杜金鳳，趙 剛

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 401331；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 401331)

冠心病患者存在慢性心肌缺血、缺氧，其主要病理特征為動(dòng)脈粥樣硬化，可能導(dǎo)致以心率變異性降低為特征的心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[1-3]。心率變異性是指連續(xù)竇房結(jié)搏動(dòng)間隔的改變，是一種無創(chuàng)、實(shí)用、可重復(fù)性強(qiáng)的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能檢測(cè)方法，可反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)起搏功能的調(diào)節(jié)[4-7]。右冠狀動(dòng)脈主要提供竇房結(jié)(60.9%)、房室結(jié)(93.1%)血供，當(dāng)發(fā)生右冠狀動(dòng)脈病變(RCA)時(shí)可能會(huì)引起心率或節(jié)律變化[8]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，心率變異性降低反映了自主神經(jīng)系統(tǒng)衰退及竇房結(jié)功能改變，且可能與心血管疾病惡化有關(guān)[9-10]。然而，心率變異性評(píng)估冠心病單支血管病變患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)，特別是與右冠狀動(dòng)脈的關(guān)系尚不完全清楚。因此，本研究通過比較冠心病患者和冠狀動(dòng)脈造影(CAG)正常者心率變異性參數(shù)，評(píng)價(jià)了冠心病單支血管病變患者自主神經(jīng)功能，并探討了其與RCA的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2016年1月至2020年4月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院心內(nèi)科行CAG患者186例，所有患者均接受24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。根據(jù)CAG檢查結(jié)果將單支血管病變患者128例作為觀察組[進(jìn)一步分為RCA組(44例)、前降支病變(LAD)組(54例)和回旋支病變(LCX)組(30例)]，冠狀動(dòng)脈造影正?；颊?8例作為對(duì)照組。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)心肌梗死、左主干病變、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、心肌炎、急性心包炎、失代償性心力衰竭、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯、心臟起搏器術(shù)后、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療者；(2)嚴(yán)重肝、腎功能障礙，以及甲狀腺功能亢進(jìn)、周圍血管閉塞性疾病、風(fēng)濕性疾病等；(3)1周內(nèi)服用了影響自主神經(jīng)功能的特殊藥物。

1.2方法

1.2.1CAG及評(píng)估 各組患者均在持續(xù)心電監(jiān)測(cè)下行局部麻醉多體位選擇性CAG檢查。冠心病被定義為在至少一條主要心外膜冠狀動(dòng)脈中發(fā)現(xiàn)大于 50%的管腔直徑狹窄。冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度根據(jù)2名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入心臟病專家的一致意見確定。

1.2.224 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)和心率變異性分析 心率變異性參數(shù)值采用BI9800動(dòng)態(tài)心電圖工作站(深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司，中國(guó)深圳)進(jìn)行分析。心率變異性參數(shù)基于歐洲心臟病學(xué)會(huì)和北美起搏和電生理學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)。24 h 動(dòng)態(tài)心電圖記錄心率變異性指標(biāo)，包括時(shí)域參數(shù)[正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、5 min R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、SDNN指數(shù)(SDNNidx)、相鄰R-R間期之差的均方根(RMSSD)、相鄰R-R間期相差大于或等于50 ms占總竇性心搏的百分?jǐn)?shù)(pNN50)]和頻域參數(shù)[極低頻(VLF，0.003～0.040 Hz)、低頻(LF，>0.040～0.150 Hz)、高頻(HF，>0.150～0.400 Hz)、LF/HF]。

2 結(jié) 果

2.12組患者臨床特征比較 觀察組患者中男58例，女70例；平均年齡(63.13±8.86)歲。對(duì)照組患者中男33例，女25例；平均年齡(61.22±6.52)歲。2組患者性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙、高血壓發(fā)生率、血脂、血肌酐、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌鈣蛋白等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與對(duì)照組比較，觀察組患者糖尿病發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者中糖尿病與非糖尿病患者心率變異性指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者SDNN、SDANN、SDNN idx、pNN50、VLF、LF均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者RMSSD、HF、LF/HF與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 2組患者一般資料比較

2.2各組患者心率變異性指標(biāo)比較 RCA組、LAD組、LCX組患者SDNN、SDANN、SDNNidx、RMSSD、VLF、LF均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；RCA組、LAD組、LCX組患者pNN50、HF、LF/HF與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RCA組患者SDNN、SDNNidx均明顯低于LAD組，VLF明顯低于LCX組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

