劉 翠，劉愛賢，甄巧霞，齊 琳

首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院，北京 100041

腦卒中是老年人群的常見病、多發(fā)病，可導致頭痛、頭暈、意識障礙等，盡管治療方法不斷進步，治療后的幸存者仍常伴有偏癱，嚴重者長期臥床，危害患者健康及生活［1］。下肢深靜脈血栓形成（DVT）是長期臥床腦卒中患者的常見并發(fā)癥。DVT并發(fā)肺動脈栓塞可危及患者生命。DVT的形成多為無癥狀性，癥狀性DVT的發(fā)生率僅為2%［2］。因此，DVT的早期預防意義重大。本研究采用康復訓練預防腦卒中長期臥床老年患者并發(fā)癥，探討康復訓練在腦卒中后長期臥床的老年患者并發(fā)癥DVT預防中的意義及價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院2017 年5 月—2020 年12 月間收治的腦卒中后長期臥床的老年患者為研究對象。納入標準：（1）腦卒中患者，年齡≥65歲者；（2）據(jù)徒手肌力評定Lovett分級法，肌力為0～3 級患者；（3）臥床時間≥1個月者；（4）入院時彩色多普勒超聲證實無雙下肢深靜脈血栓者；（5）下肢無嚴重病變者；（6）生命體征平穩(wěn)，能配合康復訓練者；（7）對本研究知情同意者。排除標準: （1）1 周內應用影響凝血功能的藥物者；（2）患有血栓及出血性疾病者；（3）患有創(chuàng)傷、骨折等疾病者；（4）患有惡性腫瘤者；（5）嚴重內科疾病及嚴重肝腎功能不全，不能配合康復訓練者。最終納入78例，用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各39 例，兩組性別、年齡、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、生活自理能力(ADL)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

根據(jù)患者病情給予營養(yǎng)神經、改善循環(huán)等藥物治療。對照組給予常規(guī)一般護理措施，予以低鹽低脂、高纖維飲食、適量飲水、預防便秘；密切觀察病情變化，主要觀察體溫、肢端的皮膚顏色和脛后動脈和足背動脈跳動，注意患肢保暖；定期測量患肢周徑，觀察肢體腫脹狀況；抬高患肢及床尾，使患肢高于心臟水平20～30 cm，加強靜脈血液回流，減輕患肢靜脈淤血。定時翻身拍背，預防肺部感染及皮膚感染。觀察組除上述常規(guī)護理，再給予康復訓練。康復訓練方面包括物理治療及作業(yè)治療，方法如下：根據(jù)患者的具體情況，制定合適有效的康復方案，主要包括日常生活能力訓練及肢體功能訓練，在康復治療師指導及陪護人員幫助下行常規(guī)肢體良知位擺放、坐立位平衡、肌力、耐力、站床訓練等運動療法，完成輔助移動、進食等日常生活指導，干預完成后，對患者的各關節(jié)活動度、肌肉力量等進行評估。訓練時患者均采用上述方法，每日1次，每周5次，連續(xù)8周。

1.3 檢測方法

采集病房納入的58例患者入院次日及1個月的2 ml空腹靜脈血，血液標本以3 000 r/min 離心10 min，分離血漿，采用免疫熒光法檢測血漿D-二聚體水平，采用凝結法檢測纖維蛋白原水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平比較

兩組治療前血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平比較無顯著差異（P＞0.05）；兩組治療后血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平較治療前降低，且觀察組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平比較（±s）

表2 血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平比較（±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；兩組治療后觀察組對照組低，bP＜0.05

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）D-二聚體（mg/l）治療前0.68±0.45 0.67±0.47治療后0.50±0.28ab 0.54±0.40a纖維蛋白原（mg/dl）治療前599±129 583±110治療后261±64ab 334±102a

2.2 DVT發(fā)生率

觀察組DVT 發(fā)生率為10.3%，對照組DVT 發(fā)生率為28.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 DVT發(fā)生率比較例（%）

3 討論

隨著人口結構老齡化，腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。全球疾病負擔組織的系統(tǒng)分析，腦卒中已經成為一種嚴重威脅人類健康的疾病，具有高死亡率和高致殘率的特點，給社會、家庭和個人帶來沉重的負擔［3-4］。部分腦卒中患者遺留嚴重的肢體活動障礙長期臥床，流行病學研究提示長期臥床是靜脈血栓栓塞癥的一個重要危險因素，腦卒中后長期臥床的風險高達17.6 倍［5］。因而，此類患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險顯著上升。DVT是指各種原因導致的血液在下肢靜脈血管腔中凝固。深靜脈腔內形成的血栓脫落，可導致肺動脈栓塞，對患者生命構成嚴重威脅［6］。全世界范圍內靜脈血栓栓塞癥已經造成了嚴重的社會經濟負擔，就美國而言，每年的費用估計在135 億美元到272億美元之間［7］。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的一種降解產物，它的出現(xiàn)反映了凝血和纖溶兩大系統(tǒng)同時被激活［8］。幾乎所有靜脈血栓栓塞癥患者的D-二聚體都會不同程度地升高，具有高度敏感性［9］。纖維蛋白原是血栓形成的前體物質，是血液黏度和血小板凝集的重要成分，參與血管內皮增殖、動脈粥樣硬化及血栓形成等過程，本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后長期臥床的老年患者基線狀態(tài)時，血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平明顯升高?？紤]為腦卒中患者遺留肢體癱瘓長期臥床，由于肢體活動障礙導致下肢血流變緩血液淤滯，血管內皮功能受損，進而導致機體的凝血和纖溶系統(tǒng)被一定程度激活。提示，腦卒中后長期臥床的老年患者即使沒有任何臨床癥狀，機體內可能已經形成微血栓，處于靜脈血栓栓塞癥發(fā)生前期［10］。因此，對于腦卒中后長期臥床的老年患者，預防靜脈血栓栓塞癥發(fā)生前期進展為臨床期的工作非常重要。

本研究選取腦卒中后長期臥床的老年患者78例，隨機分為觀察組和對照組各39例，兩組一般基線資料差異無統(tǒng)計學意義，對照組采用常規(guī)護理措施，觀察組采用常規(guī)護理聯(lián)合康復訓練，本研究結果顯示：兩組治療后血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平較治療前降低，且觀察組降低更明顯；觀察組DVT 發(fā)生率發(fā)生率顯著低于對照組差異顯著。進一步提示康復訓練在腦卒中后長期臥床的老年患者靜脈血栓栓塞癥預防中具有一定作用，有可能為此類患者在臨床預防性治療方面提供新的安全有效方法。但本文為單中心研究，病例數(shù)不多，且觀察期限較短，今后需要做多中心大樣本的研究。

綜上所述，腦卒中后長期臥床的老年患者易發(fā)生深靜脈血栓，血栓一旦脫落形成肺栓塞將有致命風險，因此預防十分關鍵［11］。本研究康復訓練可降低腦卒中長期臥床老年患者血漿D－二聚體、纖維蛋白原水平，減少DVT 發(fā)生率，提示康復訓練在腦卒中長期臥床老年患者靜脈血栓栓塞癥預防方面可能具有一定作用。