吳雪梅，劉 霞，謝 紅，單海華

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215004)

術(shù)后肺部并發(fā)癥是目前造成患者術(shù)后死亡的一個非常重要的原因[1]。研究表明,約90%的患者在行全身麻醉術(shù)后會出現(xiàn)肺不張[2]。患者在手術(shù)期間有15%～20%的肺組織可能發(fā)生肺不張，并且在術(shù)后幾天可能持續(xù)存在，這在一定程度上會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染和低氧血癥，嚴(yán)重威脅患者生命健康。在重癥監(jiān)護室發(fā)生感染的患者中，肺部感染的概率最高[3]。研究表明，肺保護性通氣策略能夠有效緩解低氧血癥及降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[4]。本研究探討了肺保護性通氣策略包括小潮氣量、呼氣末正壓通氣(PEEP)、低吸入氧濃度(FiO2)，對下段食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年6月本院擇期行經(jīng)胸腹聯(lián)合切口手術(shù)的下段食管癌患者80例，根據(jù)麻醉通氣策略將其分為對照組和觀察組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前1周內(nèi)未發(fā)現(xiàn)感染性疾??；(2)術(shù)前未使用糖皮質(zhì)激素類藥物；(3)術(shù)前肺功能正?；虼嬖谳p度通氣障礙；(4)術(shù)前心、肝、腎功能正常，無藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前2周內(nèi)曾行手術(shù)或曾實施機械通氣；(2)合并嚴(yán)重肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺部感染、哮喘；(3)血氧飽和度(SpO2)小于90%、血氧分壓(PaO2)小于75 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)?；颊吲c家屬均知情并簽署同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。觀察組中，男17例，女23例；年齡43～64歲，平均(52.71±9.73)歲；體重指數(shù)(BMI)20～25 kg/m2，平均(23.71±4.73)kg/m2；飲酒史10例，吸煙史14例。對照組中，男18例，女22例；年齡41～65歲，平均(53.14±10.18)歲；BMI 21～25 kg/m2，平均(24.11±4.96)kg/m2；飲酒史11例，吸煙史16例。2組性別、年齡、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉與通氣方法 麻醉操作由同一醫(yī)師團隊實施。(1)麻醉方案：患者術(shù)前禁食、禁飲6 h，進入手術(shù)室后建立外周靜脈通路，常規(guī)行無創(chuàng)血壓、心電圖、心率、SpO2和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測，局部麻醉下行橈動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，右頸內(nèi)靜脈置管以監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)及采集血樣。以3 L/min、100%氧氣面罩去氮給氧后常規(guī)誘導(dǎo)：依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg、芬太尼4～7 μg/kg。予丙泊酚3.0～6.0 μg/mL血漿靶濃度，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)靶控輸注維持BIS值在45～55，間斷追加羅庫溴銨以保持肌肉放松。所有患者術(shù)后均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛。(2)機械通氣方案：麻醉后行雙腔氣管導(dǎo)管插管固定后接麻醉呼吸機行機械通氣。對照組潮氣量設(shè)為8～10 mL/kg，PEEP為0～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，F(xiàn)iO2為100%；觀察組采用肺保護性通氣策略，潮氣量設(shè)為4～6 mL/kg，PEEP為5～10 cm H2O，雙肺通氣及單肺通氣期間FiO2均為50%～80%。2組呼氣末二氧化碳分壓保持35～55 mm Hg。(3)肺泡灌洗液留取方法：患者取側(cè)臥位，灌洗側(cè)在下，借助纖支鏡以重力持續(xù)注入37 ℃生理鹽水，每次灌入液體量以患者潮氣量為基準(zhǔn)，灌入過程中可予灌洗側(cè)肺臟物理振蕩或叩擊，灌洗結(jié)束后將液體吸出留樣。

