李 偉 韋秋芬 李 燕 高曉燕

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院新生兒科，南寧市 530003，電子郵箱：283093056@qq.com)

近年來，我國醫(yī)療技術(shù)得到了前所未有的飛速發(fā)展，新生兒醫(yī)療中心不斷刷新可救治早產(chǎn)兒的最小孕周及胎齡的紀(jì)錄；與此同時，在生殖輔助技術(shù)的不斷提高、宮內(nèi)干預(yù)甚至胎兒治療技術(shù)的不斷成熟、高危孕產(chǎn)婦持續(xù)增多等因素影響下，住院接受救治的超早早產(chǎn)兒人數(shù)不斷上升。隨著科技的進(jìn)步，各醫(yī)學(xué)學(xué)科不斷地發(fā)展、強(qiáng)大，產(chǎn)科與兒科之間合作的加強(qiáng)、早產(chǎn)兒產(chǎn)前應(yīng)用激素的推廣，以及早產(chǎn)兒出生后能快速轉(zhuǎn)運至新生兒醫(yī)療中心并接受呼吸、營養(yǎng)、體溫保護(hù)、抗感染等全方位的強(qiáng)有力的支持治療，超早早產(chǎn)兒、超低出生體重兒(extremely low birth weight infant，ELBWI)的存活率得到不斷提高[1]。然而，早產(chǎn)兒的胎齡越小、體重越低，其各器官系統(tǒng)發(fā)育成熟度越低，自身生存能力亦越低下，易合并各種嚴(yán)重并發(fā)癥，其生命受到嚴(yán)重威脅[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，早產(chǎn)的發(fā)生與70%的圍生期疾病相關(guān)，亦與75%的嬰幼兒死亡因素相關(guān)[2]。早產(chǎn)兒是圍生期死亡病例的主要組成部分[3],尤其是超早早產(chǎn)兒，其先天發(fā)育極其不成熟，救治難度大，在新生兒醫(yī)療中心救治過程中所需的有創(chuàng)治療多、住院時間長，且存活的超早早產(chǎn)兒的神經(jīng)功能預(yù)后不良、肺發(fā)育不良、生長追趕落后等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于中晚期早產(chǎn)兒，是兒童期中重度殘疾的高危人群。因此，建立區(qū)域性多中心的隊列研究或臨床觀察性研究，對超早早產(chǎn)兒、ELBWI的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計，對降低新生兒死亡率、提高超早早產(chǎn)兒及ELBWI的總體管理水平，以及改善其生存質(zhì)量，均有重大意義。本研究分析廣西9家三級醫(yī)院收治的超早早產(chǎn)兒的特征和近期臨床結(jié)局等，探討進(jìn)一步降低超早早產(chǎn)兒死亡率、改善臨床預(yù)后的策略，為提高超早早產(chǎn)兒的總體管理水平，改善其生存質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2010年1月至2016年12月在廣西9家三級綜合性醫(yī)院或婦幼保健院新生兒科住院治療的所有超早早產(chǎn)兒為研究對象，包括廣西區(qū)婦幼保健院、玉林市婦幼保健院、河池市人民醫(yī)院、河池市第一人民醫(yī)院、廣西民族醫(yī)院、欽州市婦幼保健院、廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、南寧市婦幼保健院、南寧市第一人民醫(yī)院。

1.2 資料收集 采用填表的方式收集超早早產(chǎn)兒的相關(guān)信息，包括分娩所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或地點、分娩方式、出生時胎齡和出生體重、最終預(yù)后(死亡、好轉(zhuǎn)、治愈出院)等。對于死亡病例，根據(jù)所在醫(yī)院提供的相關(guān)信息，分析導(dǎo)致最終死亡的直接因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用R×2表線性趨勢χ2檢驗進(jìn)行趨勢分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 9家醫(yī)院2010～2016年超早早產(chǎn)兒住院及死亡率的變化情況 住院治療的超早早產(chǎn)兒例數(shù)自2014年起明顯增多。2010～2016年，共有158例早產(chǎn)兒死亡，總死亡比例為51.3%；早產(chǎn)兒的存活率隨年份的變化趨勢無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.513，P=0.475)。見表1。

