王偉麗,馬愛霞,趙慶霞,鄭會珍,趙聰聰,馮 慧

(1.山東大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院，山東 濟南 250012；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 濟南 250012)

臨床教學(xué)是護理教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是護生將理論知識和護理技術(shù)運用到臨床護理實踐中的重要過程，也是護生開始向護士進行角色轉(zhuǎn)換的過渡階段。在目前教育理念和現(xiàn)代護理模式轉(zhuǎn)變的大背景下，護生必須得到更高質(zhì)量的臨床思維能力[1]和動手能力的培養(yǎng)，提高臨床實際工作能力，才能適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，滿足民眾日益增長的健康需求。目前，已有學(xué)者將菜單式教學(xué)、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法、體驗式案例教學(xué)法等[2-4]多種創(chuàng)新的教學(xué)方式應(yīng)用于護生臨床實踐中以培養(yǎng)自主型護理人才。

作為新興的教育+互聯(lián)網(wǎng)模式,小規(guī)模限制性在線課程(SPOC)教學(xué)模式是繼大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程(MOOC)教學(xué)模式后涌現(xiàn)出的新教學(xué)方法，是2013年由美國加州大學(xué)伯克利分校的阿曼德·?？怂菇淌谧钤缣岢龊褪褂玫?。SPOC教學(xué)模式希望將優(yōu)質(zhì)MOOC資源與課堂面對面教學(xué)有機結(jié)合起來，通過翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)變革教學(xué)結(jié)構(gòu)等方式激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量[5]。SPOC教學(xué)模式兼具傳統(tǒng)教學(xué)與MOOC教學(xué)的優(yōu)點，并且可以克服MOOC教學(xué)模式存在的教學(xué)管理困難等問題，是MOOC教學(xué)與課堂教學(xué)的有機融合，其讓學(xué)習(xí)者利用課外時間自主完成MOOC的學(xué)習(xí)，將課堂轉(zhuǎn)變成教師和學(xué)生互動的場所，用于答疑解惑[6]。該模式正悄然掀起教學(xué)改革的浪潮[7-9]。本研究嘗試將SPOC教學(xué)法與PBL、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(CBL)教學(xué)法相融合并運用到護理臨床實踐教學(xué)中，在提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果、帶教模式認可度及評判性思維能力等方面取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年7月至2020年2月本院內(nèi)分泌科參加臨床實踐的護理系本科學(xué)生60名，隨機分為觀察組(36名)和對照組(24名)。納入標準：(1)本科學(xué)制4年，完成護理專業(yè)理論課程學(xué)習(xí)，進入臨床實習(xí)階段。(2)內(nèi)分泌臨床教學(xué)周期4周。(3)自愿參與本研究。對照組中男6名，女18名，年齡(21.20±1.06)歲；觀察組中男9名，女27名，年齡(21.40±1.14)歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法 對照組采用傳統(tǒng)帶教模式：每周一由科室總帶教教師統(tǒng)一進行理論授課，授課內(nèi)容涵蓋糖尿病概論、治療糖尿病的常見藥物、糖尿病飲食、護理查房等；每周二至周五下午集體參加科室針對患者的小組患教活動；科室實行一對一帶教，在臨床實踐過程中逐漸掌握血糖監(jiān)測、胰島素注射、健康教育宣教方法與技巧等基本操作。觀察組采用SPOC結(jié)合PBL+CBL模式：(1)教學(xué)準備。以醫(yī)院制定的教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，結(jié)合科室實際情況制訂內(nèi)分泌科臨床實踐教學(xué)方案,請相關(guān)專家及糖尿病護理教育團隊論證方案的科學(xué)性和可行性，并作必要的修改，由全體帶教教師統(tǒng)一制定臨床教學(xué)視頻拍攝內(nèi)容、篩選出臨床典型教學(xué)病例。(2)視頻教學(xué)。組織帶教團隊，通過頭腦風(fēng)暴選取視頻拍攝的內(nèi)容，對拍攝的內(nèi)容進行集體備課、反復(fù)討論，最終形成拍攝腳本。內(nèi)容涵蓋治療糖尿病常見藥物、胰島素的注射方法、血糖監(jiān)測的意義及方法等。為了豐富視頻教學(xué)的內(nèi)容，增加學(xué)生的代入感，采取理論講授和情景演練相結(jié)合的方式，對教學(xué)中涉及的護理技術(shù)操作，由帶教教師根據(jù)臨床真實案例進行實景拍攝，每節(jié)視頻課程時長約9～10 min。(3)PBL+CBL教學(xué)。帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱及內(nèi)分泌科臨床護理工作開展特點,為護生提供典型的臨床病例,包括1型糖尿病、糖尿病酮癥、低鈉血癥等,分別標注成案例1～5，讓護生一起進行討論分析、發(fā)現(xiàn)問題、提出問題。提前1～2周將以上典型病例的資料提供給護生,然后在實際的臨床實習(xí)教學(xué)過程中,由帶教教師向護生引導(dǎo)性地對病例進行介紹和示范,并讓護生對患者進行病史詢問和基礎(chǔ)護理，護生以小組為單位匯報完成情況。(4)新型教學(xué)模式的實施。護生入科第1天由帶教教師講解學(xué)習(xí)目標及學(xué)習(xí)計劃并提供視頻學(xué)習(xí)資源。護生第1、2周自主學(xué)習(xí)視頻內(nèi)容，帶教教師按照學(xué)生的學(xué)習(xí)進度適當調(diào)整學(xué)習(xí)內(nèi)容。通過微信群等方式，師生在線互動溝通，分享自主學(xué)習(xí)中的學(xué)習(xí)收獲及解惑答疑。帶教教師基于視頻教學(xué)內(nèi)容進行相關(guān)的護理實踐操作評價與教學(xué)反饋。第3、4周實施PBL+CBL教學(xué)，將學(xué)生分成2組，每組3～4人，分組進行臨床經(jīng)典病例及護理查房的準備工作；護生分組查閱文獻、搜索網(wǎng)絡(luò)相關(guān)知識、查閱書籍等，進行分工合作及集體討論、交流，每組選取1名護生以PPT形式匯報存在的護理問題及解決方法；帶教教師負責(zé)引導(dǎo)護生結(jié)合臨床案例自主提出護理問題、護理措施，依托護理程序進行討論分析。對于護生提出的疑惑，帶教教師鼓勵護生積極提出自己看法和解決方案，通過反復(fù)討論、實踐，直至問題解決。在經(jīng)典案例及護理查房結(jié)束后，帶教教師按照教學(xué)目標進行解惑答疑、補充知識點、歸納總結(jié)。

