王俊文，吳世強，趙愷，劉魏華，胡峰，蔣偉，舒凱，雷霆

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 神經外科，湖北 武漢 430030)

立體定向活檢術可對顱內病變尤其位于顱內深部或重要功能區(qū)安全獲取組織,從而達到病理學診斷目的, 為患者下一步治療方案的確定提供依據[1]。隨著智能化機器人的應用，立體定向活檢手術操作得以進一步簡化及手術時間大大縮短，但該技術的安全性及有效性仍一直備受關注。本文回顧性分析了我院89例Remebot機器人輔助立體定向活檢術的病例，旨在探討Remebot機器人輔助立體定向活檢術的安全性及有效性并分析影響其診斷率的主要因素，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年10月—2019年12月在我院行立體定向活檢術的89例顱內病變患者，男44例，女45例，年齡8～72歲，平均年齡(56.3±16.8)歲。采取Remebot機器人輔助下立體定向活檢術獲得活檢組織，并進行病理學檢查。收集所有患者的臨床資料，主要包括：①一般情況(性別、年齡、KPS評分、術前有無放化療及開顱手術病史等)；②病灶情況(病灶大小、位置、數量、強化)；③術后并發(fā)癥情況；④病理學診斷。

1.2 治療方法

根據患者影像學確定病變部位。術前貼專用機器人定位標記物后行薄層CT定位掃描，應用Remebot機器人系統(tǒng)工作站導入圖像并進行手術計劃，根據三維重建圖像確定靶點位置及穿刺道路徑?；颊呷楹箢^架固定頭部，并進行機器人的注冊。注冊匹配成功后消毒鋪巾行顱骨鉆孔，根據預設手術計劃置入活檢針獲取活檢組織。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 Remebot機器人輔助主體定向活檢病理結果

本組89例患者，其中81例得到明確病理診斷，包括：低級別星形細胞瘤15例，間變性星形細胞瘤(WHO Ⅲ級)12例，膠質母細胞瘤14例，高級別非霍奇金B(yǎng)細胞淋巴瘤24例，脫髓鞘病變5例，轉移瘤9例，神經母細胞瘤1例，假性進展1例；無明確病理診斷8例，報告提示部分見膠質細胞增生伴局灶血腫。Remebot機器人輔助下立體定向活檢術診斷率為91%。術后有5例出現并發(fā)癥，4例為無癥狀性出血，1例為有癥狀性出血并急診行開顱手術，無顱內感染及死亡病例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%。

2.2 Remebot機器人輔助立體定向活檢手術診斷率的影響因素分析

Remebot機器人輔助立體定向活檢手術診斷率的單因素分析見表1，性別，KPS評分，術前治療措施，病灶數量，側別，位置和深度對立體定向活檢的診斷率均無統(tǒng)計學差異?；颊吣挲g、病灶大小以及病灶是否強化對活檢的診斷率的影響具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步進行多因素Logistic 回歸分析結果顯示，病灶大小[HR=2.27, 95%CI: 2.06～2.48,P=0.02]及病灶強化[HR=10.19, 95%CI: 7.87～12.51,P=0.00]是Remebot機器人輔助立體定向活檢手術診斷率的主要因素(P<0.05)。

表1 Remebot機器人輔助立體定向活檢手術診斷率的影響因素單因素分析 (例,

3 討論

由于很多顱內疾病的非典型性及復雜性，僅依靠患者臨床表現及影像學很難定性，為使患者得到及時最優(yōu)化的治療，現主要依靠立體定向活檢術幫助這些患者明確組織學診斷并已成為“金標準”。而無框架立體定向手術由于其簡易性、有效性及微創(chuàng)性，并克服了傳統(tǒng)框架的局限和束縛，現逐漸被國內外學者所青睞，并廣泛應用于神經外科疾病的臨床診治中且有取代其趨勢[2-4]。Remebot機器定位系統(tǒng)是國內首家正式獲批的神經外科手術機器人，已進行多次技術的更新，手術安全性及有效性在臨床上已得到認可，并用于輔助顱內病變活檢、腦出血微創(chuàng)引流、DBS及顱內電極植入術等手術中[5-7]。

