劉志遠(yuǎn) 趙亮 章佳耀 王宇 魯艾林 趙鵬

垂體腺瘤是臨床常見(jiàn)良性腦腫瘤，經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除為常規(guī)術(shù)式，具有微侵襲、恢復(fù)迅速、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，尤其神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用更進(jìn)一步地提高了該術(shù)式對(duì)垂體大腺瘤的全切除率，但術(shù)后腦脊液漏一直是困擾神經(jīng)外科醫(yī)師的難題，使住院時(shí)間延長(zhǎng)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本增加，尤其是誘發(fā)的感染等并發(fā)癥［1-2］甚至可導(dǎo)致死亡［3］。隨著顱底重建技術(shù)的進(jìn)步和重建材料的發(fā)展，已使術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率明顯下降，重建方法包括自體脂肪移植填塞、腹部或大腿筋膜移植、帶蒂鼻黏膜修補(bǔ)等，修補(bǔ)材料均源于自體，取材方便、無(wú)排異反應(yīng)，然而，這些顱底重建方法也存在各自的弊端，如脂肪異位壓迫、筋膜獲取部位長(zhǎng)期疼痛、鼻腔自?xún)裟芰ο陆?、長(zhǎng)期空鼻綜合征（ENS）和嗅覺(jué)下降等并發(fā)癥［4-6］。雖然，預(yù)防性腰大池引流術(shù)可緩沖顱內(nèi)壓對(duì)鞍底的沖擊，降低術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率［7］，但作為有創(chuàng)性操作，患者術(shù)后需長(zhǎng)期平臥，使感染風(fēng)險(xiǎn)增加［8-9］。近年鞍底硬腦膜縫合技術(shù)逐漸應(yīng)用于垂體腺瘤切除術(shù)后的顱底重建，無(wú)需自體或異體修補(bǔ)材料，不僅避免上述修補(bǔ)方法的弊端，且只要縫合牢固即可形成堅(jiān)固的鞍底支撐，這項(xiàng)技術(shù)對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)要求較高。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2018年10月開(kāi)始采用鞍底硬腦膜縫合技術(shù)治療神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)中發(fā)生的腦脊液漏，積累了一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將相關(guān)解剖學(xué)知識(shí)和鞍底硬腦膜縫合技術(shù)進(jìn)行總結(jié)，以期為顱底外科同道提供參考。

對(duì)象與方法

一、病例選擇

1.診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）頭部MRI檢查提示鞍區(qū)占位性病變，T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)，并可見(jiàn)垂體柄移位。（2）根據(jù)內(nèi)分泌功能測(cè)定結(jié)果明確腫瘤類(lèi)型：血清催乳素（PRL）＞100μg/L（正常參考值：5～25μg/L），擬診垂體催乳素腺瘤；血清生長(zhǎng)激素（GH）＞2.50μg/ml（正常參考值：男性＜2μg/ml、女性＜10μg/ml），考慮垂體生長(zhǎng)激素腺瘤；小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，服藥后血清皮質(zhì)醇≥50 nmol/L，提示垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）腺瘤。（3）臨床癥狀主要呈現(xiàn)占位效應(yīng)或內(nèi)分泌功能紊亂，前者表現(xiàn)為視力、視野變化；后者則以?xún)?nèi)分泌癥狀為主，閉經(jīng)、泌乳、陽(yáng)痿等提示垂體催乳素腺瘤，肢端肥大癥、巨人癥提示垂體生長(zhǎng)激素腺瘤，Cushing綜合征提示垂體促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）于神經(jīng)內(nèi)鏡下行經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)，并經(jīng)組織病理證實(shí)診斷。（2）年齡＞18歲。（3）因垂體腺瘤切除術(shù)中發(fā)生腦脊液漏而行鞍底硬腦膜縫合。（4）排除顯微鏡手術(shù)患者。（5）患者及其家屬對(duì)手術(shù)方案和風(fēng)險(xiǎn)知情，并簽署知情同意書(shū)。

