連文峰 魏紅建 劉同偉 王云亮 王 充

(河北省保定市第一中心醫(yī)院泌尿外科，保定市 071000，電子郵箱：lianwefeng@163.com)

良性前列腺增生是指男性前列腺組織增大，以尿頻、尿急及夜尿增多等為主要表現(xiàn)的膀胱出口梗阻癥狀，可伴有下尿路癥狀及排尿障礙。該病的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，且疾病癥狀遷延、復雜，容易導致一系列泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量[1-2]。目前，經(jīng)尿道前列腺電切術仍是治療良性前列腺增生的金標準，而經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術則是在此基礎上發(fā)展而來的先進術式，可有效地治療良性前列腺增生。但臨床實踐表明，經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術治療良性前列腺增生仍存在電切綜合征、繼發(fā)性出血、尿失禁等一系列并發(fā)癥[3]。經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴開術是近年來治療良性前列腺增生的新技術，可在不損傷患者前列腺組織的情況下達到治療效果，手術操作簡單，安全性較高，尤其適用于高危良性前列腺增生患者[4]。本研究觀察經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療高危良性前列腺增生的療效，以及對患者血清炎性因子及疼痛介質的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2018年12月在我院收治的126高危良性前列腺增生患者作為研究對象，納入標準：(1)符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊:2014版》[5]中關于良性前列腺增生的診斷標準；同時符合高危良性前列腺增生患者的定義：① 有前列腺增生；② 年齡>60歲的老年男性；③ 睪丸分泌雄激素功能較強。(2)年齡≥70歲；(3)初次患病，且經(jīng)藥物治療無效，要求手術治療者；(4)合并1種及以上其他系統(tǒng)基礎疾病者。排除標準：(1)合并腎功能不全、泌尿系感染或尿路結石者；(2)惡性腫瘤者；(3)既往有前列腺手術史者。按照隨機數(shù)字表將患者分為觀察組及對照組，每組63例，觀察組年齡70～81(74.79±2.79)歲，病程2～10(4.37±2.32)年，前列腺質量為60～150(92.02±21.69)g，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ級27例、Ⅲ級36例；合并高血壓53例、糖尿病37例、心功能不全33例、慢性肺部疾病19例、腦卒中8例，合并2種及以上基礎疾病者26例。對照組年齡70～83(74.16±2.64)歲，病程3～10(4.89±2.11)年，前列腺質量為62～150(90.25±21.07)g，ASA分級Ⅱ級25例、Ⅲ級38例；合并高血壓49例、糖尿病34例、心功能不全36例、慢性肺部疾病24例、腦卒中10例，合并2種及以上疾病者31例。兩組患者在年齡、病程、前列腺質量、ASA分級及合并基礎疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究得到醫(yī)院相關部門批準，并符合臨床倫理醫(yī)學的相關規(guī)定，且所有患者均對本研究知情同意。

1.2 方法 對照組患者采用經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術治療：患者取截石位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，采用生理鹽水進行灌洗，采用奧林巴斯等離子雙極電切系統(tǒng)進行手術，雙極電切功率160 W，電凝功率80 W。經(jīng)尿道置入等離子電切鏡，觀察膀胱及前列腺組織，于膀胱頸6點處做深度達包膜、長度達精阜處的標志溝。前列腺中葉增生明顯者切斷5點及7點位的動脈血供后迅速切除突入膀胱的前列腺組織；前列腺側葉增生明顯者采用腔內分隔切除；前列腺體積較大者(體積>2 cm×3 cm×4 cm或>25 mL，質量>150 g)采用分段切除。術中創(chuàng)面徹底電凝止血，最后處理精阜周圍腺體，切除前列腺尖組織，保留精阜的完整性，切平膀胱頸后唇，使膀胱三角與后尿道同處一平面。術后留置導尿管，持續(xù)性膀胱沖洗。

