王小芳

(中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院護理部,安徽省安慶市 246003,電子郵箱:1297719581@qq.com)

《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》要求“研究制訂護教協(xié)同推進護理人才培養(yǎng)的政策措施，強化臨床實踐教學環(huán)節(jié)，注重護理實踐能力培養(yǎng)，全面提高護理人才培養(yǎng)質(zhì)量”[1]。推進此項工作勢必要求學校與教學醫(yī)院密切聯(lián)系，尤其是注重臨床實踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來，校院合作“雙主體”辦學被越來越多的學校借鑒，成為我國護理高等職業(yè)教育發(fā)展的一個趨勢。我院自2016年起與本地高校合作探索舉辦護理“雙主體”教學班，高職護生第1～2學期在學校學習公共醫(yī)學基礎(chǔ)知識與技能，第3～4學期在醫(yī)院學習護理基礎(chǔ)及專業(yè)知識和技能，并安排了充足的臨床課間見習教學。而臨床課間見習教學是護理教學的重要組成部分，是以理論與實踐相結(jié)合的方式，增加學生感性認識的臨床觀察和初步操作實踐，是學生認識臨床的第一步[2]。班杜拉的社會學習理論指出，人和環(huán)境都是學習的決定因素，通過注意過程、保持過程、運動再生過程、動機過程學到復雜的行為反應(yīng)，完成學習[3]。應(yīng)用班杜拉的社會學習理論可以從心理學的視角闡述護理雙主體班臨床課間見習教學模式，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年9月選取2018屆高校學生組成的護理雙主體班學員56名，其中男生6名，女生50名，年齡18～23歲，學員對本研究均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 授課師資：負責雙主體班理論授課的教師是我院各?？谱o士長或?qū)？谱o士，均為主管護師以上職稱，有5年以上臨床工作經(jīng)驗，且已取得高校教師資格證書；臨床帶教均為各科臨床總帶教老師，有護師以上職稱和5年以上臨床工作經(jīng)驗。授課教師在教學技巧、理論知識、溝通能力、職業(yè)道德、認知策略、個性特征等方面均得到認可，在每年評審考核的教學展示與素養(yǎng)展示環(huán)節(jié)均達考核標準。

1.2.2 見習管理：班杜拉社會學習理論中的交互決定論，既肯定認知因素，即人的因素在學習過程中的重要性，又關(guān)注了環(huán)境因素與認知因素、行為之間的互動機理。護理部教研室構(gòu)建了環(huán)境、人和行為的多向互動見習模式，促使各要素之間實現(xiàn)相互鏈接和相互作用，以提高見習效果。(1)臨床課間見習安排。將56名學生分為10組，每組5～6名，將各組學生分別安排在內(nèi)、外、婦、兒、重癥監(jiān)護病房等10個科室，每周二、周四下午見習。護理部教研室提前制訂見習學生的各科室輪轉(zhuǎn)表，依據(jù)每個系統(tǒng)的授課計劃安排，在完成每個系統(tǒng)理論課時后的一周內(nèi)，各組學生要完成該系統(tǒng)知識的見習任務(wù)，并要求學生做好每次見習筆記。(2)臨床課間見習質(zhì)量控制。護理部教研室制訂嚴格的考勤制度，要求帶教教師負責各組考勤情況，并將學生的見習表現(xiàn)及時反饋給理論授課教師，理論授課教師按權(quán)重將其納入學生平時成績。見習前由理論授課教師與臨床帶教教師溝通，確定見習任務(wù)，并讓學生提前預習相關(guān)內(nèi)容。在見習期間，臨床帶教教師依據(jù)見習任務(wù)和本科室當日接診的病種，給學生進行小講座，以問題為導向，指引學生應(yīng)用護理程序?qū)颊叩脑\斷、治療、護理進行討論、交流；結(jié)合本?？频奶攸c，給予講解、示范、訓練?？撇僮?，鍛煉學生的初步動手操作能力；在每個?？葡到y(tǒng)理論授課結(jié)束后，雙主體護理班與相關(guān)科室大聯(lián)動，除了雙主體班學生，還有理論授課教師、臨床帶教教師、相關(guān)科室的護士、實習生共同進行護理教學查房，將理論與實踐相結(jié)合，并拓寬該病種的理論前沿知識，重在啟發(fā)學生的評判性思維，嘗試運用循證護理，通過查房案例，針對性地提出護理診斷與護理措施及臨床治療護理過程中存在的不足之處。每周五的班會課，各理論授課教師了解見習任務(wù)完成情況及學生的反饋內(nèi)容，及時與臨床帶教教師溝通，進一步完善帶教計劃。