3.一般資料 選擇2018年10月至2019年11月在我院神經(jīng)外科住院治療的垂體腺瘤患者共25例，男性11例，女性14例；年齡19～62歲，平均37歲。根據(jù)內(nèi)分泌功能測(cè)定結(jié)果，垂體催乳素腺瘤12例、垂體生長(zhǎng)激素腺瘤5例、垂體促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤為4例、無(wú)功能垂體腺瘤2例、垂體催乳素-生長(zhǎng)激素混合型腺瘤2例；MRI顯示，腫瘤最大徑2.20～4.61 cm、平均3.52 cm，其中大腺瘤（最大徑1～3 cm）9例、巨大腺瘤（最大徑＞3 cm）16例。所有患者均于神經(jīng)內(nèi)鏡下行經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)并腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)，參照Kelly分型標(biāo)準(zhǔn)［10］：Ⅰ級(jí)腦脊液漏（微小滲漏但經(jīng)Valsalva動(dòng)作確認(rèn)無(wú)明顯鞍膈缺損）13例；Ⅱ級(jí)腦脊液漏（中等量滲漏，有較明顯的鞍膈缺損）11例；Ⅲ級(jí)腦脊液漏（大量滲漏和大的鞍膈缺損）1例。

二、治療方法

1.垂體腺瘤切除術(shù) 患者平臥位，氣管插管全身麻醉，頭向后仰5°～10°、向右偏向術(shù)者15°，采取雙人三手或四手操作。常規(guī)選擇右側(cè)鼻腔作為手術(shù)通道，剝離子推開(kāi)下鼻甲和中鼻甲，鼻腔較小影響操作時(shí)可切除中鼻甲；沿后鼻道向上顯露蝶竇開(kāi)口，咬切鉗咬開(kāi)蝶竇前壁，磨鉆磨除蝶竇分隔，確認(rèn)鞍底骨性標(biāo)志（圖1）；該區(qū)域腫瘤通常被頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、正常垂體、垂體柄和視神經(jīng)包繞，磨開(kāi)鞍底，顯微剪刀放射狀剪開(kāi)硬腦膜、顯露腫瘤；常規(guī)選擇0°內(nèi)鏡（德國(guó)Storz公司）依次切除鞍內(nèi)腫瘤、海綿竇受累部分、鞍旁腫瘤，以及鞍上腫瘤。根據(jù)術(shù)前MRI增強(qiáng)掃描所示鞍區(qū)薄層弧形強(qiáng)化影像，辨認(rèn)正常垂體并加以保護(hù)，防止術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重甲狀腺功能減退癥和尿崩癥。位于鞍旁海綿竇內(nèi)側(cè)或包繞頸內(nèi)動(dòng)脈的腫瘤組織，需經(jīng)TCD超聲探明血管走行及腫瘤至血管之間距離，然后以一定彎曲度的手術(shù)器械予以切除；多種侵襲方式并存的侵襲性垂體腺瘤，可向上突破鞍膈侵及前顱底或侵入第三腦室、向下累及斜坡、向鞍旁侵入海綿竇并包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，需結(jié)合術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航予以切除；若術(shù)中發(fā)生出血，可通過(guò)抬高患者頭部、填塞纖絲壓迫出血點(diǎn)、注入流體明膠劑或生物蛋白膠等方法進(jìn)行止血，再采用30°或45°內(nèi)鏡切除腫瘤。蝶鞍上方硬腦膜封閉垂體窩形成鞍膈，鞍膈中央有一小孔，為漏斗通過(guò)處，若手術(shù)操作突破鞍膈，則發(fā)生腦脊液漏，需行嚴(yán)格的顱底重建；視交叉后上方為第三腦室，顱咽管瘤和鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤常侵犯至此處，切除腫瘤后可形成直通第三腦室的瘺道，發(fā)生Ⅲ級(jí)腦脊液漏，需行嚴(yán)格的顱底重建。

圖1 垂體腺瘤切除術(shù)，打開(kāi)蝶竇后可見(jiàn)顱底骨性結(jié)構(gòu)Figure 1 The bony structure of skull base was seen after sphenoid sinus opened during pituitary adenoma resection operation.

