徐貴興，李正華，王開府，周潔

(會理縣人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，四川 涼山 615100)

突發(fā)性聾(突聾)，是耳鼻咽喉科常見急癥之一，其病因及發(fā)病機制至今尚未明確，大多數(shù)研究者推測其發(fā)病可能與微循環(huán)障礙、病毒感染、外傷、自身免疫性疾病、遺傳等因素等有關[1]。近年來，隨著慢性腎炎、高血壓及糖尿病等疾病發(fā)病率的增長以及患者對疾病重視不足，由慢性腎炎、高血壓及糖尿病等疾病最終發(fā)展為尿毒癥的患者數(shù)量逐漸增加，已成為我國重要的公共健康問題[2]。透析治療是目前尿毒癥患者的有效治療方法之一，它能替代腎臟通過滲透和超濾作用清除體內的有害物質及過多的水分，以維持機體的體液平衡。然而，透析治療也會帶來一定的并發(fā)癥，尤其是長期接受透析治療的患者，如感染、貧血、免疫力低下和電解質紊亂等[3]。既往有研究報道，長期接受透析治療的患者可出現(xiàn)慢性感音神經(jīng)性聽力損傷，提示長期透析亦可導致內耳并發(fā)癥[4]。近期，有研究者調查發(fā)現(xiàn)，慢性腎炎患者，尤其是尿毒癥患者人群罹患突聾的風險明顯高于正常人群。我們在臨床突聾的診治中也會偶爾遇到這類特殊的突聾患者前來就診[5-6]。然而，國內外尚未相關的研究比較全面地探討尿毒癥合并突聾患者的臨床特征及預后，導致臨床醫(yī)生對該病的認識不足。本研究回顧性分析我院收治的尿毒癥合并突聾患者的臨床資料，并對患者進行隨訪，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月—2019年12月在我院接受治療的尿毒癥合并突聾患者29例(30耳)作為研究對象， 29例患者中男18例，女11例；平均年齡(45.62±7.42)歲；病程(6.96±3.74)d；雙耳發(fā)病1例(3.44%)，左側發(fā)病18耳(60.00%)，右側12耳(40.00%)；平均初診聽閾(62.33±13.68) dB HL；17耳(56.67%)伴耳鳴，8耳(26.67%)伴眩暈；6例(20.69%)患者伴有高血壓，5例(17.24%)患者伴有糖尿病。聽力曲線類型4耳(13.33%)為低頻下降型，4耳(13.33%)為高頻下降型，9耳(30.00%)為平坦型，13耳(43.33%)為全聾型。所有患者均符合以下納入標準：①符合《突發(fā)性聾診斷和治療指南》的診斷標準[7]；②既往診斷有尿毒癥并正在接受透析治療；③患者具有完整的聽力學資料及隨訪資料；④年齡>18歲；⑤通過詢問患者既往病史、?？撇轶w及影像學檢查排除外傷、藥物性聾、梅尼埃病、中耳病變及聽神經(jīng)瘤等占位性病變所致的聽力下降。

1.2 治療方法

所有患者入院后完善3大常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及其他的血生化等檢查，同時請腎內科及血液透析中心會診，協(xié)助診治，所有患者按照會診意見繼續(xù)接受透析治療，其中20例患者接受血液透析治療，每周2～3次，9例患者接受腹膜透析治療，每周2～3次。結合患者的具體情況對突聾予以綜合治療，包括：氫化潑尼松片晨起頓服，1 mg/kg，最大劑量60 mg，每日1次，連用5 d后劑量逐日減半直至停藥，共計10 d；長春西汀注射液20 mg+500 mL 5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，每日1次，共計10 d；甲鈷胺片80 mg口服，每日2次，共計10 d。所有患者在維持血液透析或腹膜透析治療期間，監(jiān)測每日尿量，常規(guī)治療4～5 d后復查血小板及凝血功能。

1.3 療效評價

所有患者治療前均采用純音測聽評估聽力損失程度，初診聽閾值和聽閾改善值均取氣導500、1 000、2 000和4 000 Hz上聽閾的平均值。所有患者治療期間每3～5 d復查一次聽力，治療結束、治療結束1個月及治療結束3個月后再次復查純音測聽，以治療結束3個月后聽力檢測結果作為療效評估依據(jù)。療效的評價標準參照《突發(fā)性聾診斷和治療指南》[7]，分為痊愈(聽力恢復正?；蜻_患病前水平)、顯效(受損頻率提高達30 dB HL以上)、有效(受損頻率提高達15～30 dB HL)及無效(受損頻率低于15 dB HL)?？傮w有效率計痊愈率、顯效率和有效率三者之和。此外，參考既往文獻根據(jù)尿毒癥病程長短將尿毒癥組患者分為<2年組(13例, 13耳)、2～4年組(8例, 8耳)和>4年組(8例,9耳)，對比3組突聾患者的聽力預后，以探討尿毒癥病程對突聾預后的影響。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

所有患者入院后均接受綜合治療并復查聽力，治療結束3個月后，痊愈3耳(10.00%)、顯效5耳(16.67%)、有效6耳(20.00%)、無效16耳(53.33%)，平均聽閾改善均值為(15.68±7.43) dB HL。