表1 9家醫(yī)院2010～2016年超早早產(chǎn)兒住院及死亡人數(shù)的變化情況

2.2 超早早產(chǎn)兒死亡原因構(gòu)成比 158例死亡病例的死因包括新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)122例(77.2%)、肺出血14例(8.9%)、敗血癥 8例(5.1%)、 支氣管肺發(fā)育不良6例(3.8%)、腦出血3例(1.9%)、彌散性血管內(nèi)凝血3例(1.9%)、壞死性小腸結(jié)腸炎2例(1.3%)。

2.3 超早早產(chǎn)兒死亡情況與出生胎齡、體重的關(guān)系 隨著出生胎齡或出生體重的增加，超早早產(chǎn)兒的死亡比例呈下降趨勢(χ2=18.181，P<0.001；χ2=21.997，P<0.001)。見表2、表3。

表2 不同胎齡超早早產(chǎn)兒的死亡情況

表3 不同出生體重超早早產(chǎn)兒的死亡情況

2.4 158例超早早產(chǎn)兒死亡病例死亡日齡構(gòu)成比 大多數(shù)超早早產(chǎn)兒在圍生期內(nèi)死亡，占74.7%(118/158)，見圖1。

圖1 158例超早早產(chǎn)兒死亡病例死亡日齡構(gòu)成

2.5 超早早產(chǎn)兒死亡情況與醫(yī)院醫(yī)療條件的關(guān)系 三級婦幼保健院收治的超早早產(chǎn)兒共239例，三級綜合性醫(yī)院共收治69例；三級婦幼保健院收治的超早早產(chǎn)兒其死亡比例為50.2%(120/239)，低于三級綜合性醫(yī)院的55.1%(38/69)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.507，P=0.476)。

3 討 論

由于缺乏大樣本的統(tǒng)計資料，ELBWI和超不成熟早產(chǎn)兒這些小樣本群體的臨床資料匱乏。近年來各級省市醫(yī)院的NICU相繼建立，隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展，救治成功的早產(chǎn)兒的胎齡、體重記錄不斷地被刷新，但多數(shù)情況下對于超不成熟早產(chǎn)兒特別是ELBWI的救治仍單純停留在“存活”的目標(biāo)上，并未進(jìn)一步考慮其遠(yuǎn)期預(yù)后以及經(jīng)濟(jì)、社會、倫理等問題。我國地域差異明顯，同時存在種族、社會經(jīng)濟(jì)狀況、文化等特殊性，目前國內(nèi)尚缺乏符合我國國情甚至符合區(qū)域性的針對該類超早早產(chǎn)兒的診療指南，缺乏符合國人特征的循證學(xué)依據(jù)。因此，建立我國及區(qū)域性早產(chǎn)兒臨床資料的數(shù)據(jù)庫和協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，開展多中心流行病學(xué)研究，具有重要的科學(xué)價值和社會意義。