觀察組患者采用經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療：患者取截石位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)患者前列腺體積選擇柱狀水囊導管(北京優(yōu)尼康通醫(yī)療器械有限公司，專利號ZL201020650494.4，柱狀水囊直徑2.8～3.8 cm)，前列腺體積為100 g以內的選擇2.8～3.0 cm的柱狀水囊導管，體積在100～150 g以內的選擇3.0～3.8 cm柱狀水囊導管，經(jīng)尿道插入患者膀胱后繼續(xù)向內插入1.5 cm左右至后尿道，若無狹窄可用金屬內芯引導插入，先向內囊注入生理鹽水直至壓力達到0.15 MPa，固定內囊后向外囊注入生理鹽水，維持壓力為0.3 MPa后夾閉5 min，然后緩慢排出外囊的生理鹽水之后再放出內囊中的生理鹽水，徹底釋放干凈后拔出導管，留置三腔硅膠導尿管，持續(xù)性膀胱沖洗。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者的手術時間、術中出血量(根據(jù)術中引流量評估)、膀胱沖洗時間、留置尿管時間及術后住院時間。膀胱沖洗時間：將停止膀胱沖洗后可引流出的尿液清亮，患者活動時無血尿為停止膀胱沖洗的標準[6]。(2)比較兩組患者術前及術后1個月的下尿路癥狀、最大尿流率及膀胱殘余尿量。采用國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score，IPSS)量表[7]評估兩組患者的下尿路癥狀，共7個條目，每個條目的得分為0～5分，總分為35分，總分越高，患者的下尿路癥狀越重。采用集尿器(上海愛康醫(yī)療器械有限公司，型號：YZB/滬0192-66A-2009)評估最大尿流率，被檢查者飲水500～1 000 mL后憋尿，當感覺達到最大尿意時候自然排尿至集尿器，盡量將尿液排放于集尿器的某一點，其中男性最大尿流率的參考值為≥15 mL/s，女性為>20 mL/s。采用B超檢測膀胱殘余尿量。(3)比較兩組患者術前及術后1 d的血清炎癥因子及疼痛介質表達水平。采集患者晨起空腹肘正中靜脈血5mL，常溫下3 000 r/min離心10 min，取上層血清置于EP管，-80℃冰箱保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測患者血清P物質(上海藍基生物科技有限公司，批號：20201209)、前列腺素E2(prostaglandin E2， PGE2) (南京賽泓瑞生物科技有限公司，批號：20200213)、5-羥色胺 (上海晶抗生物工程有限公司，批號：202190918)、白細胞介素6(interleukin 6，IL-6)(上海研謹生物科技有限公司，批號：20191104)、超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive proteins，hs-CRP)(上海研謹生物科技有限公司，批號：20200809)及腫瘤壞死因子α (tumor necrosis factor α,TNF-α) (上海研謹生物科技有限公司，批號：20190901)，整個檢測過程嚴格按照酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒說明書要求進行。(4)記錄兩組患者術后兩周內的并發(fā)癥發(fā)生情況。包括尿失禁、尿道狹窄、膀胱痙攣等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或t′檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異統(tǒng)計學有意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、留置尿管時間及術后住院時間的比較 觀察組患者手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、留置尿管時間及術后住院時間均短于或少于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、留置尿管時間及術后住院時間的比較(x±s)

2.2 兩組患者手術前后IPSS量表評分、最大尿流率及膀胱殘余尿量的比較 手術前，兩組患者的IPSS量表評分、最大尿流率及膀胱殘余尿量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后1個月，兩組患者IPSS量表評分及膀胱殘余尿量均低于術前，最大尿流率均高于術前，且觀察組患者上述指標改善均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后的IPSS量表評分、最大尿流率及膀胱殘余尿量的比較(x±s)

組別n膀胱殘余尿量(mL)術前術后1個月t值P值觀察組63196.79±50.15125.22±32.228.4740.044對照組63193.62±46.13147.03±36.628.2210.049 t/t'值0.370 3.549P值0.712<0.001

2.3 兩組患者手術前后血清炎癥因子及疼痛介質表達水平的比較 手術前，兩組患者血清P物質、PGE2、5-羥色胺、IL-6、hs-CRP及TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后1 d，兩組患者血清P物質、PGE2、5-羥色胺、IL-6、hs-CRP及TNF-α水平均高于術前，但觀察組血清P物質、PGE2、5-羥色胺、IL-6、hs-CRP及TNF-α水平均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后血清炎癥因子及疼痛介質水平的比較(x±s)

組別n5-羥色胺(ng/L)術前術后1 dt值P值IL-6(ng/L)術前術后1 dt值P值觀察組63400.55±59.34485.73±58.167.3650.00239.79±5.3647.06±5.723.0660.048對照組63408.56±48.23554.83±62.237.9750.00240.09±4.6257.82±8.474.5570.039 t值0.831 6.439 0.332 8.352P值0.408 <0.0010.740 <0.001

組別nhs-CRP(mg/L)術前術后1 dt值P值TNF-α(mg/L)術前術后1 dt值P值觀察組6316.70±3.9620.02±4.664.2810.04615.31±1.9618.26±2.663.6540.046對照組6317.19±4.0425.80±5.984.4490.03914.97±1.9020.57±3.904.3620.030 t值 0.685 6.051 0.996 3.895 P值0.494 <0.001 0.321 <0.001

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組患者術后出現(xiàn)1例繼發(fā)性出血、1例暫時性尿失禁及3例膀胱痙攣的患者，術后并發(fā)癥的發(fā)生率為7.9%(5/63)；對照組患者術后出現(xiàn)2例電切綜合征、2例繼發(fā)性出血、4例暫時性尿失禁、2例尿道狹窄及4例膀胱痙攣的患者，術后并發(fā)癥的發(fā)生率為22.2%(14/63)。觀察組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(χ2=5.020，P=0.025)。

