蔣柳婷 羅紅葉 馮啟明 趙歆妍 韋 波

(1 廣西醫(yī)科大學信息與管理學院，南寧市 530021，電子郵箱：jlt1213@163.com；2 廣西醫(yī)療保險研究會，南寧市 530022)

自2016年國家開展“健康扶貧”工程以來，廣西完善政策措施，健全保障機制，深入貫徹“三個一批”行動，全區(qū)健康扶貧工作取得了階段性的成效。2017年，廣西區(qū)人社廳聯(lián)合相關(guān)廳局出臺了《廣西健康扶貧攻堅行動計劃(2017-2020)》(桂衛(wèi)發(fā)〔2017〕3號)，明確了我區(qū)實施健康扶貧工程的總體要求、 目標任務(wù)和保障措施[1]。截至2020年5月，全區(qū)因病致貧戶有2.14萬戶，較2016年的18.52萬戶減少近90%。全區(qū)符合參保條件的635.14萬建檔立卡貧困人口全部實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助全覆蓋，建檔立卡貧困人口參保率達到100%[2]。2020年是健康扶貧的攻堅關(guān)鍵年，醫(yī)療救助作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，也是醫(yī)保扶貧的重要內(nèi)容之一，加大醫(yī)療救助、臨時救助力度，強化“源頭”健康扶貧，對防止群眾“因病致貧、因病返貧”具有重要意義。醫(yī)療救助制度在攻堅扶貧中發(fā)揮著十分重要的健康兜底作用，而城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金的收支平衡對醫(yī)療救助制度的平穩(wěn)運行會產(chǎn)生直接影響。為了解新醫(yī)改以來廣西全區(qū)的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收支現(xiàn)狀，本研究通過分析2009～2019年廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收支相關(guān)數(shù)據(jù)，評價廣西近十年來城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收支平衡情況并提出相關(guān)改進建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 數(shù)據(jù)來源于2009～2019年廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局年度報表、《廣西民政統(tǒng)計年鑒》和《廣西衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究方法 收集2009～2019年廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助收入、支出、結(jié)余、救助人員情況等方面的數(shù)據(jù)。運用EpiData軟件建立數(shù)據(jù)庫，導入調(diào)查數(shù)據(jù)進行清洗和邏輯檢查；然后運用SPSS 23.0等統(tǒng)計軟件，采用描述性統(tǒng)計分析的方法對2009～2019年廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收支現(xiàn)狀進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金總收支情況及救助人員總體情況 2009～2019年，廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金總收入超過93.4億元，2019年的本年收入是2009年的4.2倍，年均增長率為15.5%，見表1。2009～2019年，廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金支出總額為81.1億元，2019年的本年支出是2009年的5.8倍，年均增長率為19.3%，支出年均增長率大于收入年均增長率；截至2019年底，年末滾存結(jié)余年均增長率超過15%，見表2。

2010年、2015年與2019年經(jīng)批準的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象年末人數(shù)分別為304.8萬人、181.0萬人、399.3萬人，2010～2019年年均增長率為3.1%；2010年、2015年與2019年實際享受醫(yī)療救助的貧困城鎮(zhèn)居民全年累計人數(shù)分別為337.9萬人次、274.4萬人次、403.4萬人次，2010～2019年年均增長率為2.0%。

2.2 廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收入情況 2009～2019年，廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金本年收入呈持續(xù)增長趨勢，從3.9億元增長到16.4億元；其中，每年的財政補助收入為主要來源，占本年收入比重均超過了90%，該類收入年均增長率為16.1%；其他醫(yī)療救助渠道的收入所占本年收入比重呈下降趨勢，除2009年超過5%以外，其余年份均不超過5%，該類收入年均增長率為-7.1%。見表1。

表1 2009～2019年廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收入表

2.3 廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金支出情況 2009～2019年廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金本年支出總額總體呈上升趨勢，環(huán)比增長率僅2015年和2016年為負增長，年均增長率為19.3%。2009～2019年醫(yī)療救助基金本年收支結(jié)余年均增長率為8.6%，結(jié)余率最高超過了40%，而2012～2015年醫(yī)療救助基金本年收支結(jié)余連續(xù)4年為負數(shù)。2009～2019年醫(yī)療救助基金累計結(jié)余總體過高，2016年開始滾存結(jié)余量逐漸增加，2019年底滾存結(jié)余約達12.94億，年均增長率為15.9%；除2015年外，其他年份累計結(jié)余率都超過15%。見表2。