美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所開展的一項大樣本研究顯示，在美國，胎齡為28周的早產(chǎn)兒存活率已達(dá)到92%，胎齡為27周、26周早產(chǎn)兒存活率分別為88%、84%，胎齡小于26周的早產(chǎn)兒存活率也日益增高[4]。我國一項針對城市早產(chǎn)兒流行病學(xué)調(diào)查顯示，2002～2003 年<28周超未成熟兒治愈、好轉(zhuǎn)率達(dá)50%[5]。目前發(fā)達(dá)國家ELBWI存活率已達(dá)85%[6]，而我國不同區(qū)域的相關(guān)研究報告的 ELBWI存活率僅為30%～60%[7]。在美、日、歐等發(fā)達(dá)國家，極早早產(chǎn)兒不僅存活率已達(dá)到極高水平，遠(yuǎn)期生存質(zhì)量也得到明顯改善[8]。由此可見，發(fā)達(dá)國家與欠發(fā)達(dá)國家之間早產(chǎn)兒的存活率及生存質(zhì)量存在較大的差異。本研究所統(tǒng)計的9家新生兒中心在我區(qū)具有一定代表性，2010～2016年其超早早產(chǎn)兒死亡率高達(dá)51.3%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家水平；此外，本研究統(tǒng)計的病例均為住院救治的超早早產(chǎn)兒，尚未包括分娩后直接放棄未救治的部分早產(chǎn)兒，故實際差距更為明顯。如何降低新生兒死亡率、提高超早早產(chǎn)兒及ELBWI的總體管理水平，改善其生存質(zhì)量，對我區(qū)新生兒學(xué)科的發(fā)展有重大意義。

診療水平的不斷提高、診療流程的優(yōu)化，有助于提高早產(chǎn)兒的救治成功率。本研究結(jié)果顯示，受二胎全面開放的影響，2014年及2015年醫(yī)院收治早產(chǎn)兒人數(shù)呈上升趨勢，而救治成功率未能逐年提高，考慮與二胎開放后高齡妊娠和高危妊娠數(shù)量、人工輔助生殖技術(shù)應(yīng)用增多等有關(guān)，158例死亡的超早早產(chǎn)兒的最主要死因為NRDS，占77.2%，考慮與此類超早早產(chǎn)兒肺發(fā)育極不成熟有關(guān)。如何更好地進(jìn)行呼吸支持，盡量減少該因素導(dǎo)致的救治失敗，無疑是目前新生兒科、產(chǎn)科、家屬等的共同責(zé)任。產(chǎn)前激素及時有效的應(yīng)用、產(chǎn)前有效的溝通與準(zhǔn)備、有效的產(chǎn)后復(fù)蘇產(chǎn)后及時的呼吸支持及適時的肺表面活性物質(zhì)的使用，均能有效減少NRDS這一并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高救治成功率。

本研究結(jié)果還顯示，隨著出生胎齡減小或出生體重的降低，超早早產(chǎn)兒的死亡比例呈上升的趨勢(P<0.05)，其中26周及以下早產(chǎn)兒的死亡比例極高，超過60%，與發(fā)達(dá)國家的差距較大。而近年來需救治的此類早產(chǎn)兒數(shù)量呈上升趨勢，故急需不斷提高此類早產(chǎn)兒的診療水平，如救治條件未成熟，可盡早行宮內(nèi)轉(zhuǎn)運至有條件的新生兒醫(yī)療中心。此外，超早早產(chǎn)兒圍生期內(nèi)的死亡比例極高(74.7%)，這對新生兒科早期的早產(chǎn)兒管理提出了更高的要求。隨著出生體重的降低，超早早產(chǎn)兒的死亡比例呈下降的趨勢(P<0.05)，其中900 g以下的超早早產(chǎn)兒死亡比例超過2/3，而二胎開放、高危因素不斷增多，此類超低體重早產(chǎn)兒出生數(shù)量將呈現(xiàn)上升趨勢，這對新生兒科的救治水平提出更高的挑戰(zhàn)。我們還發(fā)現(xiàn)，三級婦幼保健院收治的超早早產(chǎn)兒多于三級綜合性醫(yī)院，可見區(qū)內(nèi)目前以三級婦幼保健院為早產(chǎn)兒救治的主體。而我區(qū)醫(yī)療資源分布不均勻，救治水平存在一定的差異，仍需共同努力提高早產(chǎn)兒管理水平。

綜上所述，超早早產(chǎn)兒死亡比例較高，NRDS為首要死因。不斷提高診療水平、優(yōu)化診療流程、多科協(xié)同合作、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，將有助于提高區(qū)內(nèi)超早早產(chǎn)兒的救治成功率。