續(xù)表1 2組患者一般資料比較

表2 觀察組中糖尿病與非糖尿病患者心率變異性比較

續(xù)表2 觀察組中糖尿病與非糖尿病患者心率變異性比較

表3 各組患者心率變異性指標(biāo)比較

表4 各組不全相等的心率變異性指標(biāo)比較

3 討 論

冠心病是一類常見的心血管疾病，由于冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，主要病理特征是動(dòng)脈粥樣硬化[1-3]。目前，有研究表明，血管內(nèi)皮功能損傷和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙均是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，炎癥可能在介導(dǎo)自主神經(jīng)功能障礙促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化過程中發(fā)揮了重要作用[11-12]。另外，冠心病患者由于心臟血液灌注減少，可引起心肌細(xì)胞損傷，其維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)的能力減弱，導(dǎo)致心肌細(xì)胞代謝紊亂、電活動(dòng)失常、收縮功能降低等。以上病理生理改變可導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)功能障礙，常表現(xiàn)為交感神經(jīng)亢進(jìn)和迷走神經(jīng)興奮性下降[13-14]。冠心病患者較低的心率變異性已被證明是心血管死亡和心源性猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[15-16]。現(xiàn)階段CAG檢查是診斷和評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其有創(chuàng)且價(jià)格昂貴，而心率變異性作為一種無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的有效方法可檢測(cè)由心臟自主神經(jīng)功能障礙引起的不平衡，從而用于冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變的臨床評(píng)價(jià)和診斷[17]。

本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，觀察組患者SDNN、SDANN、SDNNidx、RMSSD、VLF、LF均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者pNN50、HF、LF/HF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SDNN降低說明自主神經(jīng)系統(tǒng)總體張力下降；SDANN、LF、SDNNidx下降說明機(jī)體交感神經(jīng)張力升高，而RMSSD、pNN50、HF下降說明迷走神經(jīng)張力下降[18-19]。心率變異性指標(biāo)分析顯示，冠心病患者存在自主神經(jīng)功能受損，常表現(xiàn)為交感神經(jīng)張力增加，SDNN、SDANN、LF等反映其張力的指標(biāo)明顯下降。其他研究也報(bào)道了類似的結(jié)果，F(xiàn)ERRARI等[20]發(fā)現(xiàn)，冠心病患者心率變異性的多個(gè)時(shí)域和頻域指標(biāo)均明顯降低，自主神經(jīng)功能不同程度受損。有研究表明，冠心病引起的心肌缺血促進(jìn)了交感神經(jīng)的長(zhǎng)期高水平活動(dòng)，改變了正常交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的平衡，導(dǎo)致心率變異性降低[21]。陸艷等[22]認(rèn)為，冠心病主要是交感神經(jīng)張力發(fā)生改變，對(duì)應(yīng)的SDNN、SDANN等反映交感神經(jīng)興奮性的指標(biāo)明顯改變，而迷走神經(jīng)張力無明顯變化，對(duì)應(yīng)的pNN50、HF等指標(biāo)也無明顯變化，提示冠狀動(dòng)脈病變可能主要與交感神經(jīng)興奮性改變有關(guān)，與本研究結(jié)果相同。但PODDAR等[23]發(fā)現(xiàn)，在穩(wěn)定性心絞痛患者中存在迷走神經(jīng)張力減弱。馮慧等[24]研究表明，冠心病患者同時(shí)存在交感神經(jīng)張力升高和迷走神經(jīng)張力減弱。因此，心率變異性指標(biāo)改變提示冠心病患者存在自主神經(jīng)功能障礙，可能系副交感神經(jīng)抑制或交感神經(jīng)亢進(jìn)，抑或二者兼而有之。重要的是，本研究結(jié)果還顯示，心率變異性改變主要體現(xiàn)在RCA組患者。RCA組患者SDNN、SDANN、SDNNidx、RMSSD、VLF、LF均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與LAD組比較，RCA組患者SDNN、SDNNidx均降低；與LCX組比較，RCA組患者VLF降低。提示RCA患者心率變異性明顯降低，其SDNN、SDNNidx、VLF等指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。顯示冠心病累及RCA患者交感神經(jīng)亢進(jìn)情況比左冠狀動(dòng)脈更明顯，竇房結(jié)供血可能是影響心率變異性的重要因素，心臟自主神經(jīng)的分布可能與冠狀動(dòng)脈病變有關(guān)。目前，關(guān)于左冠狀動(dòng)脈與RCA 患者心率變異性的差異有不同的觀點(diǎn)。FENG等[25]發(fā)現(xiàn)，與RCA組比較，左冠狀動(dòng)脈病變組患者心率變異性指標(biāo)明顯低于RCA組；另有研究表明，反映冠狀動(dòng)脈自主神經(jīng)功能障礙的SDANN、SDNN在左冠狀動(dòng)脈病變組較低，相反，RCA組患者心率變異性指標(biāo)無明顯變化。差異的存在可能與本研究中各單支血管病變的嚴(yán)重程度不一致和臨床合并疾病有關(guān)。首先，冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度會(huì)影響自主神經(jīng)功能，本研究中未采用冠狀動(dòng)脈狹窄程度積分對(duì)單冠狀動(dòng)脈病變患者病變嚴(yán)重程度進(jìn)行定量評(píng)分。其次，本研究未排除合并高血壓、糖尿病等可能影響心率變異性測(cè)量結(jié)果的研究對(duì)象。以上原因可能對(duì)結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生一定的偏差。

綜上所述，通過對(duì)冠心病患者進(jìn)行心率變異性分析，提示其存在自主神經(jīng)功能障礙，RCA與心率變異性降低密切相關(guān)，以SDNN、SDNNidx、VLF、LF等指標(biāo)下降為主。通過心率變異性分析可能對(duì)RCA具有一定的預(yù)示作用，為臨床診療提供更多依據(jù)。