官龍洲,鐘云祥,潘希彬,黃少泉,蔡國(guó)雄,曾梅珍
(河源市中醫(yī)院 骨三科,廣東 河源 517000)
鎖骨近端骨折的發(fā)生率較低,多由高能量損傷引起,常伴有肋骨、肩胛骨等骨折,以往多提倡保守治療,認(rèn)為應(yīng)該謹(jǐn)慎使用內(nèi)固定物,以免損傷局部神經(jīng)血管、肺臟等重要結(jié)構(gòu)[1]。近年對(duì)保守治療鎖骨近端骨折的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),發(fā)現(xiàn)其效果并不理想,患側(cè)鎖骨近端畸形愈合、骨不連、胸鎖關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等并發(fā)癥并不少見(jiàn),越來(lái)越多的臨床醫(yī)生采取較積極的手術(shù)治療[2]。筆者回顧性分析2015年6月-2018年6月收治的12例有明顯移位的鎖骨近端3 cm內(nèi)骨折,即EdinburghⅠB型骨折,手術(shù)切開(kāi)復(fù)位后,采用180°旋轉(zhuǎn)倒置同側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定治療,術(shù)后隨訪,療效滿意,報(bào)道如下。
本組12例均為鎖骨近端距胸鎖關(guān)節(jié)3 cm以內(nèi)、有移位的閉合性骨折。男9例,女3例;年齡19~55歲,平均33.2歲。受傷原因:車禍傷7例,墜落傷5例。合并傷:肩胛骨骨折3例,胸鎖關(guān)節(jié)脫位0例,肋骨骨折4例,鎖骨下血管和(或)臂叢神經(jīng)損傷0例。術(shù)前肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分32~56分,平均47.3分。
完善患側(cè)鎖骨CT檢查,明確骨折類型、是否合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位;測(cè)量鎖骨近端直徑,并完善其他術(shù)前檢查;有內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病者,請(qǐng)相關(guān)??茣?huì)診,排除手術(shù)禁忌證后,安排手術(shù);術(shù)前0.5 h靜滴抗生素,并留置導(dǎo)尿。
氣管插管全麻,沙灘椅體位,頭偏向健側(cè),墊高患肩,消毒鋪巾后,切口沿患側(cè)鎖骨近端走行,繞胸鎖關(guān)節(jié)拐向胸骨柄,呈“冰球棍”狀,顯露骨折遠(yuǎn)近端及胸鎖關(guān)節(jié),保護(hù)好胸鎖關(guān)節(jié)囊與鎖骨后方的神經(jīng)血管,復(fù)位骨折,將同側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板,內(nèi)外側(cè)180°旋轉(zhuǎn)后,放置于鎖骨前上方,雙排螺孔細(xì)小密集的鋼板遠(yuǎn)端置于骨折近端,調(diào)整好位置,分別鉆孔、測(cè)深,在骨折近端擰入鎖定螺釘3~5枚,遠(yuǎn)端擰入鎖定螺釘3枚。若近端骨塊小于1 cm,擰入的螺釘少于3枚,則用1/0絲線,將近端骨塊與鋼板進(jìn)行雙股環(huán)形捆扎。合并其他骨折者,根據(jù)實(shí)際情況,進(jìn)行手術(shù)或保守治療。
術(shù)后24 h內(nèi)靜滴抗生素,預(yù)防感染,48~72 h內(nèi)拔除引流條,并復(fù)查鎖骨CT,10~12 d拆除縫線。骨折近端置入3~5枚螺釘者,術(shù)后患肢懸吊2周,指導(dǎo)患者行患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)“鐘擺”運(yùn)動(dòng)等功能訓(xùn)練,2周后進(jìn)行不負(fù)重的主動(dòng)功能訓(xùn)練;對(duì)于骨折端距胸鎖關(guān)節(jié)較近者,近端置入2~3枚螺釘,2周內(nèi)患肢懸吊制動(dòng),2~4周患肢懸吊下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、“鐘擺”運(yùn)動(dòng)等被動(dòng)功能訓(xùn)練,4周后停止懸吊,進(jìn)行不負(fù)重的主動(dòng)功能訓(xùn)練。
觀察患者術(shù)后傷口愈合情況,有無(wú)神經(jīng)血管損傷、氣胸、胸骨損傷等并發(fā)癥,有無(wú)骨折畸形愈合或骨不連,有無(wú)內(nèi)固定物松脫或斷裂。按Constant-Murley評(píng)分表[3],在疼痛、日常生活活動(dòng)的水平、手上抬的位置、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(上舉、外展、外旋、內(nèi)旋)、上肢肌力等方面,對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分,100分為完全正常。
本組12例均獲隨訪,時(shí)間9~16個(gè)月,平均12.2個(gè)月。所有切口均為Ⅰ/甲愈合,無(wú)神經(jīng)血管損傷,無(wú)氣胸,無(wú)胸骨損傷等并發(fā)癥,經(jīng)復(fù)查CT顯示,術(shù)后5~8個(gè)月骨性愈合,鋼板螺釘內(nèi)固定物無(wú)松脫或斷裂。末次隨訪,患側(cè)肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分92~98分,平均95.3分。術(shù)后9~14個(gè)月取出內(nèi)固定物,12例患側(cè)鎖骨近端外形良好,無(wú)畸形,10例胸鎖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛,2例輕度疼痛(圖1-8)。
圖1 病例1術(shù)前CT片
圖2 病例1術(shù)前CT片
