官龍洲，鐘云祥，潘希彬，黃少泉，蔡國(guó)雄，曾梅珍

（河源市中醫(yī)院 骨三科，廣東 河源 517000）

鎖骨近端骨折的發(fā)生率較低，多由高能量損傷引起，常伴有肋骨、肩胛骨等骨折，以往多提倡保守治療，認(rèn)為應(yīng)該謹(jǐn)慎使用內(nèi)固定物，以免損傷局部神經(jīng)血管、肺臟等重要結(jié)構(gòu)[1]。近年對(duì)保守治療鎖骨近端骨折的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其效果并不理想，患側(cè)鎖骨近端畸形愈合、骨不連、胸鎖關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等并發(fā)癥并不少見(jiàn)，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生采取較積極的手術(shù)治療[2]。筆者回顧性分析2015年6月-2018年6月收治的12例有明顯移位的鎖骨近端3 cm內(nèi)骨折，即EdinburghⅠB型骨折，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位后，采用180°旋轉(zhuǎn)倒置同側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例均為鎖骨近端距胸鎖關(guān)節(jié)3 cm以內(nèi)、有移位的閉合性骨折。男9例，女3例；年齡19～55歲，平均33.2歲。受傷原因：車禍傷7例，墜落傷5例。合并傷：肩胛骨骨折3例，胸鎖關(guān)節(jié)脫位0例，肋骨骨折4例，鎖骨下血管和（或）臂叢神經(jīng)損傷0例。術(shù)前肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分32～56分，平均47.3分。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

完善患側(cè)鎖骨CT檢查，明確骨折類型、是否合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位；測(cè)量鎖骨近端直徑，并完善其他術(shù)前檢查；有內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病者，請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診，排除手術(shù)禁忌證后，安排手術(shù)；術(shù)前0.5 h靜滴抗生素，并留置導(dǎo)尿。

1.3 手術(shù)方法

氣管插管全麻，沙灘椅體位，頭偏向健側(cè)，墊高患肩，消毒鋪巾后，切口沿患側(cè)鎖骨近端走行，繞胸鎖關(guān)節(jié)拐向胸骨柄，呈“冰球棍”狀，顯露骨折遠(yuǎn)近端及胸鎖關(guān)節(jié)，保護(hù)好胸鎖關(guān)節(jié)囊與鎖骨后方的神經(jīng)血管，復(fù)位骨折，將同側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板，內(nèi)外側(cè)180°旋轉(zhuǎn)后，放置于鎖骨前上方，雙排螺孔細(xì)小密集的鋼板遠(yuǎn)端置于骨折近端，調(diào)整好位置，分別鉆孔、測(cè)深，在骨折近端擰入鎖定螺釘3～5枚，遠(yuǎn)端擰入鎖定螺釘3枚。若近端骨塊小于1 cm，擰入的螺釘少于3枚，則用1/0絲線，將近端骨塊與鋼板進(jìn)行雙股環(huán)形捆扎。合并其他骨折者，根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)行手術(shù)或保守治療。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后24 h內(nèi)靜滴抗生素，預(yù)防感染，48～72 h內(nèi)拔除引流條，并復(fù)查鎖骨CT，10～12 d拆除縫線。骨折近端置入3～5枚螺釘者，術(shù)后患肢懸吊2周，指導(dǎo)患者行患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)“鐘擺”運(yùn)動(dòng)等功能訓(xùn)練，2周后進(jìn)行不負(fù)重的主動(dòng)功能訓(xùn)練；對(duì)于骨折端距胸鎖關(guān)節(jié)較近者，近端置入2～3枚螺釘，2周內(nèi)患肢懸吊制動(dòng)，2～4周患肢懸吊下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、“鐘擺”運(yùn)動(dòng)等被動(dòng)功能訓(xùn)練，4周后停止懸吊，進(jìn)行不負(fù)重的主動(dòng)功能訓(xùn)練。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者術(shù)后傷口愈合情況，有無(wú)神經(jīng)血管損傷、氣胸、胸骨損傷等并發(fā)癥，有無(wú)骨折畸形愈合或骨不連，有無(wú)內(nèi)固定物松脫或斷裂。按Constant-Murley評(píng)分表[3]，在疼痛、日常生活活動(dòng)的水平、手上抬的位置、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（上舉、外展、外旋、內(nèi)旋）、上肢肌力等方面，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，100分為完全正常。

2 結(jié)果

本組12例均獲隨訪，時(shí)間9～16個(gè)月，平均12.2個(gè)月。所有切口均為Ⅰ/甲愈合，無(wú)神經(jīng)血管損傷，無(wú)氣胸，無(wú)胸骨損傷等并發(fā)癥，經(jīng)復(fù)查CT顯示，術(shù)后5～8個(gè)月骨性愈合，鋼板螺釘內(nèi)固定物無(wú)松脫或斷裂。末次隨訪，患側(cè)肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分92～98分，平均95.3分。術(shù)后9～14個(gè)月取出內(nèi)固定物，12例患側(cè)鎖骨近端外形良好，無(wú)畸形，10例胸鎖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，2例輕度疼痛（圖1-8）。