1.2.2觀察指標(biāo) 在麻醉誘導(dǎo)后(t1)、單肺通氣1 h(t2)、單肺通氣2 h(t3)、術(shù)后2 h(t4)，觀察并記錄2組患者心率、SpO2、平均動脈壓及CVP。行動脈血氣分析，記錄不同時間點pH值、PaO2、FiO2，計算氧合指數(shù)(OI)(OI=PaO2/FiO2)。分別采集t1及t4時通氣側(cè)肺泡灌洗液，用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，并記錄2組術(shù)后肺部并發(fā)癥[肺不張(主要以床旁X線片檢查為依據(jù))、肺部感染、低氧血癥、呼吸功能不全]發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組不同時間點pH值及PaO2、OI水平比較 2組各時間點pH值及PaO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組t2、t3時OI水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而t1、t4時OI水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組t2、t3、t4時OI水平低于t1時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同時間點pH值及PaO2、OI水平比較

續(xù)表1 2組不同時間點pH值及PaO2、OI水平比較

2.22組肺泡灌洗液IL-6、TNF-α水平比較 2組t1時肺泡灌洗液IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組t4時肺泡灌洗液IL-6、TNF-α水平高于t1時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組t4時肺泡灌洗液IL-6水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組肺泡灌洗液IL-6、TNF-α水平比較

2.32組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

肺保護性通氣策略常用于治療因急性呼吸窘迫綜合征或急性肺損傷行呼吸支持的患者[5]，其可以降低機械通氣相關(guān)性肺損傷發(fā)生率，改善患者預(yù)后。全世界每年有將近2.5億的患者在接受手術(shù)時選擇全身麻醉，并在此過程中實行機械通氣以維持生命體征。隨著研究的深入，機械通氣方式的選擇越來越得到重視[6]。機械通氣過程中最合理的潮氣量是學(xué)術(shù)界一直以來爭論的焦點[7]。在機械通氣過程中，患者的肺損傷往往會隨著潮氣量的升高而加重，而選擇小潮氣量對降低肺部炎性因子水平、減少肺部損傷發(fā)生率都有較好的幫助，因此術(shù)中應(yīng)用小潮氣量這一策略日益增多。但許多研究表明，小潮氣量亦可導(dǎo)致肺部損傷的發(fā)生[8]，而且過小的潮氣量設(shè)置會造成肺部血流失衡而導(dǎo)致肺不張，引起低氧血癥，甚至引起肺部感染和急性肺損傷，對患者生命造成嚴(yán)重威脅。術(shù)中機械通氣時間長短也會影響術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。肺部炎性反應(yīng)主要出現(xiàn)在機械通氣損傷的4～6 h[9]。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間小于3 h的患者，機械通氣對其炎性反應(yīng)無明顯影響[9]。提示短時間的機械通氣對全身炎性反應(yīng)的影響很小，因此術(shù)中需要盡量避免長時間的機械通氣。本研究機械通氣時間不超過4 h，因此有效地降低甚至排除了肺部炎性反應(yīng)，最終使患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率有效降低。

在正壓通氣的呼氣階段，肺泡會發(fā)生陷閉。PEEP是在機械通氣的呼氣末給予患者一個正壓，可以維持肺泡在呼氣末的容積，使呼氣末塌陷的肺泡復(fù)張，增加功能殘氣量，從而防止肺泡反復(fù)擴張和塌陷造成的牽張性損傷[10]。一項關(guān)于肥胖手術(shù)患者的meta分析發(fā)現(xiàn)，未采用PEEP的患者發(fā)生低氧血癥和肺部感染的風(fēng)險更高[11]。實踐表明，術(shù)中給予合適水平的PEEP是有益的，在不造成肺泡進一步損傷的前提下，應(yīng)盡量選擇能夠使肺泡最大限度復(fù)張的PEEP水平[12]。本研究結(jié)果顯示，2組t2、t3時OI水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

TNF-α是體內(nèi)生物活性很廣的活性因子[13-14]，其可刺激免疫細(xì)胞釋放IL-6等炎性因子并產(chǎn)生級聯(lián)放大效應(yīng)。在機械通氣所致的炎性反應(yīng)中，TNF-α、IL-6水平與肺功能損傷程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，2組t4時肺泡灌洗液IL-6、TNF-α水平高于t1時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組t4時肺泡灌洗液IL-6水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示在機械通氣過程中采用肺保護性通氣策略可以有效減少患者肺部炎性因子的產(chǎn)生，從而降低患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，下段食管癌患者術(shù)后采用肺保護性通氣策略可有效減少肺部炎性因子產(chǎn)生，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高臨床應(yīng)用價值。