吳榮海 向前

摘 要：按病種分值付費作為我國支付制度改革的一個重要創(chuàng)新，已在全國廣泛實施。各地區(qū)按病種分值付費方案設計在病種分類依據(jù)、分值計算方式和醫(yī)院調整系數(shù)確定等方面存在不同。分值計算不盡科學合理以及醫(yī)院調整系數(shù)不能有效反映成本差異是影響目前實施效果的兩個最主要的問題。與DRGs相比，按病種分值付費有機地將總額控制、點數(shù)法和按病種付費結合起來，簡化了病種分組方式和降低了數(shù)據(jù)采集復雜程度，能夠有效地緩解醫(yī)?；鸬膲毫?。

關鍵詞：基本醫(yī)療保險 按病種分值付費 比較研究

中圖分類號：F230 ?文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2021）01-240-02

按病種分值付費作為一種新興的支付方式，是指醫(yī)保經(jīng)辦機構在住院醫(yī)療保險基金總額預算控制的前提下，對結算期內定點醫(yī)療機構收治病例進行分值量化，確定醫(yī)療機構參與結算的分值和分值單價，在此基礎上對住院醫(yī)療保險基金在各醫(yī)療機構之間進行的結算和分配。2003年，江蘇省淮安市首創(chuàng)按病種分值付費。由于其較好的實施效果，全國各地其他省市開始紛紛效仿。2018年1月1日開始，廣東省在全省推行這一支付方式。2020年11月，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術規(guī)范》和《DIP病種目錄庫（1.0版）》，并在71個城市啟動試點工作。

一、各地區(qū)按病種分值付費實施情況比較

各地區(qū)按病種分值付費方案大體相似，但在相似之中存在不少差異，主要體現(xiàn)在以下三個方面：一是病種分類依據(jù)：基本根據(jù)主要診斷進行分類，少部分地市僅考慮診斷，大部分地方同時考慮診治方式，有的劃分較粗，有的劃分很細。二是分值計算方式：根據(jù)歷史住院費用計算分值，部分地市采用次均住院費用，部分地市采用次均住院醫(yī)保記賬費用?；鶞蔬x擇上，部分地市采用某一病種如急性闌尾炎，部分地市采用特定方式計算出的固定參數(shù)。三是醫(yī)院調整系數(shù)確定：主要根據(jù)醫(yī)院等級劃分，系數(shù)通過比較主觀的方式確定，各地市醫(yī)院調整系數(shù)的等級數(shù)量和系數(shù)大小不一。具體如表1所示。

二、按病種分值付費主要特色及優(yōu)缺點

按病種分值付費核心的特色及優(yōu)勢在于：總額控制下的按病種分值付費，醫(yī)療保險基金每年度的支出總額是根據(jù)當年基金收入情況提前確定的，確?；鹗罩胶?，有效避免超支;每個病種的分值是提前確定的，病人歸入到某一病種后，無論醫(yī)院提供多少服務，獲得的分值都是一樣的。在這個機制下，醫(yī)院有動力減少醫(yī)療服務的提供，積極控制醫(yī)療服務成本和費用。

相關文獻和數(shù)據(jù)顯示，江蘇省淮安市2003年實施該政策的第一個季度人均住院費用即下降1800元，2004至2011年次均醫(yī)療費用年均增幅僅2.79%，遠低于同期全國7.6%的增幅。同樣，廣東省中山市2008年度及2009年度的人均住院費用增長率分別為28.1%和26.8%;2010年實施按病種分值付費開始至2017年，人均住院費用增長率大幅下降，分別為6%、15.1%、11%、12.6%、13.2%、14.1%、7.2%、2.2%，遠低于全省18%的平均水平。

按病種分值付費同樣存在其固有的缺陷以及由于方案制定和實施不科學不合理所導致的問題。固有缺陷方面，按病種分值付費下容易出現(xiàn)掛床住院、輕病住院、分解住院、診斷升級、高套分值以及服務提供不足等現(xiàn)象，這些問題需要通過相應的監(jiān)管和考核措施進行防范。方案制定和實施不科學不合理包括以下幾點：

