楊益鋒 綜述，范智東 審校

(大理大學臨床醫(yī)學院，云南 大理 671000)

臨床麻醉狀態(tài)的定義是隨著麻醉學發(fā)展的，目前通常包括鎮(zhèn)靜、可逆性順行性遺忘、鎮(zhèn)痛和適當?shù)膶?yīng)激反應(yīng)的抑制作用。傳統(tǒng)的臨床體征(包括血壓、心率、眼征、皮膚體征等)在臨床實踐中并不能定量地判斷麻醉深度。而且，在麻醉與手術(shù)的相互作用下，采用臨床體征判斷麻醉深度變得更加困難。麻醉深度判斷錯誤，常常會在圍手術(shù)期會造成一些并發(fā)癥，如術(shù)中麻醉深度過淺會造成患者意識消失的不夠徹底而出現(xiàn)術(shù)中知曉，麻醉蘇醒期錯誤判斷麻醉深度會出現(xiàn)手術(shù)尚未結(jié)束患者就出現(xiàn)體動反應(yīng)等。本文就麻醉深度監(jiān)測指標在圍手術(shù)期麻醉中的應(yīng)用進行了綜述。

1 麻醉深度監(jiān)測指標

目前尚未出現(xiàn)理想的監(jiān)測麻醉深度的方法，腦電雙頻指數(shù)(BIS)、聽覺誘發(fā)電位(AEP)、腦狀態(tài)指數(shù)(CSI)、熵指數(shù)等在臨床上應(yīng)用較為廣泛。

1.1BIS BIS來源于額部、顳部及乳突部聯(lián)合的腦電圖,其將β比率、爆發(fā)性抑制比率、快慢波相對同步性及95%邊緣頻率4個參數(shù)通過一個特定的非線性算法綜合成一個0～100的數(shù)字，用于表示大腦受到抑制作用的程度。通常認為此數(shù)值在40～60時為臨床適宜的麻醉深度[1]。

BIS主要反映的是鎮(zhèn)靜藥物作用于大腦皮層對其產(chǎn)生的抑制作用。有研究表明，BIS監(jiān)測在降低術(shù)后認知功能障礙(POCD)發(fā)生率[2]、加快麻醉蘇醒[2]、降低術(shù)后麻醉相關(guān)病死率[3]、預防術(shù)中知曉[2]等方面有較為顯著的臨床應(yīng)用意義。但BIS也存在以下缺點：(1)BIS數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)對原始腦電圖的分析需要一定時間，因此在監(jiān)測過程不能實時反映麻醉深度；(2)部分圍手術(shù)期常用的藥物(如艾司洛爾、腎上腺素等)會對BIS值產(chǎn)生干擾，造成其與真值出現(xiàn)偏差；(3)部分患者在BIS為40～60時，仍有術(shù)中知曉情況出現(xiàn)，但其誘發(fā)因素尚無明確機制，故術(shù)中知曉的預防程度無法進行定量分析。

1.2AEP 聽覺是麻醉時最后一個消失的感覺，也是麻醉蘇醒第一個恢復的感覺。AEP是指在聽覺系統(tǒng)接受了有效的聽覺刺激后，在各級中樞產(chǎn)生了相應(yīng)的電活動。根據(jù)潛伏期長短，將AEP分為：腦干AEP、中潛伏期AEP(MLAEP)和長潛伏期AEP(LLAEP)。其中MLAEP與麻醉深度有較好的相關(guān)性，適宜于監(jiān)測麻醉深度。AEP監(jiān)測麻醉深度是通過自動回歸模式分析來源于前額正中及偏左、乳突位置的原始腦電圖信號實現(xiàn)的。通常認為AEP指數(shù)在15～25時，適宜進行外科手術(shù)。

AEP不僅可以反映鎮(zhèn)靜藥物對大腦皮層的興奮或抑制狀態(tài)，還同時反映皮層下的電活動，能對手術(shù)傷害性刺激、鎮(zhèn)痛和體動等成分進行監(jiān)測。應(yīng)用AEP儀監(jiān)測麻醉深度時，首要條件是患者能夠接受來自聽覺通路的刺激，因此聽力有異常甚至耳聾的患者，無法應(yīng)用該監(jiān)測方法。此外，APE監(jiān)測儀易受肌電活動、人為因素和電刀等干擾，對環(huán)境要求較高。因此，臨床應(yīng)用該監(jiān)測方法還存在一定局限[4]。

1.3熵指數(shù) 熵指數(shù)由3個相對獨立的指標構(gòu)成，分別是狀態(tài)熵指數(shù)、反應(yīng)熵指數(shù)和突發(fā)抑制率。其中，狀態(tài)熵指數(shù)、反應(yīng)熵指數(shù)分別反映的是大腦皮層功能和面部肌肉情況。反應(yīng)熵指數(shù)和狀態(tài)熵指數(shù)為40～60時，表示適宜行外科手術(shù)。

