尹明月，郝麗娟，徐冬梅

(重慶市婦幼保健院婦科內(nèi)分泌科，重慶 400013)

中期人工流產(chǎn)簡(jiǎn)稱中孕引產(chǎn)，是孕早期未能及時(shí)終止妊娠或母胎原因不能繼續(xù)妊娠，孕周14～28周的人工流產(chǎn)，也是計(jì)劃外妊娠的一種補(bǔ)救措施。根據(jù)計(jì)劃生育技術(shù)中的定義，24 h累計(jì)出血超過200 mL為中孕引產(chǎn)產(chǎn)后出血[1]。隨著優(yōu)生優(yōu)育、產(chǎn)前檢查方法的提高及普及，中孕引產(chǎn)人數(shù)逐年增加。中期妊娠生理具有絨毛及蛻膜豐富、較易形成胎盤前置狀態(tài)、孕激素水平高、受體敏感性低、宮頸成熟軟化困難等特點(diǎn)，易導(dǎo)致產(chǎn)后出血。由于孕周相對(duì)不大，醫(yī)護(hù)人員易于忽略產(chǎn)后出血等高危因素。本文對(duì)中孕引產(chǎn)產(chǎn)后出血高危因素進(jìn)行分析，并對(duì)遠(yuǎn)期妊娠結(jié)局進(jìn)行隨訪總結(jié)，旨在提高醫(yī)護(hù)人員警惕性，從而選擇適宜的引產(chǎn)方案，做好產(chǎn)后出血相關(guān)準(zhǔn)備。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年1-12月本院住院引產(chǎn)的孕周14～28周的產(chǎn)婦316例，根據(jù)總出血量分為≥200 mL組(175例)和<200 mL組(141例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例資料齊全，包括年齡、孕周、引產(chǎn)原因、孕次、產(chǎn)次、是否瘢痕子宮、有無胎膜早破、是否胎盤前置狀態(tài)、有無胎盤粘連等；(2)身體健康(即人體各器官組織結(jié)構(gòu)完整、發(fā)育完整、功能良好)，且經(jīng)陰道分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有前列腺素禁忌證；(2)嚴(yán)重肝腎功能障礙；(3)無法陰道分娩而剖宮取胚。

1.2方法 排除引產(chǎn)絕對(duì)禁忌證后予以依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射(胎膜早破除外)，并予以口服米非司酮50 mg，每天2次，連續(xù)3 d，第3天加用米索前列醇600 mg頓服(瘢痕子宮劑量減半)。根據(jù)宮縮時(shí)間調(diào)整，必要時(shí)6 h后加藥，胎兒排出后肌內(nèi)注射縮宮素20 U，胎盤排出后常規(guī)行清宮術(shù)。采用稱重法(1.05 g=1 mL)、容積法，記錄胎兒排出后24 h的總出血量。通過電話隨訪中孕引產(chǎn)患者術(shù)后情況，包括術(shù)后有無感染、二次清宮、宮腔鏡診治宮腔粘連、術(shù)后月經(jīng)量改變、術(shù)后妊娠[自然受孕或體外受精(IVF)助孕]，以及術(shù)后生育方式(順產(chǎn)或剖宮產(chǎn))。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；引產(chǎn)出血量的影響因素采用多因素logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1中孕引產(chǎn)原因分析 中孕引產(chǎn)原因主要為胎兒畸形(164例)和社會(huì)因素(77例)。見表1。

表1 中孕引產(chǎn)原因分析[n=316]

2.22組年齡、引產(chǎn)周數(shù)等因素比較 2組在年齡、既往妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、既往胚胎停育方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組在孕周、胎盤位置、胎膜早破、胎盤粘連方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組年齡、孕周等因素比較[n(%)]

續(xù)表2 2組年齡、孕周等因素比較[n(%)]

2.3產(chǎn)后出血量影響因素的回歸分析 將孕周、胎膜早破、胎盤前置狀態(tài)、胎盤粘連納入二元logistic回歸模型中，其中孕周和胎盤粘連為中孕引產(chǎn)產(chǎn)后出血的主要高危因素(P<0.05)。見表3。