根據(jù)尿毒癥的病程，進一步將29例尿毒癥合并突聾的患者分為<2年組、2～4年組和>4年組3組，結果顯示3組間的痊愈率、顯效率、有效率和無效率經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而3組患者的聽閾改善值分別為(20.52±7.95)、(16.30±6.27)、(7.78±9.36)dB HL，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.004)，詳見表1。

表1 不同尿毒癥病程合并突聾患者的聽力預后對比 [耳

3 討論

近年來，尿毒癥患者的數(shù)量逐年增長，已成為嚴重威脅人們生命健康的疾病之一。盡管隨著透析技術的不斷發(fā)展并成熟，尿毒癥患者的生存時間和生活質量得到了極大的改善，但患者在接受腎移植前需要終身進行透析治療，而長期的透析治療和尿毒癥疾病的發(fā)展會給患者帶來一系列的并發(fā)癥，其中包括聽力損傷[8-9]。前期有流行病學研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎病患者人群罹患突聾的風險明顯高于正常人群，研究者還特別強調在尿毒癥人群中該風險更為顯著[5]。

關于尿毒癥合并突聾的病因及發(fā)病機制尚不明確，研究者推測可能與內淋巴液電解質紊亂、尿毒癥性神經(jīng)病變、微血管病變、自身免疫反應和長期透析治療等因素有關[5-6, 10]。Chou等[10]開展的一項全國性隊列研究表明，尿毒癥患者在接受透析治療期間罹患突聾可能間接反映了患者發(fā)生動脈粥樣硬化血管事件和死亡的風險上升，說明尿毒癥患者長期透析治療導致的迷路動脈粥樣硬化并發(fā)生血管事件可能也是誘發(fā)突聾的重要病因。有研究者報告稱耳蝸迷路和腎臟具有一定的抗原相似性，在部分慢性腎臟疾病中，如IgA腎病，自身免疫系統(tǒng)不僅會攻擊腎臟組織產(chǎn)生相應的抗腎臟抗原抗體復合物，同時還引起抗內耳抗原抗體復合物水平明顯升高，這些免疫復合物在突聾的發(fā)生中可能起重要作用[11]。還有研究發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者在接受長期透析治療后，患者內耳的內淋巴系統(tǒng)離子泵功能崩潰，大多數(shù)外毛細胞、螺旋神經(jīng)節(jié)和前庭感受器結構和功能明顯受損，這些均可導致突聾的發(fā)生[12-13]。既往有少量病例報道和小樣本量的病例系列研究對突聾合并尿毒癥進行了報道，Makita等[14]報道了6例因長期接受透析的突聾患者，治療后有5例患者聽力得到了改善，但由于樣本量太少，使結果可靠性不足；在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)尿毒癥合并突聾患者的聽力損傷重，初診聽閾值為(62.33±13.68) dB HL，明顯高于我科同時期無尿毒癥突聾患者的聽力損傷水平；此外，尿毒癥合并突聾患者的聽力預后較無尿毒癥的突聾患者差，且尿毒癥病程越長預后越差。既往研究認為，尿毒癥患者因長期透析可導致失衡綜合征、甲狀旁腺功能亢進、氧化應激增加和鈣磷代謝異常等，進而加速動脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展，引起動脈內皮細胞的炎癥及損傷，促使動脈管腔變硬、血管彈性下降及粥樣斑塊的形成以致管腔狹窄[6, 9, 14]，當以動脈粥樣硬化為核心的基礎病變發(fā)生在迷路動脈時，可導致迷路動脈血流灌注減少，甚至栓塞，繼而引起大面積的毛細胞損傷甚至死亡，導致嚴重的聽力損傷[15]。此外，由于耳蝸和腎臟組織具有一定的抗原相似性，尿毒癥患者體內抗內耳抗原免疫復合物濃度升高并大量沉積在迷路動脈的管壁上，損傷血管內皮細胞，引發(fā)血管炎癥，導致血管狹窄甚至堵塞，嚴重影響耳蝸的血液供應，發(fā)生血管事件的風險增加，一旦迷路動脈血栓形成或發(fā)生栓塞，通往內耳的血流急劇減少甚至中斷，造成嚴重的聽力損傷[12-13]。由于狹窄甚至閉塞的迷路動脈不能有效地將治療藥物運送至內耳發(fā)揮治療作用，內耳缺血缺氧得不到及時的糾正，內耳毛細胞的損傷不能得到及時有效地的修復，因此這類患者的聽力預后較差。此外，隨著尿毒癥病程的延長，長期透析導致的并發(fā)癥發(fā)生的風險急劇增大，動脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展的進展加快[10, 16]，同時大量免疫復合物的長時間不斷沉積對血管造成損傷，使迷路動脈發(fā)生血管病變，導致發(fā)生血管事件的風險越大[9]，因此，突聾患者的聽力預后也可能越差。

綜上所述，尿毒癥合并突聾的患者聽力損失較重，聽力閾后較差，且隨著尿毒癥病程的延長預后越差。充分了解該類突聾患者的臨床特征及預后，有利于早期開展個體化治療。