表2 2009～2019年廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金結(jié)余情況

3 討 論

3.1 基金收支雖持續(xù)增長，但收支十分不平衡 新醫(yī)改初始前三年，廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金處于收大于支的狀態(tài)，然后轉(zhuǎn)變?yōu)橹Т笥谑盏木置妗?016年，隨著國家健康扶貧工程的開展，醫(yī)療救助基金收入突增，較2015年環(huán)比增長了23.3%。2018年，《健康扶貧三年攻堅行動實施方案》的出臺，使得醫(yī)療救助基金收入又出現(xiàn)了大幅度的增長，較2017年環(huán)比增長了81.3%。一直以來政府對醫(yī)療救助基金的補貼持續(xù)增長，尤其近兩年健康扶貧進入攻堅階段，政府更是明顯加大了補助投入力度，基金出現(xiàn)結(jié)余過高?；诰戎鷮ο蟮男枨笈c經(jīng)濟狀況，新時期城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系和運行機制還需進一步升級優(yōu)化，建立一個醫(yī)療救助基金支出的穩(wěn)定增長機制，確保收支同步平衡增長，以滿足救助對象對醫(yī)療救助服務(wù)的需求[3]。

3.2 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收入以財政補助收入為主，籌資模式單一 近年來，隨著醫(yī)療救助制度的完善，社會經(jīng)濟水平的提升，廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收入情況呈上升趨勢，超過90%的醫(yī)療救助基金來自財政補助。財政補助收入一直以來是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收入的主要來源，穩(wěn)定性較好，但其他來源收入占比過低。由此可見，我區(qū)醫(yī)療救助基金籌資模式單一，還需進一步探索科學的統(tǒng)籌模式和多層次籌資機制。但由于有些社會救助組織存在運行不規(guī)范、信息不透明、監(jiān)管不到位等問題，嚴重影響了群眾的信任度，不利于社會救助籌資的開展[4]。需進一步加強政府對社會救助組織的引導，以及政府與社會救助組織的銜接、合作，明確政府的角色、責任和救助內(nèi)容，豐富醫(yī)療救助服務(wù)方式，從而提高救助效率，使救助對象更好地享受醫(yī)療救助。

3.3 醫(yī)療救助基金總體結(jié)余過大，未得到充分利用 近十年來，廣西醫(yī)療救助基金收支規(guī)模和救助人數(shù)均呈增長趨勢?！冻青l(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》明確指出：醫(yī)療救助基金累計結(jié)余一般不超過當年籌集基金總額的15%[5]。2009～2019年累計結(jié)余率總體過高，且年末滾存結(jié)余平均年增長率為15.9%，醫(yī)療救助基金總體結(jié)余過大。2009～2019年醫(yī)療救助基金結(jié)余率最高超過了40%，但2012～2015年醫(yī)療救助基金當年結(jié)余出現(xiàn)赤字，其中2014年結(jié)余率達到了-30.1%，提示廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收支明顯不平衡。2012年，廣西開始實施《廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》，加大了對貧困群眾的醫(yī)療救助力度，醫(yī)療救助基金本年支出超過本年收入，結(jié)余率為負增長，一直持續(xù)到2015年。隨著健康扶貧工程的開展，2016年以來醫(yī)療救助基金滾存結(jié)余開始大幅度增長，醫(yī)療救助基金總體上表現(xiàn)為滾存結(jié)余過大，這導致醫(yī)療救助資金沉淀過多，運行效率較低，未得到充分利用。救助對象的納入標準、救助標準的規(guī)范性、醫(yī)療救助的申請和審理在一定程度上影響著醫(yī)療救助基金利用率。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助可報銷的藥品目錄，也影響著居民獲得醫(yī)療救助的可及性與公平性。

