蔣柳婷 羅紅葉 馮啟明 趙歆妍 韋 波

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，南寧市 530021，電子郵箱：jlt1213@163.com；2 廣西醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)，南寧市 530022)

自2016年國(guó)家開展“健康扶貧”工程以來(lái)，廣西完善政策措施，健全保障機(jī)制，深入貫徹“三個(gè)一批”行動(dòng)，全區(qū)健康扶貧工作取得了階段性的成效。2017年，廣西區(qū)人社廳聯(lián)合相關(guān)廳局出臺(tái)了《廣西健康扶貧攻堅(jiān)行動(dòng)計(jì)劃(2017-2020)》(桂衛(wèi)發(fā)〔2017〕3號(hào))，明確了我區(qū)實(shí)施健康扶貧工程的總體要求、 目標(biāo)任務(wù)和保障措施[1]。截至2020年5月，全區(qū)因病致貧戶有2.14萬(wàn)戶，較2016年的18.52萬(wàn)戶減少近90%。全區(qū)符合參保條件的635.14萬(wàn)建檔立卡貧困人口全部實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助全覆蓋，建檔立卡貧困人口參保率達(dá)到100%[2]。2020年是健康扶貧的攻堅(jiān)關(guān)鍵年，醫(yī)療救助作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，也是醫(yī)保扶貧的重要內(nèi)容之一，加大醫(yī)療救助、臨時(shí)救助力度，強(qiáng)化“源頭”健康扶貧，對(duì)防止群眾“因病致貧、因病返貧”具有重要意義。醫(yī)療救助制度在攻堅(jiān)扶貧中發(fā)揮著十分重要的健康兜底作用，而城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金的收支平衡對(duì)醫(yī)療救助制度的平穩(wěn)運(yùn)行會(huì)產(chǎn)生直接影響。為了解新醫(yī)改以來(lái)廣西全區(qū)的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收支現(xiàn)狀，本研究通過(guò)分析2009～2019年廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收支相關(guān)數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)廣西近十年來(lái)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收支平衡情況并提出相關(guān)改進(jìn)建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 數(shù)據(jù)來(lái)源于2009～2019年廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局年度報(bào)表、《廣西民政統(tǒng)計(jì)年鑒》和《廣西衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法 收集2009～2019年廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助收入、支出、結(jié)余、救助人員情況等方面的數(shù)據(jù)。運(yùn)用EpiData軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)入調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗和邏輯檢查；然后運(yùn)用SPSS 23.0等統(tǒng)計(jì)軟件，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析的方法對(duì)2009～2019年廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收支現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金總收支情況及救助人員總體情況 2009～2019年，廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金總收入超過(guò)93.4億元，2019年的本年收入是2009年的4.2倍，年均增長(zhǎng)率為15.5%，見表1。2009～2019年，廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金支出總額為81.1億元，2019年的本年支出是2009年的5.8倍，年均增長(zhǎng)率為19.3%，支出年均增長(zhǎng)率大于收入年均增長(zhǎng)率；截至2019年底，年末滾存結(jié)余年均增長(zhǎng)率超過(guò)15%，見表2。

2010年、2015年與2019年經(jīng)批準(zhǔn)的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象年末人數(shù)分別為304.8萬(wàn)人、181.0萬(wàn)人、399.3萬(wàn)人，2010～2019年年均增長(zhǎng)率為3.1%；2010年、2015年與2019年實(shí)際享受醫(yī)療救助的貧困城鎮(zhèn)居民全年累計(jì)人數(shù)分別為337.9萬(wàn)人次、274.4萬(wàn)人次、403.4萬(wàn)人次，2010～2019年年均增長(zhǎng)率為2.0%。

2.2 廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收入情況 2009～2019年，廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金本年收入呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，從3.9億元增長(zhǎng)到16.4億元；其中，每年的財(cái)政補(bǔ)助收入為主要來(lái)源，占本年收入比重均超過(guò)了90%，該類收入年均增長(zhǎng)率為16.1%；其他醫(yī)療救助渠道的收入所占本年收入比重呈下降趨勢(shì)，除2009年超過(guò)5%以外，其余年份均不超過(guò)5%，該類收入年均增長(zhǎng)率為-7.1%。見表1。

表1 2009～2019年廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收入表

2.3 廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金支出情況 2009～2019年廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金本年支出總額總體呈上升趨勢(shì)，環(huán)比增長(zhǎng)率僅2015年和2016年為負(fù)增長(zhǎng)，年均增長(zhǎng)率為19.3%。2009～2019年醫(yī)療救助基金本年收支結(jié)余年均增長(zhǎng)率為8.6%，結(jié)余率最高超過(guò)了40%，而2012～2015年醫(yī)療救助基金本年收支結(jié)余連續(xù)4年為負(fù)數(shù)。2009～2019年醫(yī)療救助基金累計(jì)結(jié)余總體過(guò)高，2016年開始滾存結(jié)余量逐漸增加，2019年底滾存結(jié)余約達(dá)12.94億，年均增長(zhǎng)率為15.9%；除2015年外，其他年份累計(jì)結(jié)余率都超過(guò)15%。見表2。