熵指數(shù)監(jiān)測麻醉深度不僅能反映意識狀態(tài)的改變，還能在手術(shù)操作及氣管插管時反映傷害刺激的強度。由于其具有反應(yīng)快、抗干擾能力強的優(yōu)點，能穩(wěn)定、迅速地反映實時麻醉深度及變化，但同時也存在價格昂貴、不能重復利用及應(yīng)用于神經(jīng)功能異?；颊邥r準確性較差的缺點[5]。

1.4CSI CSI是通過神經(jīng)模糊推論系統(tǒng)計算分析來源于于額部、顳部及乳突部聯(lián)合的原始腦電圖。CSI數(shù)值越大麻醉深度越淺，CSI在40～60時為適宜的臨床麻醉深度。CSI反應(yīng)的是大腦皮層生理功能的變化，在全身麻醉(全麻)過程中監(jiān)測CSI有助于判斷麻醉深度，指導全麻藥物的使用[1]。相比于BIS，CSI雖然也會受到電刀干擾，但是恢復正常監(jiān)測狀態(tài)較為迅速。

2 麻醉藥物

麻醉藥物由于其作用原理不同，不同的麻醉藥物在不同的監(jiān)測儀器上反映的對麻醉深度的影響也不盡相同。而且，不同麻醉藥物對患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也有較大影響。

2.1吸入性麻醉藥 大量研究表明，BIS、AEP與目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的吸入性麻醉藥七氟烷所維持的麻醉深度有良好的相關(guān)性。而熵指數(shù)和CSI與七氟烷也有良好相關(guān)性，但相關(guān)研究較少見。根據(jù)已有的報道，異氟烷、地氟烷在與麻醉深度相關(guān)性方面的表現(xiàn)基本保持一致。

與靜脈麻醉藥相比，氟代烴類吸入性麻醉藥的全麻術(shù)中知曉發(fā)生率較低。有研究表明，氟代烴類吸入性麻醉藥行全麻時會增加蘇醒期躁動發(fā)生率，且麻醉時間越長，蘇醒期躁動發(fā)生率越高[6]。此外，國外有研究已經(jīng)證實，異氟烷和地氟烷對術(shù)后認知功能有較大影響，且地氟烷對術(shù)后認知功能的影響較異氟烷更為長久[7]。由于氟代烴類吸入麻醉藥大部分由原型從呼吸道排出體外，相較于短效的靜脈麻醉藥(如丙泊酚、依托咪酯等)，患者蘇醒較為緩慢，尤其在無吸入麻醉藥吸附裝置的情況下，患者蘇醒速度更慢。

2.2靜脈麻醉藥 目前，臨床應(yīng)用最廣泛的靜脈麻醉藥丙泊酚所維持的麻醉深度與BIS、AEP、熵指數(shù)、CSI等麻醉深度監(jiān)測指標具有良好的相關(guān)性。依托咪酯及右旋美托咪定與BIS和AEP的相關(guān)性也較佳，但相關(guān)研究較少見。此外，新近出現(xiàn)的靜脈麻醉藥瑞馬唑侖與BIS、CSI的相關(guān)性也較佳。而氯胺酮維持的麻醉深度在BIS監(jiān)測儀器上所反映的麻醉深度會失真。

在靜脈麻醉藥的臨床應(yīng)用中，常根據(jù)患者的病情及各種藥物的優(yōu)勢及藥理作用特點進行選用，以期能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，優(yōu)化麻醉方案。咪達唑侖由于順行性遺忘作用，在目前的外科麻醉手術(shù)中應(yīng)用廣泛，其血藥濃度在75～100 ng/mL，能顯著降低術(shù)中知曉發(fā)生率[8]。有研究證實，給予全麻蘇醒期躁動患者小劑量丙泊酚或右旋美托咪定，能明顯改善蘇醒質(zhì)量和維持全麻蘇醒期血流動力學穩(wěn)定，且右旋美托咪定優(yōu)于丙泊酚[9]。刁文波等[10]研究顯示，依托咪酯與丙泊酚在對患者術(shù)后認知功能的影響方面無顯著差異，但應(yīng)用依托咪酯的患者術(shù)后短時間內(nèi)視覺模擬量表評分顯著低于應(yīng)用丙泊酚者,術(shù)后1周蒙特利爾認知評估量表評分顯著高于應(yīng)用丙泊酚者。氯胺酮由于其在麻醉恢復期有幻覺、躁動不安、噩夢及譫語等不良反應(yīng)，目前臨床應(yīng)用較少。但近期出現(xiàn)了根據(jù)氯胺酮改良的藥物艾司氯胺酮，其臨床效果有待進一步研究。

目前，研究較多的麻醉深度監(jiān)測指標均能用于大多數(shù)臨床常用的鎮(zhèn)靜麻醉藥物的麻醉深度監(jiān)測，常用麻醉藥物與麻醉深度監(jiān)測指標的相關(guān)性研究情況見表1。此外，還有大量證據(jù)證實，目前臨床常用的阿片類麻醉藥(芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等)及肌肉松弛藥(維庫溴銨、羅庫溴銨、順式阿曲庫銨等)對靜脈麻醉藥和吸入性麻醉藥的麻醉深度幾乎不產(chǎn)生影響，因此在臨床中進行麻醉深度監(jiān)測能間接了解鎮(zhèn)痛及肌肉松弛效果。