表3 引產(chǎn)出血量影響因素的回歸分析

2.4遠(yuǎn)期隨訪情況 212例隨訪患者中，宮腔粘連3例(1.42%)，繼發(fā)不孕3例(1.42%)，二次清宮4例(1.89%)，術(shù)后月經(jīng)量改變24例(11.32%)；IVF助孕29例(13.68)，自然受孕43例(20.28)；順產(chǎn)24例(11.32%)，剖宮產(chǎn)29例(13.68%)。

3 討 論

近年來，隨著流動(dòng)人口的增加、環(huán)境污染的加重及產(chǎn)前診斷水平的提高，中孕引產(chǎn)人數(shù)日益增多[2]。中孕引產(chǎn)是因主觀(社會(huì)因素)和客觀(胎兒畸形、染色體異常、母體因素)等原因而采用的人工終止妊娠方法。對(duì)于引產(chǎn)方法的選擇，經(jīng)典的引產(chǎn)藥物包括依沙吖啶、米非司酮及米索前列醇等。依沙吖啶具有價(jià)格便宜、操作簡(jiǎn)單、引產(chǎn)時(shí)間短及成功率高的優(yōu)點(diǎn)，是中孕引產(chǎn)的一線用藥。臨床使用9號(hào)穿刺針注入羊膜腔內(nèi)，作用于子宮蛻膜及胎盤組織，引起蛻膜組織壞死而產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，從而引起子宮收縮。米非司酮是一種孕激素拮抗劑，與黃體酮受體結(jié)合，促進(jìn)宮頸成熟及擴(kuò)張，提高子宮收縮。崔鑫等[3]對(duì)106例有剖宮產(chǎn)史的中孕引產(chǎn)患者使用依沙吖啶聯(lián)合米非司酮引產(chǎn)，結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥時(shí)引產(chǎn)出血量少、引產(chǎn)時(shí)間短、宮腔殘留發(fā)生率低。有研究顯示，米非司酮可以縮短依沙吖啶終止妊娠的流產(chǎn)時(shí)間[4]。MEI等[5]提出，米非司酮聯(lián)合依沙吖啶可改善中孕引產(chǎn)結(jié)局，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。ZOU等[6]分別采用米非司酮+依沙吖啶、米非司酮+卡前列甲酯栓進(jìn)行中孕期瘢痕子宮引產(chǎn)，2組誘導(dǎo)成功率和產(chǎn)后出血率無顯著差異，但前者宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間及分娩時(shí)間明顯短于后者。米索前列醇是終止早孕藥物，具有E型前列腺素的藥理活性，能軟化宮頸、增加子宮張力及宮內(nèi)壓。米非司酮+米索前列醇可終止8～16周的妊娠[7]。BENCHAMANON等[8]提出，在早孕期單次口服米索前列醇600 μg是安全用法。對(duì)于米索前列醇能否用于瘢痕子宮的中期妊娠引產(chǎn)目前仍存在一定爭(zhēng)議，臨床上需謹(jǐn)慎使用。CLOUQUEUR等[9]通過查詢相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)及國(guó)際專業(yè)學(xué)會(huì)指南中對(duì)于米索前列醇用于中孕引產(chǎn)的用法，指出米索前列醇可在瘢痕子宮中應(yīng)用。本研究中，米非司酮口服總量達(dá)200 mg[7]，并于第3天加用米索前列醇600 mg頓服，促進(jìn)子宮收縮，排出妊娠組織；結(jié)合是否瘢痕子宮及距前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間，酌情調(diào)節(jié)米索前列醇用量及時(shí)機(jī)，316例患者未出現(xiàn)子宮破裂、羊水栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