目前在國內外獲批的手術機器人主要有ROSA、Neuromate等，其安全性及有效性均得到了認可，已在臨床上廣泛使用。如Lefranc等[8]在ROSA機器人輔助下對100例患者行活檢，其陽性率為97%，并發(fā)癥發(fā)生率6%。Yasin等[9]在Neuromate機器人輔助下對102例患者行立體定向活檢手術并進行回顧性分析，報道其診斷率為94%，術后出血發(fā)生率為12.7%。本研究中Remebot機器人輔助立體定向活檢診斷率為91%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%，和上述文獻報道均一致。據一項meta分析總結了文獻中所有研究的7 471例有框架活檢術中，總體診斷率在91%，術后出血發(fā)生率3.5%且死亡率為0.7%[10]。所以說Remebot機器人的安全性及有效性不僅和其他機器人系統(tǒng)相媲美，而且和傳統(tǒng)框架無明顯差異，值得在臨床上廣泛推廣。此外相對于傳統(tǒng)有框架手術，應用Remebot機器人系統(tǒng)手術時，術前準備更簡化，無需安裝框架及人工計算，可自動按照術前計劃進行手術，避免調整坐標的繁冗操作，極大地簡化了術前、術中操作時間，進而減少了切口的暴露時間，使感染幾率降低。

隨著影像定位及立體定向技術的迅速發(fā)展，立體定向活檢術診斷率逐步提高, 但診斷率一直受很多因素影響, 據相關文獻報道如患者的年齡、病灶的大小、位置及是否強化等都是其影響因素[11-12]。本研究同樣對診斷率的影響因素進行了分析，研究中發(fā)現在患者的臨床特征與既往史等因素中，年齡因素及有開顱手術病史對于診斷率的影響具有明顯的統(tǒng)計學意義，而性別、有無激素、放/化療病史及KPS評分均無明顯影響。對于年齡<40歲患者的診斷率明顯高于年齡≥40歲(P<0.05)，其原因有可能為樣本數相對偏小導致的統(tǒng)計偏移，因此，后期加入更大樣本的隨訪統(tǒng)計是十分必要的。另在病灶因素中發(fā)現，病灶大小及病灶強化都可以顯著影響診斷陽性率，但病灶位置及側別對于診斷率的影響并不顯著。這和很多文獻報道相一致，如Hall等[13]研究發(fā)現，直徑小于1 cm的病變相對于直徑大于1 cm的病變診斷率明顯降低。趙思源等[11]對384例立體定向腦活檢手術患者的臨床資料回顧性分析，發(fā)現病灶強化與否是影響立體定向活檢手術診斷率的主要因素,非強化病灶的診斷率較低。

此外，在多因素分析中發(fā)現病灶大小及病灶強化為主要因素，所以說在活檢靶點選取時應選擇對比度增強最高的病變部位，因為未強化灶也可能是壞死性腫瘤或腫瘤邊緣，該處取得的組織很難得到明確的病理學診斷并且可能獲得膠質增生的診斷。但是對于病灶較小的及非強化病灶制定手術計劃時，我們建議應進行更多的特殊影像學檢查，如有文獻報道MRS、PET等對于活檢術靶點選擇均具有一定的指導價值[13-14]。并且條件允許時可考慮通過術中磁共振、術中冰凍病理學檢查、反復多次活檢、多針道多靶點取材等方法提高診斷率。

綜上所述，Remebot機器人輔助立體定向活檢術創(chuàng)傷小、診斷率高,并發(fā)癥低在臨床中的應用價值明顯，可在臨床上進一步推廣。年齡、有開顱病史、病灶大小、病灶強化是無框架活檢診斷率的影響因素，但病灶強化及病灶大小為其主要因素，手術時應予以重視。