2.鞍底硬腦膜縫合術(shù) 腫瘤切除并確切止血后，若瘤體較大，先取患者腹部小塊脂肪以填塞腫瘤切除后形成的空腔。打開(kāi)鞍底時(shí)盡量保留鞍底骨質(zhì)，形成原位骨瓣（圖2a，2b）；“U”形剪開(kāi)并翻開(kāi)硬腦膜，預(yù)留縫合位置，確保骨窗緣距硬腦膜窗緣至少2 mm，切開(kāi)硬腦膜前應(yīng)充分止血，雙極電凝燒閉硬腦膜上的血管，切開(kāi)硬腦膜后避免使用雙極電凝，以免造成硬腦膜攣縮而增加縫合難度；分塊切除腫瘤后以自體小片脂肪修補(bǔ)鞍膈瘺口，同時(shí)采用人工腦膜貼敷于鞍膈處加強(qiáng)支撐作用，蝶鞍內(nèi)填充明膠海綿，若空腔較大可填補(bǔ)自體脂肪，再以5-0縫線縫合鞍底硬腦膜，以4～6針為宜，視實(shí)際情況而定。由于鼻腔操作空間狹小且多應(yīng)用槍式長(zhǎng)器械，故術(shù)中縫合較為困難，推薦采取兩人三手或四手操作方式，助手操作內(nèi)鏡，術(shù)者左手持吸引器、右手持專(zhuān)用持針器，通常結(jié)Duncan滑結(jié)［11］，即鼻腔外打結(jié)再拉入蝶竇術(shù)區(qū)并拉緊加固。硬腦膜縫合后，覆蓋一層止血紗布或自體脂肪、生物蛋白膠固定；復(fù)位鞍底原位骨瓣，以人工硬膜覆蓋（圖2c，2d），如果鞍底硬腦膜存在明顯缺損，可采取鼻黏膜瓣進(jìn)行修補(bǔ)，不推薦常規(guī)應(yīng)用鼻中隔黏膜瓣或行預(yù)防性腰大池引流術(shù)；蝶竇內(nèi)填塞明膠海綿或納西棉支撐，在單側(cè)或雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿。

圖2 鞍底硬腦膜縫合術(shù) 2a 間斷縫合鞍底硬腦膜，縮小硬腦膜間隙，為鞍底結(jié)構(gòu)提供支撐 2b 硬腦膜缺損處以鼻黏膜瓣修補(bǔ) 2c 鞍底原位骨瓣復(fù)位2d 人工硬膜貼敷Figure 2 Sellar dural suture technique Intermittently suturing the dura mater of the sellar floor to narrow the dural space and provide support for the structure of the sellar floor(Panel 2a). Repair of dural defect with nasal mucosa suture(Panel 2b). Resetting of original bone flap of the sellar floor(Panel 2c). Artificial dura was used to reinforce sellar floor(Panel 2d).

3.觀察指標(biāo) （1）記錄術(shù)中出血量、腫瘤全切除率、硬腦膜縫合時(shí)間、腦脊液漏修補(bǔ)成功率、術(shù)后再次腦脊液漏發(fā)生率、自體移植物應(yīng)用、腰大池引流術(shù)應(yīng)用，以及住院時(shí)間、術(shù)后住院期間感染及其他并發(fā)癥發(fā)生率。（2）預(yù)后：采用電話或定期門(mén)診復(fù)查方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，包括垂體激素血清學(xué)檢查、頭部MRI、視力視野改變，對(duì)于垂體腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤患者還應(yīng)觀察其體重、容貌和血壓變化等。