表2 2009～2019年廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金結(jié)余情況

3 討 論

3.1 基金收支雖持續(xù)增長(zhǎng)，但收支十分不平衡 新醫(yī)改初始前三年，廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金處于收大于支的狀態(tài)，然后轉(zhuǎn)變?yōu)橹Т笥谑盏木置妗?016年，隨著國(guó)家健康扶貧工程的開展，醫(yī)療救助基金收入突增，較2015年環(huán)比增長(zhǎng)了23.3%。2018年，《健康扶貧三年攻堅(jiān)行動(dòng)實(shí)施方案》的出臺(tái)，使得醫(yī)療救助基金收入又出現(xiàn)了大幅度的增長(zhǎng)，較2017年環(huán)比增長(zhǎng)了81.3%。一直以來(lái)政府對(duì)醫(yī)療救助基金的補(bǔ)貼持續(xù)增長(zhǎng)，尤其近兩年健康扶貧進(jìn)入攻堅(jiān)階段，政府更是明顯加大了補(bǔ)助投入力度，基金出現(xiàn)結(jié)余過(guò)高?；诰戎鷮?duì)象的需求與經(jīng)濟(jì)狀況，新時(shí)期城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系和運(yùn)行機(jī)制還需進(jìn)一步升級(jí)優(yōu)化，建立一個(gè)醫(yī)療救助基金支出的穩(wěn)定增長(zhǎng)機(jī)制，確保收支同步平衡增長(zhǎng)，以滿足救助對(duì)象對(duì)醫(yī)療救助服務(wù)的需求[3]。

3.2 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收入以財(cái)政補(bǔ)助收入為主，籌資模式單一 近年來(lái)，隨著醫(yī)療救助制度的完善，社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提升，廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收入情況呈上升趨勢(shì)，超過(guò)90%的醫(yī)療救助基金來(lái)自財(cái)政補(bǔ)助。財(cái)政補(bǔ)助收入一直以來(lái)是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收入的主要來(lái)源，穩(wěn)定性較好，但其他來(lái)源收入占比過(guò)低。由此可見，我區(qū)醫(yī)療救助基金籌資模式單一，還需進(jìn)一步探索科學(xué)的統(tǒng)籌模式和多層次籌資機(jī)制。但由于有些社會(huì)救助組織存在運(yùn)行不規(guī)范、信息不透明、監(jiān)管不到位等問(wèn)題，嚴(yán)重影響了群眾的信任度，不利于社會(huì)救助籌資的開展[4]。需進(jìn)一步加強(qiáng)政府對(duì)社會(huì)救助組織的引導(dǎo)，以及政府與社會(huì)救助組織的銜接、合作，明確政府的角色、責(zé)任和救助內(nèi)容，豐富醫(yī)療救助服務(wù)方式，從而提高救助效率，使救助對(duì)象更好地享受醫(yī)療救助。

3.3 醫(yī)療救助基金總體結(jié)余過(guò)大，未得到充分利用 近十年來(lái)，廣西醫(yī)療救助基金收支規(guī)模和救助人數(shù)均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)?！冻青l(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》明確指出：醫(yī)療救助基金累計(jì)結(jié)余一般不超過(guò)當(dāng)年籌集基金總額的15%[5]。2009～2019年累計(jì)結(jié)余率總體過(guò)高，且年末滾存結(jié)余平均年增長(zhǎng)率為15.9%，醫(yī)療救助基金總體結(jié)余過(guò)大。2009～2019年醫(yī)療救助基金結(jié)余率最高超過(guò)了40%，但2012～2015年醫(yī)療救助基金當(dāng)年結(jié)余出現(xiàn)赤字，其中2014年結(jié)余率達(dá)到了-30.1%，提示廣西城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收支明顯不平衡。2012年，廣西開始實(shí)施《廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》，加大了對(duì)貧困群眾的醫(yī)療救助力度，醫(yī)療救助基金本年支出超過(guò)本年收入，結(jié)余率為負(fù)增長(zhǎng)，一直持續(xù)到2015年。隨著健康扶貧工程的開展，2016年以來(lái)醫(yī)療救助基金滾存結(jié)余開始大幅度增長(zhǎng)，醫(yī)療救助基金總體上表現(xiàn)為滾存結(jié)余過(guò)大，這導(dǎo)致醫(yī)療救助資金沉淀過(guò)多，運(yùn)行效率較低，未得到充分利用。救助對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)、救助標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范性、醫(yī)療救助的申請(qǐng)和審理在一定程度上影響著醫(yī)療救助基金利用率。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助可報(bào)銷的藥品目錄，也影響著居民獲得醫(yī)療救助的可及性與公平性。

