孫維慶 王志中

摘 要：目前我國老齡化進程加快，養(yǎng)老服務需求增大，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務有待提升。在了解太原市X醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)現(xiàn)狀及問題的基礎(chǔ)上，分析了社會工作在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的必要性和可行性，并提出社會工作介入的路徑及建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 社會工作 養(yǎng)老 介入 可行性

中圖分類號：F062.6

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2021）05-117-03

“十四五”時期，我國進入老齡化快速發(fā)展階段，60歲以上老年人口將突破3億占總?cè)丝诘谋戎爻^20%，2019年人均壽命到達77.3歲[1]。因此人口老齡化已變成當今社會各個國家都面臨的一個社會問題。伴隨老年人口的增多，老齡化問題已成為社會工作中一個極為迫切的問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)作為應對老齡化問題的一種有效的資源，不僅是一種養(yǎng)老模式的創(chuàng)新，還是解決老齡化社會的有效途徑，更是健康中國背景下實現(xiàn)新時代衛(wèi)生健康事業(yè)的必然選擇。在這種趨勢下國內(nèi)也涌現(xiàn)出大量的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。使得醫(yī)師、護工、社工等形成一個跨領(lǐng)域?qū)I(yè)合作團隊。在醫(yī)療方面，醫(yī)護人員發(fā)揮著巨大的優(yōu)勢;而社會工作者在養(yǎng)老等方面，發(fā)揮著專業(yè)優(yōu)勢。筆者希望經(jīng)過一些淺顯的研究，從而引起學術(shù)界和相關(guān)行業(yè)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)引入社會工作服務的關(guān)注和思考，產(chǎn)生拋磚引玉的作用。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務現(xiàn)狀及問題

X醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)建筑面積約4000平米，現(xiàn)有醫(yī)務人員32名，中心布局合理、設施齊全、功能完備，設有全科診室、中醫(yī)康復理療室、免疫接種室、健康教育室、康復病區(qū)。開設病床78張，有完備的化驗檢查、康復理療儀器設備。該機構(gòu)與市中醫(yī)機構(gòu)、山大一院、省榮軍機構(gòu)建立三方醫(yī)聯(lián)體協(xié)議，在醫(yī)療業(yè)務和技術(shù)保障方面形成有力支撐。這種上下聯(lián)動的醫(yī)療服務模式使機構(gòu)內(nèi)老人實現(xiàn)了養(yǎng)老、慢病管理、住院治療及重癥轉(zhuǎn)診的一站式服務。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務效果顯著，但筆者在長期調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)了X醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)還存在一些不足：

（一）投資不足，社會力量參與程度低

中國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合本質(zhì)上是一個公益事業(yè)，利潤低，建設成本和運營成本高，需要巨大的資金支持[2]。由于缺乏政府激勵、配套措施不完善、社會籌資渠道狹窄等原因，許多機構(gòu)都是自負盈虧，資金周轉(zhuǎn)壓力大，難以有效提供持續(xù)的醫(yī)療護理服務。在養(yǎng)老機構(gòu)，資金的缺乏只能為機構(gòu)內(nèi)老人提供基礎(chǔ)性的服務[3]。近年來，中國采取政府和社會資本合作模式，鼓勵企業(yè)、個人等社會資本參與醫(yī)療護理一體化服務。然而，由于機構(gòu)盈利性較差等原因，社會力量參與醫(yī)療護理一體化服務積極性不高，資金不足不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)發(fā)展[4]。

（二）缺乏社會工作人才服務

機構(gòu)如今沒有配備專業(yè)的社會工作者，機構(gòu)相關(guān)工作人員工作量較大且只能從事一些簡單的生活照顧，服務質(zhì)量較差，忽視了機構(gòu)老人的心理和精神的問題。當前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培養(yǎng)體系尚未健全，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務專業(yè)型人才極度缺乏[5]。

（三）機構(gòu)功能整合不足，醫(yī)療護理融合程度低

目前，機構(gòu)管理中存在著職責界定不清、職能重疊或空白、解決醫(yī)療護理工作緊急情況靈活性不足等問題。醫(yī)學與護理學科之間沒有做到信息的共享，常常導致資源的浪費。