1.2.2評價方法 (1)采用中文版評判性思維態(tài)度傾向性調(diào)查表評定護生評判性思維能力，包括尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲、認知成熟度7個維度,分為40個負性條目和30個正性條目，共計70個條目。該量表總分為70～420分，大于280分時表明有正性評判性思維能力；>350分時表明評判性思維能力強。每個維度有10個條目，分值為10～60分：10～<30分表示負性評判性思維能力；30～<40分表示評判性思維能力中等；≥40分表示正性評判性思維能力，其中50～60分表示正性評判性思維能力較強。該量表由香港理工大學(xué)護理學(xué)院彭美慈等[10]護理專家修改后制訂，其綜合效度系數(shù)為0.90，各亞類效度系數(shù)為0.55～0.77。(2)在實習(xí)的最后1周對護生進行理論和操作考核，總分為100分，其中理論考核由填空題、選擇題、簡答題或病例分析題組成，考核形式為閉卷考試，考核內(nèi)容由內(nèi)分泌科2名帶教教師共同命題；操作考核為科室常用護理技術(shù)操作考核，考核標準參照本院評分標準。(3)采用問卷星匿名調(diào)查護生帶教滿意度，共發(fā)放問卷60份，收回有效問卷60份，有效回收率為100%。總滿意度=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.2.3質(zhì)量控制 教學(xué)團隊成員共14名，均具有臨床教學(xué)工作3年以上經(jīng)驗、本科及以上學(xué)歷、護師及以上職稱，其中包括護士長3名，總帶教教師3名，臨床帶教教師11名?？値Ы探處熡舍t(yī)院護理部統(tǒng)一進行相關(guān)培訓(xùn)，考核通過后進行帶教工作。嚴格按照實驗設(shè)計進行臨床帶教實踐，嚴格避免研究對象之間干預(yù)措施互相影響。通過問卷星向所有符合納入標準的研究對象發(fā)送問卷鏈接，由其獨立完成填寫，并保證問卷填寫的完整性。為防止填寫偏倚，研究者利用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進行問卷說明，護生填寫問卷的過程中研究者不給予任何暗示，以保證資料的客觀性。由專人負責(zé)整理資料，請統(tǒng)計學(xué)專家指導(dǎo)分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.12組理論及操作考核成績比較 2組理論考核成績比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組理論及操作考核成績比較分)