4 建 議

4.1 完善多層次籌資機(jī)制，開展多樣化的醫(yī)療救助方式 目前廣西醫(yī)療救助基金收入主要來(lái)自政府補(bǔ)助，其他籌資渠道較少且收入占比低。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，城鄉(xiāng)建設(shè)逐漸一體化，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌管理模式還需進(jìn)一步探索[6]。為了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助覆蓋范圍的繼續(xù)擴(kuò)大以及救助基金的持續(xù)增長(zhǎng)，應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)療救助籌資制度，鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)積極探索建立社會(huì)醫(yī)療救助的有效途徑。政府、醫(yī)保機(jī)構(gòu)等部門應(yīng)明確合作關(guān)系，建立負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)的機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)保障或服務(wù)的銜接，以提高衛(wèi)生資源分配和衛(wèi)生服務(wù)利用的平等性和效率[7]。應(yīng)結(jié)合廣西實(shí)際的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，采取分級(jí)負(fù)擔(dān)醫(yī)療救助資金籌措責(zé)任，便于地方政府做好合理的醫(yī)療救助財(cái)政預(yù)算[8]。各地市也需進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)臨時(shí)救助工作，做好社會(huì)救助組織與政府主導(dǎo)的醫(yī)療救助部門的無(wú)縫銜接和配合，明確各自的責(zé)任和救助內(nèi)容，提升公信力，更好地開展多樣化的醫(yī)療救助方式。

4.2 規(guī)范救助對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)，提高救助報(bào)銷比例，適當(dāng)擴(kuò)大受助范圍 美國(guó)醫(yī)療救助基金由聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)撥款，各州可在規(guī)定的救助服務(wù)外，自主提供其他救助服務(wù)，救助者認(rèn)定方式統(tǒng)一，采取先救助后付費(fèi)、由醫(yī)療服務(wù)提供者與救助管理機(jī)構(gòu)直接結(jié)算[9]。因廣西各地市醫(yī)療救助申請(qǐng)和審核流程復(fù)雜，救助標(biāo)準(zhǔn)存在差異，沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的納入標(biāo)準(zhǔn)，在救助對(duì)象的選擇上可能存在不公平性。在籌資能力有限的地區(qū)，醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)每年的醫(yī)療救助基金結(jié)余情況，適宜調(diào)整醫(yī)療救助對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)篩選病種，適當(dāng)擴(kuò)大重大特疾病救助范圍，充分合理地利用醫(yī)療救助基金[10]。廣西壯瑤醫(yī)藥文化歷史悠久，在維護(hù)群眾健康上發(fā)揮著重要的作用[11]。因此，政府可加大對(duì)壯瑤醫(yī)藥扶貧工作的投入，進(jìn)一步推動(dòng)廣西獨(dú)特的民族醫(yī)藥發(fā)展，爭(zhēng)取將更多壯瑤醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目列入醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，這有利于提高貧困人群享受醫(yī)療服務(wù)的公平性、可獲得性和便利性，提高救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例，以及醫(yī)療服務(wù)的利用率。

4.3 加強(qiáng)信息化建設(shè)，簡(jiǎn)化救助程序，優(yōu)化救助服務(wù)方式 建立數(shù)據(jù)平臺(tái)，整合救助對(duì)象信息，做好醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)與相關(guān)社會(huì)救助部門、基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門的銜接配套，增強(qiáng)多部門間的信息互聯(lián)共享工作，讓救助對(duì)象能夠在醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)自動(dòng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。優(yōu)化救助對(duì)象異地就醫(yī)流程，做好被救助人的身份識(shí)別，以避免救助對(duì)象因多部門間信息不對(duì)稱，為報(bào)銷墊付的醫(yī)療費(fèi)用而往返各部門開證明材料的情況[12]。增強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)療救助系統(tǒng)建設(shè)，不僅可以推動(dòng)醫(yī)療救助結(jié)算服務(wù)的優(yōu)化，把“事后救助”轉(zhuǎn)換為“事前救助”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算，有利于提升醫(yī)療救助服務(wù)便民化水平；也有利于簡(jiǎn)化醫(yī)療救助流程，減輕醫(yī)療救助部門的工作負(fù)擔(dān)，優(yōu)化醫(yī)療救助方式，提升醫(yī)療救助服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療救助效率。 此外，“互聯(lián)網(wǎng)+”民間救助得到越來(lái)越多的認(rèn)可，營(yíng)造了全民參與的互助氛圍，是一種新的互助模式。相關(guān)部門也需投入到制定科學(xué)合理醫(yī)療救助制度，創(chuàng)新醫(yī)療救助基金統(tǒng)籌模式，規(guī)范利用醫(yī)療眾籌平臺(tái)[13]。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)信息化平臺(tái)的建設(shè)與監(jiān)管，以及救助形式多樣化等相關(guān)工作，順利完成健康扶貧工作。