圖3 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線片
圖4 術(shù)后功能及外觀恢復(fù)情況
圖5 術(shù)后功能及外觀恢復(fù)情況
圖6 病例2術(shù)前CT片
圖7 病例2術(shù)前CT片
圖8 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線片
鎖骨近端骨折占鎖骨骨折的5%[1],是臨床較少見(jiàn)的骨折類型,其臨床分型較多,目前Craig分型和Edinburgh分型臨床應(yīng)用較廣泛。有文獻(xiàn)表明,在評(píng)估鎖骨近端骨折的預(yù)后方面,Edinburgh分型更有價(jià)值[5]。Edinburgh分型按骨折部位,將鎖骨骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型,分別對(duì)應(yīng)鎖骨近端3 cm、中段及遠(yuǎn)端骨折[6]。鎖骨近端骨折又細(xì)分為ⅠA無(wú)移位型骨折、ⅠB有移位型骨折。
鎖骨近端骨折與胸鎖關(guān)節(jié)脫位,有時(shí)難以區(qū)分,兩者均常由強(qiáng)大暴力造成損傷,引起胸鎖關(guān)節(jié)附近的疼痛、腫脹,患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,X線片難以顯示及區(qū)分損傷[4]。因此,對(duì)于有外傷史、胸鎖關(guān)節(jié)附近疼痛癥狀的患者,CT檢查是必要的,三維CT可清晰顯示胸鎖關(guān)節(jié)有無(wú)脫位、鎖骨近端骨折的移位程度,對(duì)決定治療方案十分有幫助。
對(duì)于無(wú)移位的閉合性鎖骨近端EdinburghⅠA型骨折,無(wú)神經(jīng)血管損傷及其他需要手術(shù)的合并癥,筆者提倡進(jìn)行保守治療,骨折端的血供保護(hù)較好,與手術(shù)治療相比,骨不連的發(fā)生幾率較低[7],且無(wú)麻醉意外、切口感染、神經(jīng)血管損傷等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有移位的鎖骨近端EdinburghⅠB型骨折,容易復(fù)位,但不易維持良好的固定,在胸鎖乳突肌、胸大肌、斜方肌等肌肉的牽扯下,保守治療過(guò)程中常發(fā)生移位,造成骨折畸形愈合,甚至出現(xiàn)骨不連[2]。同時(shí),保守治療時(shí)間較長(zhǎng),很多患者難以忍受外固定的長(zhǎng)時(shí)間束縛,長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng),會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙。而鎖骨近端骨折的治療目標(biāo),在于盡可能地將患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)正常。
因此,對(duì)于有移位的鎖骨近端骨折,越來(lái)越多的醫(yī)生傾向于手術(shù)治療。從早期的克氏針張力帶,到近期的各種鋼板內(nèi)固定[8-11],每種方案都各有利弊,手術(shù)方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]。如克氏針、鋼絲內(nèi)固定,手術(shù)損傷較小,操作簡(jiǎn)單,對(duì)骨膜剝離少,但容易發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng),引起骨折不愈合,甚至游走至胸腔;T型鎖定鋼板應(yīng)用較廣泛,操作方便,但穩(wěn)定性較差,不適用于骨折近端小于1 cm的骨折類型[7];重建鋼板可按骨折的情況進(jìn)行塑形,與鎖骨緊密貼合,抗扭及抗旋轉(zhuǎn)能力較好,但對(duì)于距離胸骨較近的鎖骨近端骨折,需穿過(guò)胸鎖關(guān)節(jié),將螺釘從鎖骨擰入胸骨柄,限制了胸鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng);鎖骨鉤鋼板可以治療伴有胸鎖關(guān)節(jié)脫位的鎖骨近端骨折,沒(méi)有破壞胸鎖關(guān)節(jié)的正常微動(dòng)結(jié)構(gòu),但抗扭及抗旋轉(zhuǎn)能力較差,且胸骨的厚度較薄,鉤板易穿破胸骨,骨折愈合后取出內(nèi)固定物較困難,可能損傷胸鎖關(guān)節(jié)或再次損傷胸骨。
倒置同側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療鎖骨近端移位骨折,該方案的優(yōu)點(diǎn)有:⑴鋼板一般不需進(jìn)行塑形,與鎖骨近端較貼服,避免了人為塑形后螺孔變形、鋼板剛性下降等問(wèn)題;⑵操作相對(duì)簡(jiǎn)單,不需顯露胸骨,不傷及胸骨及其后方的臟器、血管,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低;⑶鋼板及螺釘均置于鎖骨上,不跨越關(guān)節(jié),不限制胸鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)功能;⑷鋼板倒置后,近端螺釘呈雙排分布,對(duì)骨折的把持力較強(qiáng),早期可進(jìn)行功能訓(xùn)練。
綜上所述,對(duì)于有移位的鎖骨近端骨折采用倒置鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板的方式進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小,容易操作,并發(fā)癥少,術(shù)后可早期進(jìn)行功能訓(xùn)練,患側(cè)肩關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。