3 討 論

近年來，良性前列腺增生的發(fā)病率在我國一直居高不下，成為中老年男性最常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一[8]。對于高危良性前列腺增生患者，常規(guī)的經(jīng)尿道前列電切術會增加患者的手術風險及麻醉風險[9]。經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴開術主要通過柱狀水囊擴張尿道，促進包膜及腺體的分裂，保持包膜及腺體受壓且不能復位，促進前列腺萎縮，擴張尿道，解除梗阻癥狀，該術式對患者的創(chuàng)傷小，適用于手術風險較高的高危患者[10]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、術中出血量、術后膀胱沖洗時間、留置尿管時間及術后住院時間均短于或少于對照組(均P<0.05)，與王琪等[11]的研究結果一致，提示經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴開術操作簡單、手術時間短、創(chuàng)傷小、患者術后恢復較快，特別適用于高齡、高危的良性前列腺增生患者，可減輕患者的手術風險及麻醉風險，保證患者的圍術期安全[12]。

本研究結果顯示，術后1個月，觀察組患者的IPSS量表評分及膀胱殘余尿量均低于對照組，最大尿流率高于對照組(均P<0.05)，與陳禹杰等[13]的研究結果一致。這說明經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴開術在緩解患者尿潴留癥狀方面具有明顯的效果，而且根據(jù)患者前列腺體積選擇相對應型號的柱狀水囊導管，能夠充分地擴張患者的整個尿道及膀胱頸，增加尿道的通暢性，緩解下尿路梗阻癥狀；同時，經(jīng)尿道柱狀水囊擴開術能夠使前列腺包膜與腺體分離，并在其與水囊之間形成間隙，使周圍前列腺組織更好地嵌入間隙，并使尿道由圓形轉變?yōu)樾睿３职づc腺體裂開的狀態(tài)，防止其復位，能夠更好地對增生的腺體進行壓迫，進而使血管及神經(jīng)受損而促進腺體的萎縮[13]。

手術可對患者造成創(chuàng)傷，導致機體發(fā)生炎癥反應，釋放大量炎性介質及炎癥因子，降低機體免疫功能，而研究表明，良性前列腺增生患者的預后與炎癥因子密切相關[14]。TNF-α是一種由活化的單核巨噬細胞分泌產(chǎn)生的多肽細胞調節(jié)因子，是參與人體生理反應、炎癥反應、免疫防御反應的重要遞質，在創(chuàng)傷、炎癥等應激反應下，TNF-α表達水平會迅速增加[15]。IL-6主要由T細胞、B細胞及單核-巨噬細胞產(chǎn)生，可刺激炎性細胞聚集、激活并釋放相關炎性遞質，調節(jié)細胞的分化，增強細胞的通透性，加重炎性滲出[16]。hs-CRP主要由IL-6誘導肝臟合成，在急慢性炎癥反應、病毒感染、血栓形成、創(chuàng)傷及手術等均會導致其水平升高[17]。P物質能夠作用于外周組織，誘發(fā)神經(jīng)源性炎性反應，降低痛覺閾值及促進痛覺信號的傳導[17]。PGE2是花生四烯酸代謝產(chǎn)物，具有促進炎性反應及致痛作用[17]。5-羥色胺是具有代表性的疼痛介質，能夠激活傷害性感受器，促進疼痛信號的傳導[17]。徐凱等[18]的研究表明，良性前列腺增生患者血清炎癥因子的過度表達能夠損傷血管內皮功能，促進血液呈高凝狀態(tài)，導致疼痛介質的大量分泌，誘發(fā)組織水腫及痛覺過敏。本研究結果顯示，術后1 d，觀察組患者血清P物質、PGE2、5-羥色胺、IL-6、hs-CRP及TNF-α水平均低于對照組(均P<0.05)，提示相較于經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術，經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療能降低高危前列腺增生患者術后的血清炎癥因子表達水平，減少疼痛介質的分泌，其原因可能與經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴開術對患者的創(chuàng)傷較小、不破壞前列腺組織有關。

由于高危良性前列腺增生患者常合并其他系統(tǒng)的基礎疾病，控制其術后并發(fā)癥的發(fā)生能夠提高手術療效，利于患者恢復。本研究結果顯示，觀察組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，且并發(fā)癥的癥狀均較輕微，與侯淑均等[19]研究的結果基本一致。這提示高危良性前列腺增生患者對經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴開術的耐受性較好，該術式屬于不切除前列腺組織的手術方法，能夠減少術中創(chuàng)傷及應激反應，安全性較高。

綜上所述，采用經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療高危良性前列腺增生患者，能夠顯著改善患者的下尿路癥狀，減少患者血清炎癥因子的表達及疼痛介質的分泌，對患者創(chuàng)傷更小、術后恢復更快，值得臨床推廣。