結(jié) 果

本組25例患者術(shù)中出血量50～460 ml，平均150 ml，腫瘤全切除率100%（25/25）。腫瘤切除后采取鞍底硬腦膜縫合術(shù)修補(bǔ)腦脊液漏，縫合時(shí)間為10～60 min，平均24 min，其中后入組的15例平均縫合時(shí)間15 min，修補(bǔ)成功率100%（25/25）。本組術(shù)后無(wú)再次腦脊液漏、無(wú)行腰大池引流術(shù)病例，2例因硬腦膜缺損而采用鼻黏膜瓣修補(bǔ)，余23例均未應(yīng)用鼻黏膜瓣或其他自體移植物；住院時(shí)間4～8 d，平均4.72 d，無(wú)一例發(fā)生圍手術(shù)期感染或其他并發(fā)癥。

患者出院后隨訪4～17個(gè)月，平均9.62個(gè)月；有1例垂體催乳素腺瘤復(fù)發(fā)，行伽馬刀治療，目前激素水平控制尚可，無(wú)遲發(fā)性腦脊液漏、無(wú)死亡病例。

討 論

顱底重建一直是顱底外科的研究熱點(diǎn)，隨著重建技術(shù)的不斷進(jìn)步、修補(bǔ)水平日益提高，目前臨床應(yīng)用的顱底重建方法均可有效降低術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率，然而修補(bǔ)材料自身存在的弊端對(duì)手術(shù)效果及預(yù)后可產(chǎn)生不良影響。（1）帶蒂鼻黏膜瓣：術(shù)后患者鼻腔自?xún)裟芰ο陆?，可?dǎo)致空鼻綜合征和嗅覺(jué)減退［12-13］，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；若帶蒂鼻黏膜瓣發(fā)生壞死可成為感染源而誘發(fā)顱內(nèi)感染［14］。（2）大腿或腹部筋膜：術(shù)后筋膜獲取部位長(zhǎng)期疼痛是此類(lèi)修補(bǔ)材料的主要后遺癥。（3）脂肪移植：術(shù)后易發(fā)生脂肪移位，雖發(fā)生率較低但可造成修補(bǔ)失敗或異位壓迫癥狀。（4）預(yù)防性腰大池引流術(shù)：對(duì)于高流量腦脊液漏患者，提倡與顱底腫瘤切除同期行預(yù)防性腰大池引流術(shù)，防止腦脊液漏發(fā)生，但此方法繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，且要求術(shù)后始終保持平臥位，強(qiáng)制性體位不僅給日常生活帶來(lái)諸多不便，而且十分痛苦［9］。