（四）缺乏對護理人員的培養(yǎng)

該機構(gòu)并沒有對護理人員有針對性的輔導，護理人員年齡較大，沒有經(jīng)過專業(yè)的培訓，所提供的服務較為簡單。據(jù)統(tǒng)計，目前我國各類養(yǎng)老機構(gòu)的專業(yè)護士不足100萬，其中培訓并認證的不到10%[6]。機構(gòu)內(nèi)的老人情況各異，護理人員工作量極大，長期的壓抑會造成諸多心理問題。

二、社會工作在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務中的必要性與可行性

社會工作誕生于18世紀90年代的英國，經(jīng)過幾百年的努力，社會工作現(xiàn)已成為幫助患者和家屬解決因疾病發(fā)生過程中而引起的各種復雜問題的職業(yè)，也是一個國家現(xiàn)代健康衛(wèi)生事業(yè)的標桿。幫助服務對象改善身體狀況，促進疾病的預防、治療和康復，從而提高其健康生活水平。

（一）社會工作在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務中的必要性

社會工作可以為老年人提供養(yǎng)老和醫(yī)療方面的服務。全國大多數(shù)高校設立社會工作專業(yè)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務提供中堅力量。社會工作者在校期間學習了醫(yī)學基礎(chǔ)知識，接受了大量的社會工作實務訓練，熟練掌握了老年照護方向所要求的生理、心理、社會三方面的綜合護理。始終秉持“助人自助”的專業(yè)理念。當前，我國正處于老齡化社會的上升期，絕大多數(shù)老人患有慢性疾病，對機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求最大，急需要專業(yè)的團隊進行服務。社會工作者有嚴格的執(zhí)業(yè)考試，機構(gòu)可聘用通過考試的社會工作者。李佳琦、陳秋紅等學者認為社會工作介入養(yǎng)老勢在必行[7]。新時代醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，社會工作給予老年人心理慰藉、舒緩情緒、人文關(guān)懷等服務，促使老年擁有更高質(zhì)量的、盡可能為老人鏈接更多的資源，提高其社會參與程度。所以，社會工作入駐醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)極其必要。

（二）社會工作在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務中的可行性

社會工作是中國特色社會福利體系的有機部分，社會工作與社會福利緊密連接，國家社會福利政策對社會工作的實踐具有指導意義，同時社會工作的實踐也是對政策的驗證。

社會工作有價值倫理和專業(yè)實務能力。李涵等學者認為社會工作有相當專業(yè)性，提供服務的同時還能協(xié)調(diào)關(guān)系，助機構(gòu)內(nèi)成員良性互動[8]。對于個別老年人出現(xiàn)的問題可以選用個案工作方法，對于老年人的共有的問題可以使用小組工作方法，此外，可以使用社區(qū)工作方法來進一步推動社區(qū)發(fā)展，促使老人更好地適應社會生活。

三、社會工作在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的介入路徑

（一）社會工作在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的倫理價值及角色定位

案主自決。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的服務中，社工以案主自決的原則為指導開展服務，首先在對案主進行需求評估時，社工會與案主一同認定老人的需求。其次，服務的目標、內(nèi)容、形式及計劃和安排都會征求老人同意后再為其開展服務。

保密原則。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的服務中，社會工作者會以《全國社會工作協(xié)會倫理守則》為指導來保護案主的隱私，除非隱私資料對此次社會工作的服務相當重要，社會工作者一般不會要求案主透漏其隱私。一旦獲取其隱私信息，將嚴格按照保密協(xié)議執(zhí)行。

個別化原則。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中的老人不僅有養(yǎng)老和醫(yī)療的共同需求，對于每個人來說，他們還有各自不同的需求。社會工作者會針對其需求提供個性化的服務。

服務提供者。社會工作者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中，評估不同老人的生理、心理需求，并做出個性化的服務，服務過程是呈螺旋式上升的，在整個過程要做適當?shù)恼{(diào)整。