其一，分值確定不盡科學合理。在計算病種分值時，各地通常統(tǒng)計近2～3年各病種在各級各類定點醫(yī)療機構中實際發(fā)生的次均住院費用或次均住院醫(yī)保費用，并除以同一個固定參數(shù)或基準病種次均費用后得到各病種相應的分值。然而，目前的現(xiàn)實情況是病種費用與病種成本之間存在較大程度的背離。這種基于病種費用而非病種成本的分值計算方式，缺乏科學性合理性。

其二，醫(yī)院調整系數(shù)不能有效反映成本差異。從醫(yī)院調整系數(shù)確定的方法來看，目前各地僅僅考慮醫(yī)療機構級別，具體確定時還帶有較大的主觀性，不足以充分體現(xiàn)不同醫(yī)療機構之間的成本差異。在醫(yī)療機構等級的基礎上，有必要進一步區(qū)分醫(yī)療機構類型（綜合、?？啤⒔虒W和/或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)療機構、邊遠醫(yī)療機構等）、收治患者難易程度（CMI值）等其他多方因素設置不同的調整系數(shù)。

三、按病種分值付費與DRGs的比較

2011年北京市部分醫(yī)院的醫(yī)保支付開始應用DRG，浙江省金華市、廣西柳州市以及福建三明市、廣東深圳市和新疆維吾爾自治區(qū)也已開展試點工作。與DRGs相比，病種分值結算有機地將總額控制、點數(shù)法和按病種付費結合起來，簡化了病種分組方式和降低了數(shù)據(jù)采集復雜程度，有效緩解了醫(yī)保基金的壓力。比較兩者之間的關系，具體如表2所示。

總體而言，作為由我國本土自主地、創(chuàng)造性地建立的一種支付方式，按病種分值付費具有鮮明的特色和明顯的優(yōu)點，但目前方案制定和實施仍不盡科學合理，需要進一步完善。

[基金項目：廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟學會科研項目（2018-WJMZ-21，2019-WJMZ-05）]

參考文獻：

[1] 宿遷市人力資源和社會保障局.宿遷市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費用按病種分值結算暫行辦法.2013

[2] 李錦湯，張艷純，李勁佩.廣東全面開展按病種分值付費的進程和初步成效[J].中國醫(yī)療保險，2018（4）

[3] 郭曉峰，趙玲.東營市醫(yī)保按病種分值結算辦法運行分析及對策研究[J].中國醫(yī)療保險，2018（5）

[4] 蘆豐，宋靜，孫曉陽，等.淮安市按病種分值付費的實證研究[J].南京醫(yī)科大學學報（社會科學版），2014（4）

[5] 陳曼莉，趙斌.實行按病種分值付費制度的實踐經(jīng)驗及啟示[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2017（6）

[6] 王克杰，趙玲.東營市“雙控”下按病種分值結算辦法研究[J].中國醫(yī)療保險，2018（12）

[7] 陳紅，王櫻.病種分值結算模式下的醫(yī)療監(jiān)管之實踐與啟示[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014（2）

[8] 鄧倩，李東華，肖黎，等.我國基本醫(yī)療保險總額控制下的按病種分值付費現(xiàn)狀研究[J].醫(yī)學與社會，2016（9）

[9] 鄒俐愛，劉琳，姚麗萍，等.廣東省30種病種成本與費用的實證分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012（2）

[10] 劉琳，鄒俐愛，姚麗平，等.廣東省第二批30個單病種成本與費用的實證研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013（3）

[11] 鄒俐愛，龍釗，姚麗平，等.廣東省第三批病種成本與費用的實證研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013（12）

[12] 劉芬，孟群.DRG支付體系構建的國際經(jīng)驗及啟示[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2018（12）

[13] 姚奕婷，翁一冰，鄧婕，等.DRG發(fā)展與應用回顧及付費標準研究綜述[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2018（1）

（作者單位：南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 廣東廣州 510000）

[作者簡介：吳榮海，碩士研究生，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院經(jīng)濟師;通訊作者：向前。]（責編：賈偉）