表1 常用麻醉藥物與麻醉深度監(jiān)測指標的相關(guān)性研究(篇)

3 圍手術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥

雖然目前臨床應(yīng)用的麻醉深度監(jiān)測指標并不能對全麻的所有組分進行監(jiān)測，但是能明顯降低全麻過程中及術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。麻醉深度監(jiān)測指標在預防術(shù)中知曉、POCD、術(shù)后蘇醒延遲中表現(xiàn)較好。有研究顯示，在全麻過程中維持BIS值在35～44時，能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率[11]。此外，麻醉深度監(jiān)測指標能顯著縮短喚醒時間[12]。

3.1術(shù)中知曉 術(shù)中知曉在國內(nèi)的發(fā)生率雖然只有0.06%～0.41%[13]，但其一旦發(fā)生，會明顯增加患者術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷應(yīng)激障礙的概率[14]。國內(nèi)外的幾項研究表明，應(yīng)用丙泊酚等與BIS有較好相關(guān)性的麻醉藥物時，應(yīng)用BIS進行監(jiān)測能顯著降低術(shù)中知曉發(fā)生率[2,15-16]。

3.2POCD 有研究顯示，60歲以上老年患者POCD發(fā)生率高達25.80%，且早期的認知功能下降將引起遲發(fā)性認知功能障礙，并增加術(shù)后5年癡呆的發(fā)生風險[17]。有研究表明，采用麻醉深度監(jiān)測儀進行監(jiān)測時，可合理調(diào)節(jié)麻醉深度，使之維持在較淺的水平能明顯降低POCD發(fā)生率[18-19]。

3.3術(shù)后譫妄 術(shù)后譫妄的發(fā)生率在非心臟手術(shù)中為13%～50%[20]。術(shù)后譫妄的發(fā)生會延長機械控制通氣時間，增加患者POCD發(fā)生率，且明顯延長患者住院時間，不利于患者術(shù)后恢復。麻醉藥物代謝不全、患者個體因素(如對麻醉藥物不耐受、手術(shù)創(chuàng)傷、糖尿病、術(shù)前精神藥物服用史、吸毒史、嗜酒等)、術(shù)后感染、手術(shù)并發(fā)癥及年齡等均與術(shù)后譫妄的發(fā)生有一定關(guān)系。一項meta分析顯示，在BIS監(jiān)測下合理調(diào)節(jié)麻醉深度，有助于降低老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率[21]。

3.4術(shù)后蘇醒延遲 術(shù)后蘇醒延遲常導致患者機械通氣時間和麻醉恢復時間延長，并增加其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，極大危害患者術(shù)后康復，增加患者及家屬經(jīng)濟負擔。引起術(shù)后蘇醒延遲的因素較多，復合用藥劑量過大是其發(fā)生的主要因素。張娜[22]研究顯示，復合用藥劑量過大引起術(shù)后蘇醒延遲的概率高達41%。一項meta分析，采用麻醉深度監(jiān)測儀進行監(jiān)測可縮短拔管時間和全麻蘇醒時間，并可提高全麻蘇醒質(zhì)量[23]。

3.5蘇醒期躁動 周楠等[24]研究顯示，恢復室內(nèi)全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率高達28.7%。盡管蘇醒期躁動可以自行消退,但仍被認為是潛在的嚴重術(shù)后并發(fā)癥,可能導致人身傷害和靜脈通道脫落，對患者術(shù)后的恢復產(chǎn)生不利影響。

全麻蘇醒期躁動發(fā)生的原因較多，目前研究認為，患者自身因素(如性別、術(shù)前白細胞計數(shù)、年齡等)、術(shù)前用藥、術(shù)中麻醉藥物配伍不當、術(shù)后催醒藥物選擇及術(shù)后不良刺激(如氣管導管刺激等)等均可能導致全麻蘇醒期躁動[25]。是否能夠利用麻醉深度監(jiān)測降低全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率還有待研究，但是通過麻醉深度監(jiān)測儀指導麻醉醫(yī)師應(yīng)用麻醉藥物，能減少因為麻醉深度判斷失誤所造成的不必要的麻醉藥物應(yīng)用及蘇醒期不良刺激。

4 小 結(jié)

麻醉深度監(jiān)測指標能加強麻醉過程的監(jiān)護，降低部分圍手術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，且能讓從業(yè)人員根據(jù)監(jiān)測指征給藥而不是依據(jù)經(jīng)驗，與循證醫(yī)學的理念相符。理想的麻醉深度監(jiān)測指標能實時、準確、無創(chuàng)地反映麻醉深度且抗干擾能力強，還能對全麻中的鎮(zhèn)痛組分及對傷害刺激的反應(yīng)進行監(jiān)測。未來，麻醉深度監(jiān)測指標將根據(jù)大數(shù)據(jù)分析，指導從業(yè)人員計算個體化給藥之后出現(xiàn)的靶效應(yīng)，實現(xiàn)從監(jiān)測到預測。