資源鏈接者。社工為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老人鏈接民政部、衛(wèi)建委等資源，將政策資源切切實實落實到老人身上。幫助服務對象鏈接其所需要的資源，改善當前的生活困境。提升服務對象與社會環(huán)境的聯(lián)系，為其增權(quán)。

教育者。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)在養(yǎng)老服務行業(yè)還有很長的路要走，雖然發(fā)展形勢呈上升趨勢，但也存在很多問題，仍需要不斷地完善。社會工作者通過開展一些知識講座，宣教健康知識。通過對其專業(yè)性的指導，提升他們對老年人需求的了解，以便更好地提供幫助。

協(xié)調(diào)者。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的服務中，醫(yī)務人員難以注意到每一位老人。這樣可能會使老人滋生出不滿情緒。社會工作者緩和醫(yī)患關(guān)系。減少不必要的醫(yī)療糾紛，改善機構(gòu)對老人的服務。

（二）個案工作的介入

個案工作是社會工作者秉持價值理念、運用科學的技術(shù)來為案主提供服務[9]。社會工作者同服務對象建立專業(yè)的關(guān)系后，評估其需求。協(xié)調(diào)資源為其提供個性化的服務。服務過程中常用的模式有心理社會治療模式，其認為人在環(huán)境中，個人的問題是多種因素造成的。問題多來源于壓力。強調(diào)人與人之間的溝通，個人有巨大潛能有待開發(fā)。理性情緒治療模式則認為非理性的生活方式會造成個人出現(xiàn)非理性的信念。

在申請入住機構(gòu)的時候，老年人面對這一改變多會表現(xiàn)出擔心、排斥、矛盾、彷徨等一些消極情緒。有些老人內(nèi)心很不情愿入住機構(gòu)，但又不向其家人表達不滿情緒。他們最終沒有參與決定，自尊心也受到了傷害。在這個階段，社會工作者應該向他們介紹機構(gòu)的運行與管理模式及一些入住的要求和今后的生活安排等，在知情同意的情況下做出最終的決定。社會工作者帶領(lǐng)他們參觀整個機構(gòu)，緩解老人及家屬出現(xiàn)的不良情緒，評估老人的需求并了解其需要的服務。

在等候期間，多數(shù)家人會感覺對老人有些愧疚，沒有把到老人照顧好，老人也會對未來充滿了困惑，新的環(huán)境下不知該如何適應，慢慢對生活失去了信心。這個時候社會工作者要同老人和家屬及時溝通，緩解他們的消極情緒，告知他們以后可以保持密切的聯(lián)系。

在準備入住階段，社會工作要同老人及家屬準備一系列在機構(gòu)生活的物品。社會工作者要給他們講述在機構(gòu)內(nèi)的生活情境和相關(guān)規(guī)定，這樣能讓老人及其家屬為準備入住機構(gòu)更好地做出決定。老人剛到機構(gòu)，需要對新的環(huán)境做出一個適應性的調(diào)整。老人此時需要機構(gòu)內(nèi)其他人的接納，需要知道自己可以應用機構(gòu)里的哪些資源，需要重新建立起支持網(wǎng)絡。社會工作者要開展迎新活動，讓剛進機構(gòu)的老人感受到和回到家一樣的溫馨，同時回答他們提出來的問題，并為他們建立新的支持網(wǎng)絡。社會工作者還要幫助那些無法適應機構(gòu)生活的老人重新安置。

在老人入住一段時間后，老人又會產(chǎn)生新的問題和需求。機構(gòu)內(nèi)的生活很有規(guī)律，老人要遵守其規(guī)定的時間，沒有自主權(quán)，他們的個性化需求得不到滿足，常常會感到?jīng)]有自尊。一些機構(gòu)選擇封閉管理或是遠在郊區(qū)，這種情況也會使老人感覺與社會隔絕，內(nèi)心開始出現(xiàn)孤獨感。老人在機構(gòu)和別的老人一起同住，會讓有的老人感覺他們沒有隱私。社會工作者要鼓勵老人參與機構(gòu)的政策制定與管理工作，針對個別老人的需求提供其個性化服務。同時將老人、家庭及社區(qū)緊緊地連接在一起，讓老人不再感到與社會隔離。