1.3 效果評價 (1)自我效能感調(diào)查。分別于第三學期剛開學時、第三學期末、第四學期末，采用梁宇頌[4]修改的《學業(yè)自我效能感量表》評估學生自我效能感，該量表包括學習能力自我效能和學習行為自我效能2個維度，共22條目，采用1～5級計分，總分越高，表示學生的自我效能感越高。量表的內(nèi)部一致性Cronbach ɑ為0.89。(2)教師支持問卷調(diào)查。在臨床見習結(jié)束時，采用由Wade研制，儲靜漢化的《護生感知的教師支持問卷》[5]對學生進行調(diào)查，了解學生感知到教師的支持程度，該問卷包括逐步灌輸學生的自信、支持性的學習風氣、認同生活的意義、控制對靈活性、尊重與分享5個維度，共31個條目。采用Likert 6級計分，分別為1～6分，總分越高，提示學生感知到教師支持程度越強。中文版本問卷Cronbach ɑ為0.83，內(nèi)容效度系數(shù)為0.87。 調(diào)查前詳細解釋本次調(diào)查的目的與意義，以不記名的方式進行。問卷均當場發(fā)放當場收回。本次研究有效問卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用單因素方差分析，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 學生自我效能感 第三學期前、第三學期末、第四學期末，56名學生的學業(yè)自我效能感量表中的學習能力自我效能維度得分及總分依次升高(均P<0.05)；第三學期末、第四學期末學生的學習行為自我效能維度得分均高于第三學期前得分(P<0.05)。見表1。

表1 不同學期護生學業(yè)自我效能感量表得分的比較(x±s，分)

2.2 教師支持水平 56名學生感知的教師支持問卷總分為(125.32±11.04)分，其中支持性的學習風氣維度得分最高，其次是教師逐步灌輸?shù)淖孕啪S度得分，各維度得分見表2。

表2 56名學生感知的教師支持問卷得分(x±s，分)

3 討 論

3.1 發(fā)揮環(huán)境的潛在作用 班杜拉社會學習理論強調(diào)環(huán)境是一種潛能，當學習者的行為作用于某種具體環(huán)境時，這種潛能就會變成現(xiàn)實，從而部分地決定學習者的學習行為模式，起到調(diào)節(jié)行為的作用[6]。教育環(huán)境是指以教育為中心，對教育活動產(chǎn)生影響和作用，并且使教育的實現(xiàn)成為現(xiàn)實可能的各種條件的總和[7]。而臨床課間見習有利于學生鞏固理論知識，加深對系統(tǒng)知識的理解，更符合教育教學規(guī)律[2]。護理雙主體班最大的特點就是以醫(yī)院作為護理教育的場所，是學生在實踐中學習護理知識的一個重要保障。我院自2016年成立了臨床護理教研室，與高校合作。目前我院取得雙師型護士占護士總數(shù)的9%，主管護師以上職稱占28%，護師職稱占72%，?？谱o士占14%，見習資源充足。每次見習可以讓學生盡早接觸臨床，通過臨床真實環(huán)境和技能訓練，增加學生對專業(yè)知識的感性認識，臨床帶教教師針對見習學生反饋意見為學生答疑解惑，啟發(fā)其自主學習意識，提高學習興趣及學習效果。同時，在臨床帶教教師的指導下，為學生提供更多的與患者交流溝通的機會，主動維護良好的人際關(guān)系，構(gòu)建和諧的交往環(huán)境。良好的教育環(huán)境有助于推動和激發(fā)護生積極進取、開拓創(chuàng)新的精神，使其自覺地擔負起學習的責任，主觀能動性被調(diào)動起來，使學生對學習更自信，提高了學生的學術(shù)自我知覺和社交自我知覺[7]。