圖1 病例1術(shù)前CT片

圖2 病例1術(shù)前CT片

圖3 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線片

圖4 術(shù)后功能及外觀恢復(fù)情況

圖5 術(shù)后功能及外觀恢復(fù)情況

圖6 病例2術(shù)前CT片

圖7 病例2術(shù)前CT片

圖8 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線片

3 討論

鎖骨近端骨折占鎖骨骨折的5%[1]，是臨床較少見(jiàn)的骨折類型，其臨床分型較多，目前Craig分型和Edinburgh分型臨床應(yīng)用較廣泛。有文獻(xiàn)表明，在評(píng)估鎖骨近端骨折的預(yù)后方面，Edinburgh分型更有價(jià)值[5]。Edinburgh分型按骨折部位，將鎖骨骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，分別對(duì)應(yīng)鎖骨近端3 cm、中段及遠(yuǎn)端骨折[6]。鎖骨近端骨折又細(xì)分為ⅠA無(wú)移位型骨折、ⅠB有移位型骨折。

鎖骨近端骨折與胸鎖關(guān)節(jié)脫位，有時(shí)難以區(qū)分，兩者均常由強(qiáng)大暴力造成損傷，引起胸鎖關(guān)節(jié)附近的疼痛、腫脹，患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，X線片難以顯示及區(qū)分損傷[4]。因此，對(duì)于有外傷史、胸鎖關(guān)節(jié)附近疼痛癥狀的患者，CT檢查是必要的，三維CT可清晰顯示胸鎖關(guān)節(jié)有無(wú)脫位、鎖骨近端骨折的移位程度，對(duì)決定治療方案十分有幫助。

對(duì)于無(wú)移位的閉合性鎖骨近端EdinburghⅠA型骨折，無(wú)神經(jīng)血管損傷及其他需要手術(shù)的合并癥，筆者提倡進(jìn)行保守治療，骨折端的血供保護(hù)較好，與手術(shù)治療相比，骨不連的發(fā)生幾率較低[7]，且無(wú)麻醉意外、切口感染、神經(jīng)血管損傷等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有移位的鎖骨近端EdinburghⅠB型骨折，容易復(fù)位，但不易維持良好的固定，在胸鎖乳突肌、胸大肌、斜方肌等肌肉的牽扯下，保守治療過(guò)程中常發(fā)生移位，造成骨折畸形愈合，甚至出現(xiàn)骨不連[2]。同時(shí)，保守治療時(shí)間較長(zhǎng)，很多患者難以忍受外固定的長(zhǎng)時(shí)間束縛，長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙。而鎖骨近端骨折的治療目標(biāo)，在于盡可能地將患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)正常。

因此，對(duì)于有移位的鎖骨近端骨折，越來(lái)越多的醫(yī)生傾向于手術(shù)治療。從早期的克氏針張力帶，到近期的各種鋼板內(nèi)固定[8-11]，每種方案都各有利弊，手術(shù)方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]。如克氏針、鋼絲內(nèi)固定，手術(shù)損傷較小，操作簡(jiǎn)單，對(duì)骨膜剝離少，但容易發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)，引起骨折不愈合，甚至游走至胸腔；T型鎖定鋼板應(yīng)用較廣泛，操作方便，但穩(wěn)定性較差，不適用于骨折近端小于1 cm的骨折類型[7]；重建鋼板可按骨折的情況進(jìn)行塑形，與鎖骨緊密貼合，抗扭及抗旋轉(zhuǎn)能力較好，但對(duì)于距離胸骨較近的鎖骨近端骨折，需穿過(guò)胸鎖關(guān)節(jié)，將螺釘從鎖骨擰入胸骨柄，限制了胸鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)；鎖骨鉤鋼板可以治療伴有胸鎖關(guān)節(jié)脫位的鎖骨近端骨折，沒(méi)有破壞胸鎖關(guān)節(jié)的正常微動(dòng)結(jié)構(gòu)，但抗扭及抗旋轉(zhuǎn)能力較差，且胸骨的厚度較薄，鉤板易穿破胸骨，骨折愈合后取出內(nèi)固定物較困難，可能損傷胸鎖關(guān)節(jié)或再次損傷胸骨。

倒置同側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療鎖骨近端移位骨折，該方案的優(yōu)點(diǎn)有：⑴鋼板一般不需進(jìn)行塑形，與鎖骨近端較貼服，避免了人為塑形后螺孔變形、鋼板剛性下降等問(wèn)題；⑵操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不需顯露胸骨，不傷及胸骨及其后方的臟器、血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低；⑶鋼板及螺釘均置于鎖骨上，不跨越關(guān)節(jié)，不限制胸鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)功能；⑷鋼板倒置后，近端螺釘呈雙排分布，對(duì)骨折的把持力較強(qiáng)，早期可進(jìn)行功能訓(xùn)練。

綜上所述，對(duì)于有移位的鎖骨近端骨折采用倒置鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板的方式進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，容易操作，并發(fā)癥少，術(shù)后可早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，患側(cè)肩關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。