高尚 馬壯田 周中杰 張永樂(lè)

摘要：奇異變形桿菌是變形桿菌屬的一種主要病原菌，由于近年來(lái)抗菌藥物的濫用，以致其耐藥性逐漸加重，故其導(dǎo)致的感染具有持久性和難治性，本文就奇異變形桿菌所致足跟部骨髓炎1例進(jìn)行分析。

關(guān)鍵詞：奇異變形桿菌;骨髓炎;感染;抗生素;硫酸鈣骨水泥;VSD

【中圖分類(lèi)號(hào)】R551.3 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-061-01

近年來(lái)在慢性骨髓炎中，陽(yáng)性球菌感染率逐漸下降，而革蘭陰性桿菌感染率明顯上升 ，內(nèi)源性的正常菌群或條件致病菌已成為慢性骨髓炎的主要致病菌，而奇異變形桿菌所致的慢性骨髓炎仍少見(jiàn)[1]。我院近期收治1例跟骨骨髓炎合并皮膚竇道患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.臨床資料

患者，男，41歲，半年前因足跟部外傷致左跟骨處流膿，左小腿疼痛1月于2021年02月19日收入我科。查體：左足跟部可見(jiàn)一約3cm*2cm竇道，深達(dá)骨面，周?chē)つw發(fā)白，伴有膿性液體滲出，惡臭，局部無(wú)明顯壓痛，足底感覺(jué)減退。X線提示跟骨中下部見(jiàn)溶骨性改變，邊緣明顯骨膜增生。左足320CT顯示跟骨中下部骨小梁消失，結(jié)節(jié)邊緣模糊，骨膜增生明顯，可見(jiàn)小片狀氣體影，生化：C反應(yīng)蛋白14.1mg/L，血沉：152mm/h末。細(xì)菌培養(yǎng)見(jiàn)大量奇異變形桿菌。入院診斷：左跟骨骨髓炎。

治療經(jīng)過(guò)：行清創(chuàng)術(shù)+抗生素硫酸鈣骨水泥植入+VSD（真空負(fù)壓吸引裝置）引流術(shù)，清除已壞死組織，植入抗生素骨水泥抗感染治療，創(chuàng)口表面使用VSD引流，術(shù)后給予頭孢他啶（2.0g）抗感染治療，1周后仍有膿液滲出，竇道內(nèi)部仍有壞死組織，于2021年03月02日行同前手術(shù)治療，引流1周后創(chuàng)口仍有少量膿性液體滲出，后于2021年03月10日再次行同前手術(shù)治療，隨后1周內(nèi)創(chuàng)口已無(wú)膿液滲出，有少量清亮液體滲出，竇道內(nèi)部出現(xiàn)紅色肉芽組織，已無(wú)感染跡象，后患者要求出院。出院后3月門(mén)診復(fù)查時(shí)竇道已愈合。

2.討論

郭震[2]研究表明，奇異變形桿菌對(duì)頭孢噻肟、頭孢他啶及氨曲南敏感率為92.8%～100%。全身應(yīng)用抗菌藥物一般推薦4—6周，若療程不足易引起復(fù)發(fā)。徹底清創(chuàng)是治療的關(guān)鍵，術(shù)后復(fù)發(fā)大多為清創(chuàng)不徹底所致。但清創(chuàng)不能對(duì)同時(shí)行骨膜剝離和髓腔清理，否則易引起醫(yī)源性骨組織壞死，最好間隔6-8周[3]，故未清理的部位可能成為另一感染灶，該患者行三次清創(chuàng)術(shù)，我們考慮原因可能如此。

由于足跟特殊的解剖，肌肉及脂肪等軟組織缺乏，且感染部位易形成細(xì)菌生物膜，所以單純清創(chuàng)無(wú)法保證感染是否已被徹底清除。近年來(lái)局部用藥較為熱點(diǎn)，其中抗生素骨水泥效果較好，目前其對(duì)骨感染的控制率高達(dá)79%-100%，眾多載體中硫酸鈣骨水泥表現(xiàn)優(yōu)秀，其吸水性好，可隨需要塑形，并逐漸釋放藥物，延長(zhǎng)作用時(shí)間，具有誘導(dǎo)骨生長(zhǎng)及骨傳導(dǎo)能力。研究表明[4]，萬(wàn)古霉素與硫酸鈣結(jié)合后具有高效性及持久性等優(yōu)點(diǎn)，因此該患者選用萬(wàn)古霉素與硫酸鈣骨水泥結(jié)合。

慢性骨髓炎破壞病灶軟組織，愈合較慢，感染嚴(yán)重者不能直接縫合，需長(zhǎng)久換藥，治療周期長(zhǎng)，易增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。該患者感染較重，且足跟部張力較大，故切口行間斷減張縫合后應(yīng)用VSD覆蓋持續(xù)引流，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。研究發(fā)現(xiàn)VSD在消滅死腔、減輕局部水腫、清除壞死滲出物等較為有效，并且可改善局部微循環(huán)，促進(jìn)血管再生，加快肉芽組織生長(zhǎng)[5]。然VSD并無(wú)滅菌功能，抗生素骨水泥雖具有較強(qiáng)的滅菌能力，但無(wú)法促進(jìn)創(chuàng)面愈合，對(duì)兩者而言可有互補(bǔ)作用，田林等[6]發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合在治療慢性骨髓炎方面療效較佳，具有高治愈率并復(fù)發(fā)率較低，可有效降低住院時(shí)間。朱海濤等[7]從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)持續(xù)的負(fù)壓引流并不會(huì)降低局部抗生素的濃度，反而在其壓力下使得釋放速率加快，提高局部抗生素濃度，使得抗感染作用增強(qiáng)。

綜上所述，對(duì)于奇異變形桿菌所致的足跟部骨髓炎，應(yīng)根據(jù)患者的自身情況，選擇合適的治療方案，但對(duì)于較重的患者，可在全身應(yīng)用抗生素的情況下，行手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合局部植入抗生素硫酸鈣骨水泥，創(chuàng)面覆蓋VSD不失為一種有效地治療方案。

參考文獻(xiàn)：

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[6]田林，時(shí)孝晴，茆軍，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合抗生素骨水泥治療慢性骨髓炎的Meta分析[J].中國(guó)組織工程研究，2021.25（16）：2618-2624.

[7]朱海濤，朱余龍，丁德剛，等.持續(xù)負(fù)壓引流（VSD）對(duì)萬(wàn)古霉素骨水泥鏈珠中藥物釋放的影響[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2018.2（09）：27-29.

通訊作者： 張永樂(lè) 主任醫(yī)師

河南大學(xué)淮河醫(yī)院 ?河南開(kāi)封 ?475000