中孕引產(chǎn)相對(duì)足月妊娠可能缺乏足夠的重視，臨床可能未進(jìn)行充分的評(píng)估及應(yīng)急準(zhǔn)備，從而易導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，在產(chǎn)后出血的眾多影響因素中，孕周大于20周為獨(dú)立高危因素，與產(chǎn)后出血呈正相關(guān)(P<0.05)。中期妊娠生理特點(diǎn)不同于早期及足月妊娠：妊娠早期的絨毛干形成胎兒毛細(xì)血管進(jìn)入三級(jí)絨毛，向蛻膜及子宮血管侵襲，與胎盤附著部位的底蛻膜共同形成胎盤。此時(shí)侵入子宮血管的絨毛及蛻膜豐富且不易排出[10]。孕周大于20周時(shí)，宮頸尚未成熟，胎兒越大，分娩過程中胎盤崁頓可能性越大，軟產(chǎn)道裂傷風(fēng)險(xiǎn)越大。同時(shí)，該孕期母體孕激素水平較高，子宮平滑肌對(duì)宮縮劑不敏感。因此，中孕引產(chǎn)時(shí)孕周越大，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果顯示，胎盤粘連是中孕引產(chǎn)產(chǎn)后出血的獨(dú)立高危因素。胎盤粘連可通過產(chǎn)前超聲、產(chǎn)時(shí)有無胎盤無法自行剝離、產(chǎn)后檢查胎盤胎膜是否完整、清宮時(shí)術(shù)者操作等綜合診斷。胎盤粘連與子宮內(nèi)膜炎、宮腔多次操作史、化學(xué)刺激或子宮畸形、瘢痕妊娠等有關(guān)，可損傷子宮內(nèi)膜或肌層，引起底蛻膜發(fā)育不良及部分或完全缺失,致使受精卵著床時(shí)絨毛附著異常。如絨毛附著于子宮肌層,中間無蛻膜組織則形成胎盤粘連；如絨毛侵入子宮肌層,則形成胎盤植入。在胎盤剝離過程中，由于胎盤粘連導(dǎo)致胎盤部分剝離或崁頓于宮頸口，胎盤剝離面血竇不能閉合，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。SILVER等[11]報(bào)道，胎盤異常附著(粘連或植入)是產(chǎn)后出血的獨(dú)立高危因素。胎盤植入的手術(shù)病理分級(jí)越高兇險(xiǎn)程度越大[12]。

本研究結(jié)果顯示，2組在胎盤位置、胎膜早破方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。妊娠28周前，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口近，達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，則診斷為胎盤前置狀態(tài)。中期妊娠由于胎盤相對(duì)子宮較大，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口近，容易形成胎盤前置狀態(tài)，且子宮下段尚未形成，缺乏足夠平滑肌收縮而不能有效止血。PERRIERA等[13]回顧性分析了妊娠15～24周時(shí)胎盤前置狀態(tài)組與非胎盤前置狀態(tài)組的妊娠資料,胎盤前置狀態(tài)的發(fā)生率與人工流產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)(P<0.05)，且胎盤前置狀態(tài)組流產(chǎn)失血量明顯增多。胎膜早破發(fā)生與潛在感染有關(guān)，同時(shí)感染可能是產(chǎn)后出血的高危因素。王杰等[14]研究顯示，胎膜早破組發(fā)生產(chǎn)褥感染、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血概率明顯高于未發(fā)生胎膜早破組。孕產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)史已經(jīng)被公認(rèn)為前置胎盤發(fā)生的高危因素。馬昭平[15]通過研究中期妊娠合并前置胎盤引產(chǎn)，有剖宮產(chǎn)史患者產(chǎn)后出血、子宮破裂及胎盤植入發(fā)生率高于無剖宮產(chǎn)史患者。

綜上所述，中孕引產(chǎn)時(shí)，有較多因素互為影響。在引產(chǎn)前應(yīng)做好充分評(píng)估，特別是對(duì)于孕周大于20周、胎盤前置狀態(tài)、胎盤粘連及胎膜早破患者，臨床應(yīng)做好急診鉗夾清宮、急診輸血等相關(guān)準(zhǔn)備，避免嚴(yán)重大出血的發(fā)生。子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)[16-18]在臨床上特別是胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中可預(yù)防大出血。通過穿刺股動(dòng)脈置入動(dòng)脈導(dǎo)管后，向?qū)Ч軆?nèi)注射氨甲蝶呤、栓塞劑及球囊等,減少子宮血供，是一種安全且有效的止血方法。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)與婦女保健科的合作，做好避孕、孕前檢查、孕檢相關(guān)宣教，減少較大孕周的引產(chǎn)。