4 建 議

4.1 完善多層次籌資機制，開展多樣化的醫(yī)療救助方式 目前廣西醫(yī)療救助基金收入主要來自政府補助，其他籌資渠道較少且收入占比低。隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，城鄉(xiāng)建設(shè)逐漸一體化，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌管理模式還需進一步探索[6]。為了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助覆蓋范圍的繼續(xù)擴大以及救助基金的持續(xù)增長，應(yīng)進一步完善醫(yī)療救助籌資制度，鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)積極探索建立社會醫(yī)療救助的有效途徑。政府、醫(yī)保機構(gòu)等部門應(yīng)明確合作關(guān)系，建立負責溝通協(xié)調(diào)的機構(gòu)，實現(xiàn)保障或服務(wù)的銜接，以提高衛(wèi)生資源分配和衛(wèi)生服務(wù)利用的平等性和效率[7]。應(yīng)結(jié)合廣西實際的經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，采取分級負擔醫(yī)療救助資金籌措責任，便于地方政府做好合理的醫(yī)療救助財政預算[8]。各地市也需進一步加強和改進臨時救助工作，做好社會救助組織與政府主導的醫(yī)療救助部門的無縫銜接和配合，明確各自的責任和救助內(nèi)容，提升公信力，更好地開展多樣化的醫(yī)療救助方式。

4.2 規(guī)范救助對象納入標準，提高救助報銷比例，適當擴大受助范圍 美國醫(yī)療救助基金由聯(lián)邦政府負責撥款，各州可在規(guī)定的救助服務(wù)外，自主提供其他救助服務(wù)，救助者認定方式統(tǒng)一，采取先救助后付費、由醫(yī)療服務(wù)提供者與救助管理機構(gòu)直接結(jié)算[9]。因廣西各地市醫(yī)療救助申請和審核流程復雜，救助標準存在差異，沒有統(tǒng)一規(guī)范的納入標準，在救助對象的選擇上可能存在不公平性。在籌資能力有限的地區(qū)，醫(yī)療救助機構(gòu)應(yīng)根據(jù)每年的醫(yī)療救助基金結(jié)余情況，適宜調(diào)整醫(yī)療救助對象納入標準，科學篩選病種，適當擴大重大特疾病救助范圍，充分合理地利用醫(yī)療救助基金[10]。廣西壯瑤醫(yī)藥文化歷史悠久，在維護群眾健康上發(fā)揮著重要的作用[11]。因此，政府可加大對壯瑤醫(yī)藥扶貧工作的投入，進一步推動廣西獨特的民族醫(yī)藥發(fā)展，爭取將更多壯瑤醫(yī)藥服務(wù)項目列入醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，這有利于提高貧困人群享受醫(yī)療服務(wù)的公平性、可獲得性和便利性，提高救助對象醫(yī)療費用的報銷比例，以及醫(yī)療服務(wù)的利用率。

4.3 加強信息化建設(shè)，簡化救助程序，優(yōu)化救助服務(wù)方式 建立數(shù)據(jù)平臺，整合救助對象信息，做好醫(yī)療救助機構(gòu)與相關(guān)社會救助部門、基本醫(yī)療保險部門的銜接配套，增強多部門間的信息互聯(lián)共享工作，讓救助對象能夠在醫(yī)療機構(gòu)即時自動結(jié)算醫(yī)療費。優(yōu)化救助對象異地就醫(yī)流程，做好被救助人的身份識別，以避免救助對象因多部門間信息不對稱，為報銷墊付的醫(yī)療費用而往返各部門開證明材料的情況[12]。增強“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)療救助系統(tǒng)建設(shè)，不僅可以推動醫(yī)療救助結(jié)算服務(wù)的優(yōu)化，把“事后救助”轉(zhuǎn)換為“事前救助”，實現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算，有利于提升醫(yī)療救助服務(wù)便民化水平；也有利于簡化醫(yī)療救助流程，減輕醫(yī)療救助部門的工作負擔，優(yōu)化醫(yī)療救助方式，提升醫(yī)療救助服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療救助效率。 此外，“互聯(lián)網(wǎng)+”民間救助得到越來越多的認可，營造了全民參與的互助氛圍，是一種新的互助模式。相關(guān)部門也需投入到制定科學合理醫(yī)療救助制度，創(chuàng)新醫(yī)療救助基金統(tǒng)籌模式，規(guī)范利用醫(yī)療眾籌平臺[13]。同時，應(yīng)加強信息化平臺的建設(shè)與監(jiān)管，以及救助形式多樣化等相關(guān)工作，順利完成健康扶貧工作。