2.22組評判性思維能力評分比較 2組評判性思維能力總分及各維度(除尋找真相、求知欲及認知成熟度外)評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組評判性思維能力評分比較分)

2.32組帶教滿意度比較 2組帶教總滿意度均為100%。觀察組帶教非常滿意度為77.78%(28/36),高于對照組的58.33%(14/24)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

以往的護理臨床實踐常以傳統(tǒng)授課為主,即根據(jù)臨床實習(xí)大綱制作相關(guān)課件進行知識講解,多為“灌輸式”的教學(xué),以教師為主導(dǎo),學(xué)生參與。雖然傳統(tǒng)授課模式可較好地完成教學(xué)目標，但忽略了對護生思維能力的鍛煉，并且在進一步挖掘護生潛力及培養(yǎng)護生自主學(xué)習(xí)能力尤其是評判性思維等方面還有所欠缺。而教學(xué)實踐的主要功能在于“應(yīng)用”，目的是通過實踐訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生探索運用理論知識的意識，激發(fā)學(xué)生的求知欲，從而提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，實現(xiàn)理論知識的升華。本研究結(jié)果顯示，觀察組帶教非常滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示采用SPOC結(jié)合PBL+CBL教學(xué)模式，有效地提高了護生對帶教模式的滿意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組理論考核成績顯著高于對照組。提示該教學(xué)方法可有效幫助護生更好地學(xué)習(xí)?？浦R，提高護生學(xué)習(xí)興趣，對護生理論知識的掌握有良好的促進作用。

評判性思維是指個體面對臨床復(fù)雜問題，運用已有的知識和經(jīng)驗所進行的有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策的高級思維方法及形式[11]。早在1989年，美國護理聯(lián)盟協(xié)會在護理本科的認證指南中已將評判性思維能力作為衡量護理教育質(zhì)量的標準之一[12]。本研究結(jié)果顯示，2組評判性思維能力總分及各維度(除尋找真相、求知欲及認知成熟度外)評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示SPOC結(jié)合PBL+CBL教學(xué)模式打破了單一教師授課的局限性。該教學(xué)模式綜合運用教學(xué)方法，引導(dǎo)護生自主學(xué)習(xí)，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題后開拓思路，主動尋求解決問題的方法，最后由小組協(xié)同解決問題，以護生主導(dǎo)的方式來呈現(xiàn)處理過程及措施，提升了護生主體意識及鑒別問題、處理問題的能力。另外，該教學(xué)模式由小組成員進行成果展示，較好地滿足了護生的自我實現(xiàn)感，增強了護生自信心，有利于促進護生的評判性思維。但是，2組護生在尋求真相、求知欲、認知成熟度3個維度方面無顯著差異，這可能與臨床實踐周期僅為4周有關(guān)，因為評判性思維能力的全面提升是一個長期的培養(yǎng)過程。

綜上所述，SPOC結(jié)合PBL+CBL教學(xué)模式在護理臨床教學(xué)中明顯提高了護生對內(nèi)分泌科理論知識的掌握程度，并且有利于提升護生的評判性思維能力。本研究不足之處是研究對象較少，如何擴大新型教學(xué)模式在臨床教學(xué)中應(yīng)用范圍，為護理臨床實踐教學(xué)模式的發(fā)展提供理論依據(jù)與實踐經(jīng)驗，這些都需要在下一步的教學(xué)實踐中探索和改進。