3.2 突出榜樣的示范作用與支持水平 班杜拉社會學習理論認為，人的個性形為方式的形成，受直接經(jīng)驗和間接經(jīng)驗的影響，但兩種影響方式主要靠后天的習得[8]。相較于護理的大量專科知識的實踐化，人的個性行為主要是通過觀察帶教教師的實際臨床表現(xiàn)及行為帶來的相應(yīng)后果而形成。課間見習彌補了理論授課教師難以用言語描述的實際畫面，提高了學生的學習注意力，理論授課教師與見習帶教教師的一體化教學，使得知行合一，同時在生活上給予必要的幫助、情感上給予適當?shù)墓膭?，在見習過程中，對交流溝通、信息處理、道德的評判、個性特征的形成、行為方式的養(yǎng)成也起了一個示范指引作用，讓學生感知到教師的支持力度。作為社會支持的重要組成部分，教師支持是學生最為重要的心理支持資源，本研究結(jié)果顯示，教師支持問卷總得分為(125.32±11.04)分，高于儲靜[5]的調(diào)查結(jié)果，其中支持性的學習風氣得分最高，這可能是一體化的師資力量、貼近臨床的教學資源、多元化的教學方式，有利于護生更快更好地掌握專業(yè)知識和操作技能，促進良好學習風氣的形成。教師逐步灌輸?shù)淖孕诺梅忠草^高，這可能是理論與實踐的無縫隙對接、充足的課間見習時間的安排、各基礎(chǔ)護理操作與部分專科操作的初步鍛煉、與護士及實習生的教學查房現(xiàn)場互動所致。見習過程中的情感交流，增強了護生的自信心。

3.3 激發(fā)學生的自我效能感 班杜拉在對教學場所的研究中發(fā)現(xiàn)，學生自我效能感水平與教育體制和課堂結(jié)構(gòu)息息相關(guān)，并指出缺乏經(jīng)驗基礎(chǔ)的勸說，在形成效能判斷方面的效果是脆弱的[9]。本研究由具有豐富的臨床護理經(jīng)驗、理論知識與操作水平及語言溝通能力較高的教師擔任見習帶教教師，其可根據(jù)實際工作情況結(jié)合自身工作經(jīng)驗，指導護生見習，各層級人員參與的教學查房，讓學生獲得“替代性經(jīng)驗”“成功性經(jīng)驗”，面對真實的案例，結(jié)合理論知識，更容易喚起學生的學習熱情，提高自我效能感。本研究結(jié)果顯示，第三學期前、第三學期末、第四學期末學生的學習能力自我效能得分及總分依次升高，第三學期末、第四學期末學生的學習行為自我效能得分高于第三學期前得分﹙均P<0.05﹚，與莫敏玲等[4]認為以項目式學習為主導的早期接觸臨床教學模式可以提高學生的學業(yè)自我效能感的研究結(jié)果相似。提示早期接觸臨床的教學模式可以提高學生掌握知識基礎(chǔ)能力、解決問題能力及自主學習能力，提高學生的自信心，增強學生的學業(yè)自我效能感。但第三學期末與第四學期末學生的學習行為自我效能得分差異無統(tǒng)計學意義，原因可能是經(jīng)過第四學期的進一步臨床見習，學生的替代性經(jīng)驗與直接經(jīng)驗的積累，提升了其學習能力及自信，但已經(jīng)相對固化的學習方法，使學生的學習行為自我效能感提升不明顯。后期的臨床見習需做適當調(diào)整，針對學生個體情況采取不同授教方法，不斷提高學生自信心。

綜上所述，將班杜拉的社會學習理論應(yīng)用于護理雙主體班學生的臨床課間見習教學，可以將主體因素、行為方式以及環(huán)境因素三者有機結(jié)合起來，提高護理見習效果。但由于醫(yī)院資源有限，院校合作模式不能全面鋪開，今后仍需遵循早期接觸臨床、多接觸臨床的教學理念，合理安排見習，保證教學的數(shù)量與質(zhì)量。