在出院和入院后照顧階段，有些老人經(jīng)過一段時間機構(gòu)生活后，能夠再次回到社區(qū)居家養(yǎng)老，而有些老人則需要轉(zhuǎn)介，因為現(xiàn)在的機構(gòu)沒法提供更多的照顧。在這兩種情況下，老人的反應也會不同。前一種情況的老人可能會高興，也可能會擔心，他們害怕自己失去機構(gòu)后便沒有了以前擁有的支持。后面一種情況的老人感覺自己又向失能靠近了一步，內(nèi)心極度的焦慮。社會工作者要幫助前面一種情況的老人安排社區(qū)居家養(yǎng)老服務并跟蹤評估，鏈接社區(qū)資源來為服務對象提供更多的服務。對于后面一種情況，社會工作要幫助老人及家屬挑選合適的機構(gòu)，并協(xié)調(diào)機構(gòu)之間的關(guān)系完成轉(zhuǎn)介。

在死亡和臨終階段，老人身心都會受到很大的創(chuàng)傷。社會工作者要注意臨終老人的恐懼、絕望等心理反應，了解臨終老人是否還有治療的愿意，按照老人的愿望提供最后的臨終服務，使老人能夠有尊嚴地離開人世間。

（三）小組工作的介入

小組活動是社會工作三大傳統(tǒng)方法之一，通過帶領(lǐng)老人參加機構(gòu)內(nèi)開展的各種小組活動，來擴大老年人的支持網(wǎng)絡，以此來提升他們的生命質(zhì)量。機構(gòu)中有很多老人有著共同的需求，對于那些有孤獨感的老人，社會工作者開展支持小組制定關(guān)于緩解老人孤獨感的目標。懷舊小組通過小組成員分享工作與生活中的小成就，來增強組內(nèi)老人的自我價值，喚起其對生活的希望。溝通小組則通過組員表達內(nèi)心的情緒，起到舒緩心情的作用。文娛小組將愛好娛樂的老年人組織在一起，展示各自的才藝，充實他們在機構(gòu)內(nèi)乏味的生活。小組工作方法在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的應用有助于激發(fā)小組動力，同時對社會工作者的專業(yè)技能要求更高。

（四）社區(qū)工作的介入

社區(qū)工作是社會工作常用的一種實務方法，組織老人參加一些集體行動，在解決老人問題的同時滿足老人的需求。社區(qū)有中人力、物力、文化等資源，社會工作挖掘社區(qū)各種資源，如招募大學生、黨員、單位員工成為志愿者，與機構(gòu)老人建立一對一的幫扶關(guān)系，為機構(gòu)老人提供更多的支持。社會工作者可以舉辦一些活動，推動社區(qū)鄰里對機構(gòu)老人的了解，加強鄰里與機構(gòu)老人的聯(lián)系，提供互助性支持，從而減輕了正規(guī)性服務的烙印。社區(qū)和機構(gòu)之間可以做資源共享，資源共享就是說社區(qū)和機構(gòu)都有資源，但是資源并不相同，為了促進社區(qū)和機構(gòu)的發(fā)展，社區(qū)和機構(gòu)可以相互合作，來滿足需求。例如機構(gòu)和社區(qū)通過合作的方式開展一個“健康運動”的課程。社區(qū)可以出場地，機構(gòu)可以提供專業(yè)的授課老師，制定全面的計劃書，這就是機構(gòu)和社區(qū)資源共享的過程。社區(qū)工作的開展可以讓機構(gòu)老人擺脫社會隔絕的狀態(tài)，通過建立社區(qū)與機構(gòu)老人之間的活動，加強雙方的互動，提升社區(qū)老人與機構(gòu)老人的凝聚力。從而為機構(gòu)老人創(chuàng)造了新的非正式社會支持網(wǎng)絡。

