，之后繼續(xù)被用于其他行業(yè)。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)于2001年提出，要求每家醫(yī)院每年至少進(jìn)行1次前瞻性評(píng)估最頻繁發(fā)生警戒事件信息，并推薦使用FEMA[7]。FEMA同樣是一種風(fēng)險(xiǎn)管理分析模式，能夠系統(tǒng)性、前瞻性地分析流程中的故障環(huán)節(jié)，并預(yù)測(cè)故障模式的高危部分，然后給予改進(jìn)[8]。本研究經(jīng)過(guò)FEMA小組分析，共找出7個(gè)故障模式，并計(jì)算每個(gè)模式的RPN值，查找高危環(huán)節(jié)后給予針對(duì)性改善，建立規(guī)范的CT增強(qiáng)掃描實(shí)施流程。本研究結(jié)果顯示，研究組檢查時(shí)間、檢查時(shí)血壓、心率異常及不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)，研究組一次性配合完成檢查者高于對(duì)照組(P<0.05)。提示FEMA能夠前瞻性的識(shí)別CT增強(qiáng)掃描過(guò)程中的高危因素，優(yōu)化實(shí)施流程，對(duì)降低造影劑不良反應(yīng)發(fā)生率具有顯著效果。FEMA是強(qiáng)調(diào)前瞻性分析、重視預(yù)防的方法，其改變醫(yī)院質(zhì)量管理及護(hù)理流程中事后懲罰為主的管理方式[9]。在傳統(tǒng)管理及護(hù)理流程中出現(xiàn)負(fù)性事件時(shí)，人們將重點(diǎn)放在事后彌補(bǔ)及追究責(zé)任上，忽略自身機(jī)制的安全性問(wèn)題，長(zhǎng)此以往不利于整改及防范措施的進(jìn)行，導(dǎo)致負(fù)性事件重復(fù)發(fā)生，質(zhì)量無(wú)法得到有效提升，影響患者CT增強(qiáng)掃描的安全[10]。在FEMA項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中始終圍繞RPN值，根據(jù)其嚴(yán)重度、發(fā)生頻率、發(fā)生的可談測(cè)度計(jì)算，使CT增強(qiáng)掃描的每個(gè)故障以數(shù)值形式展示，根據(jù)RPN的大小指導(dǎo)流程需要改進(jìn)的項(xiàng)目，以免出現(xiàn)不良結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，研究組檢查時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，研究組一次性配合完成檢查者高于對(duì)照組(P<0.05)，提示經(jīng)過(guò)FEMA的改善，患者配合度較高，檢查過(guò)程能夠順利進(jìn)行。另外，研究組檢查時(shí)血壓、心率異常低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明FEMA能夠減輕患者應(yīng)激水平，分析是因?yàn)镕EMA首先對(duì)患者進(jìn)行全面的健康教育，同時(shí)加之護(hù)理人員及家屬給予的支持，能夠緩解患者負(fù)性情緒及心理壓力，有助于血壓及心率的平穩(wěn)。FEMA能夠通過(guò)團(tuán)隊(duì)各個(gè)成員對(duì)CT增強(qiáng)掃描的高危因素進(jìn)行分析，共同確定故障模式并商討解決方法[11]。在此過(guò)程中，不僅可以加強(qiáng)護(hù)理人員與醫(yī)生之間的溝通及交流，使其共同分析問(wèn)題、商討對(duì)策，將CT增強(qiáng)掃描的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，提高醫(yī)護(hù)人員解決問(wèn)題的能力，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力，提升醫(yī)護(hù)之間合作默契；同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在分析問(wèn)題的過(guò)程中，掌握CT增強(qiáng)掃描的造影劑不良反應(yīng)的原因、臨床表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)措施等，強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提升護(hù)理質(zhì)量[12]。

綜上所述，在影像增強(qiáng)掃描患者中應(yīng)用FEMA效果良好，能夠有效降低患者造影劑不良反應(yīng)發(fā)生率及縮短檢查時(shí)間，減輕患者檢查時(shí)應(yīng)激反應(yīng)，提升治療依從性。