鞍底硬腦膜縫合術(shù)可最大限度地縮小硬腦膜缺損，并以更為自然的方式重建顱底，同時(shí)可減少填補(bǔ)空腔結(jié)締組織，以及明膠海綿、人工硬膜等材料的應(yīng)用，從而可有效規(guī)避上述修補(bǔ)方法之弊端、預(yù)防組織移位引起的壓迫癥狀。2004年，Megyesi等［15］首次于體外模型證實(shí)簡(jiǎn)單間斷縫合硬腦膜對(duì)防止腦脊液漏具有顯著效果。2006-2009年，Nishioka等［16］對(duì)接受垂體腺瘤切除術(shù)的136例患者行硬腦膜直接縫合，經(jīng)與2005年前未行硬腦膜縫合的188例患者對(duì)比，證實(shí)鞍底硬腦膜直接縫合可縮小硬腦膜缺損，為鞍底結(jié)構(gòu)提供可靠支撐，即使無(wú)法達(dá)到水密縫合效果，仍可有效降低術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率，使約72.97%（27/37）的患者免于自體組織移 植。2015年，Takeuchi等［17］于Acta Neurochir(Wien)發(fā)文報(bào)告了一種鞋帶式水密縫合方法，即利用自體脂肪細(xì)長(zhǎng)條填補(bǔ)縫合邊緣缺口，達(dá)到水密縫合效果；2018年，該作者進(jìn)一步豐富硬腦膜縫合的理念，提出“三級(jí)分級(jí)策略”：對(duì)于常規(guī)經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，行三針常規(guī)縫合即可；無(wú)明顯硬腦膜缺損的擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，以鞋帶式水密縫合為宜；而對(duì)有明顯硬腦膜缺損的擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，須先在患者下腹部作4～5 cm切口，取前直肌鞘及其周?chē)窘M織作為移植物修補(bǔ)缺損的硬腦膜，然后再縫合硬腦膜，縫合方式與鞋帶式水密縫合相似［18］。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者也越來(lái)越多采用鞍底硬腦膜縫合技術(shù)修補(bǔ)經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)中發(fā)生的腦脊液漏。2019年，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院于Neurosurg Rev分享36例垂體腺瘤術(shù)中Ⅲ級(jí)腦脊液漏患者鞍底硬腦膜不間斷縫合經(jīng)驗(yàn)，由于硬腦膜缺損較大，修補(bǔ)材料均取于自體筋膜，與未縫合硬腦膜組（43例）相比，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率明顯降低［2.78%（1/36）對(duì)20.93%（9/43），P=0.016］，但術(shù)后感染率組間差異無(wú)顯著性［8.33%（3/36）對(duì)9.30%（4/43），P=0.239］，推測(cè)可能與手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)［19］。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院對(duì)33例垂體腺瘤患者行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，并對(duì)術(shù)中發(fā)生低流量腦脊液漏患者進(jìn)行倒刺線無(wú)結(jié)簡(jiǎn)單鞍底硬腦膜縫合，操作時(shí)間僅10分鐘，避免打結(jié)這一高難度操作，修補(bǔ)效果亦較理想，且均未行腰大池引流，術(shù)后無(wú)一例發(fā)生腦脊液漏、感染或其他并發(fā)癥［20］。本研究初步嘗試采用鞍底硬腦膜縫合技術(shù)進(jìn)行顱底重建，效果良好，無(wú)需預(yù)防性腰大池引流術(shù)，無(wú)術(shù)后腦脊液漏及其他并發(fā)癥，與術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練程度密不可分。術(shù)中縫合鞍底硬腦膜存在操作空間狹小、二維視野行針缺少立體感、打結(jié)困難等問(wèn)題。本研究團(tuán)隊(duì)初次嘗試行鞍底硬腦膜縫合時(shí)，每縫一針需10分鐘左右，但該項(xiàng)技術(shù)學(xué)習(xí)周期短，經(jīng)10次操作后即可將縫合時(shí)間控制在20分鐘以?xún)?nèi)；此外，除Duncan滑結(jié)外，亦可借助打結(jié)器輔助操作，但較為繁瑣、耗時(shí)，僅適用于高流量腦脊液漏患者行水密縫合。本組25例患者均采用4～6針間斷縫合，尤其是低流量腦脊液漏患者療效更佳，但這種縫合方式亦存在一定局限性。例如，對(duì)于硬腦膜缺損較大的病例，這種4～6針間斷縫合尚不足以為鞍底支撐提供足夠的強(qiáng)度，還需以自體組織如肌肉、筋膜與硬腦膜進(jìn)行縫合修補(bǔ)，然后再于鞍底填塞自體組織或以鼻中隔黏膜瓣覆蓋；對(duì)硬腦膜受累嚴(yán)重的患者，硬腦膜過(guò)脆，縫合效果較差，甚至無(wú)法縫合。

結(jié) 論

良好的顱底重建對(duì)避免術(shù)后腦脊液漏至關(guān)重要，鞍底硬腦膜縫合是一項(xiàng)修補(bǔ)效果良好的新型技術(shù)，雖然初期操作困難，但學(xué)習(xí)曲線較短，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)后大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師可于25分鐘內(nèi)完成縫合，從而有效減少鼻中隔黏膜瓣和預(yù)防性腰大池引流術(shù)的應(yīng)用，值得臨床推廣；此外，尚待進(jìn)一步研發(fā)更加便捷的縫合工具。

利益沖突 無(wú)