四、對策建議

（一）政府購買醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)社會工作服務

政府購買醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)社會工作服務，將原有的公共服務項目通過招標來選擇更有資歷、更有專業(yè)實力的社會工作團體來提供服務。服務費用，按照服務機構(gòu)提供的服務質(zhì)量和內(nèi)容多寡進行支付。推動政府購買醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)社會工作服務，不僅解決了機構(gòu)社會工作服務的資金短缺問題、還加快了我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)社會工作的發(fā)展速度、發(fā)揮了社會工作專業(yè)優(yōu)勢、解決了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)專業(yè)服務水平質(zhì)量問題。

（二）加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)社會工作崗位的設置

縣級政府部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府部門要積極開發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，設立工作崗位，原有相關(guān)部門、政府工作人員轉(zhuǎn)型和引進專業(yè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)社會工作人才相結(jié)合，是解決目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)社會工作就業(yè)崗位少、服務渠道窄的出路之一。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)社會工作者要積極參與基礎(chǔ)政府部門、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)社會工作崗位開發(fā)工作，積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)社會工作崗位、責任、義務、數(shù)量等條目的設計，為全面推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療社會工作崗位設置提供支持[10]。

孵化社會工作機構(gòu)：一是積極爭取政府購買社會工作專業(yè)服務，二是積極探索建立適合本地需要的社會工作服務機構(gòu)。無論是從哪個層面的工作，均離不開政府部門在政策方面和財政方面的大力支持。當然，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會工作服務機構(gòu)孵化工作是一個漸進的過程。在這個過程中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)社會工作者要積極做好專業(yè)工作，扮演好政府和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的橋梁角色。

（三）構(gòu)建社工+醫(yī)護多學科專業(yè)知識共享平臺

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)是一個集醫(yī)療和養(yǎng)老的整體系統(tǒng)。其子系統(tǒng)必須與整體各系統(tǒng)密切配合，否則將會與整體失去聯(lián)系，導致整個系統(tǒng)的衰敗。臨床醫(yī)生、護理人員、管理人員、護工、老人、社會工作者都需要通過專業(yè)背景知識的相互融合，才能達到對機構(gòu)老人準確清晰的健康評估、并制定適合的健康管理模式。給機構(gòu)老人提供個性化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務。這種多學科的知識共享可以通過辯論學習小組、科研項目小組、專業(yè)技能學習小組等形式實現(xiàn)。

（四）對機構(gòu)內(nèi)的護理工作者開展社會工作服務

機構(gòu)內(nèi)老人的情況各不相同，且都行動不便。護理人員面對種種情況，工作壓力極其大。因此社會工作要與機構(gòu)護理人員及時溝通，舒緩護理工作人員的不良情緒。只有護理人員保持好的工作狀態(tài)，才能為老人提供更優(yōu)質(zhì)的服務。這樣也減少了不必要的醫(yī)療糾紛，為機構(gòu)營造了和諧的氛圍。社會工作者通過對護理人員的培訓，來提升其專業(yè)性。

（五）增強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)社會工作理論和實踐研究

雖然社會工作強調(diào)實務為本，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)社會工作作為本土社會工作發(fā)展的重要領(lǐng)域，必須重視理論和實務共同發(fā)展[11]。這就要求醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)社會工作者要有基本的研究能力，多邀請社會工作專家參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)社會工作實務案例研究。理論是骨架，實務是血液，任何一門專業(yè)的發(fā)展都離不開骨架和血液。缺了理論，實務將失去方向和前進的目標。理論要有實踐的指導，才是有價值的知識。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)社會工作的發(fā)展需要理論和實踐相互結(jié)合，相互促進。

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（作者單位：山西醫(yī)科大學人文社會科學學院 山西太原 030000）

[作者簡介：孫維慶，山西醫(yī)科大學人文社會科學學院碩士研究生，研究方向為醫(yī)務社會工作方向;通訊作者：王志中，山西醫(yī)科大學人文社會科學學院院長，教授。]

（責編：賈偉）