朱艷芳， 丁艷梅， 金娟

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit/hyperactivity disorder，ADHD)是一種發(fā)病于幼年時(shí)期，在兒童時(shí)期最常見(jiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙[1]。研究表明，近三分之二的ADHD在學(xué)齡前發(fā)病，出現(xiàn)臨床癥狀的平均年齡為3～4歲[2-3]。如果不能早期發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行相應(yīng)的治療與干預(yù)，患兒到學(xué)齡期，特別是青春期時(shí)，常會(huì)共患學(xué)習(xí)行為問(wèn)題與情緒障礙等問(wèn)題，其在成年時(shí)期發(fā)展為反社會(huì)人格障礙的風(fēng)險(xiǎn)是正常兒童的5～10倍[3]。

裕固族于1953年正式確立為我國(guó)的獨(dú)立少數(shù)民族，為甘肅省特有的少數(shù)民族之一[4]；2010年全國(guó)第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示裕固族總?cè)丝趦H為14 378人[5]，為我國(guó)人口較少的少數(shù)民族之一。本研究通過(guò)對(duì)甘肅省肅南裕固族自治縣裕固族學(xué)齡前兒童作為調(diào)查對(duì)象，了解學(xué)齡前兒童精神行為發(fā)育問(wèn)題、ADHD的患病率，對(duì)患病兒童進(jìn)行相關(guān)智力特征分析，以便早期識(shí)別和干預(yù)患病學(xué)齡前兒童的學(xué)習(xí)和行為問(wèn)題，為裕固族學(xué)齡前兒童ADHD的診斷及早期干預(yù)提供相應(yīng)理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用分層整群抽樣方法，2017年6月抽取肅南裕固族自治縣3所公立幼兒園(城鎮(zhèn)幼兒園1所，明花鄉(xiāng)、康樂(lè)鄉(xiāng)2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)幼兒園)所有裕固族在校學(xué)齡前4～7歲兒童。本調(diào)查由蘭州大學(xué)第二醫(yī)院/甘肅省兒童醫(yī)院兒童保健科專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，所有人員均經(jīng)過(guò)同質(zhì)化培訓(xùn)，并通過(guò)專(zhuān)家測(cè)評(píng)。現(xiàn)場(chǎng)所有調(diào)查對(duì)象均由父母或看護(hù)人簽署知情同意書(shū)，本調(diào)查經(jīng)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法 (1)一般情況調(diào)查：內(nèi)容包括民族、年齡、性別、家庭基本情況以及排除標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)所有選項(xiàng)篩查。(2)ADHD多動(dòng)調(diào)查：使用Conners父母癥狀問(wèn)卷表(parent symptom questionnaire,PSQ)，采用4級(jí)評(píng)分，其中癥狀從0分(沒(méi)有)～3分(很多)，包括48項(xiàng)，歸納為品行行為、學(xué)習(xí)問(wèn)題、心身障礙、沖動(dòng)-多動(dòng)、焦慮和多動(dòng)指數(shù)等5個(gè)因素[6]。對(duì)PSQ篩查陽(yáng)性?xún)和瑫r(shí)進(jìn)行教師問(wèn)卷表調(diào)查，排除其他神經(jīng)或精神疾病，根據(jù)美國(guó)精神病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷[1]。(3)智力水平評(píng)價(jià)：使用韋氏學(xué)前兒童智能量表(Wechsler preschool and primary scale of intelligence，WPPSI)，測(cè)試包括言語(yǔ)類(lèi)及操作類(lèi)兩部分，每部分各為5個(gè)分測(cè)驗(yàn)，言語(yǔ)類(lèi)包括知識(shí)、算術(shù)測(cè)驗(yàn)、圖片詞匯、圖片概括、領(lǐng)悟；操作部分含動(dòng)物房、迷宮、圖畫(huà)補(bǔ)缺、幾何圖案和木塊拼圖。測(cè)試先得到各個(gè)分測(cè)驗(yàn)分值，之后轉(zhuǎn)化為量表分而得出言語(yǔ)商、操作商和總智商，是一種目前廣泛使用的評(píng)估方法[7-8]。對(duì)篩查出來(lái)的ADHD陽(yáng)性?xún)和瑫r(shí)以1∶1.5比例抽取ADHD陰性?xún)和鳛閷?duì)照組進(jìn)行測(cè)試。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本次調(diào)查的三所幼兒園兒童共477人，將其中413人裕固族兒童(86.6%)全部作為調(diào)查對(duì)象納入研究。研究對(duì)象年齡分布為4～7歲，其中男227人，女186人。發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷413份，收回有效問(wèn)卷411份，分別為男童225份，女童186份。

2.2 AHAD患病率 調(diào)查兒童中PSQ篩查陽(yáng)性患兒共14例，12例兒童診斷為ADHD，其中2例因教師問(wèn)卷表調(diào)查結(jié)果陰性而排除。AHAD總患病率為2.9%(12/411)，其中男童3.6%(8/225)，女童2.2%(4/186)。不同性別、不同年齡別患病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 裕固族4～7歲兒童ADHD不同性別、年齡別患病率比較[n(%)]

2.3 ADHD兒童智力特征 裕固族學(xué)齡前4～7歲兒童WPPSI智力測(cè)試指數(shù)低于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；ADHD患兒中男童與女童之間WPPSI智力測(cè)試指數(shù)相比，女童操作智商指數(shù)高于男童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 ADHD患兒不同性別間及ADHD患兒與正常對(duì)照組WPPSI智力測(cè)試指數(shù)比較

3 討論

ADHD在兒童期起病，主要表現(xiàn)為注意力集中困難，多動(dòng)和沖動(dòng)的神經(jīng)發(fā)育障礙，多同時(shí)伴隨認(rèn)知、行為、情感等方面的偏離[9]。臨床上應(yīng)首先注意其病因，判斷是否為生理性多動(dòng)，然后再進(jìn)行 ADHD 的診斷、智商測(cè)定等，最后尋找其伴發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病[10]。ADHD可能?chē)?yán)重影響患兒的學(xué)業(yè)成績(jī)、家庭關(guān)系以及社會(huì)功能建立，并會(huì)產(chǎn)生終生的影響，已經(jīng)成為一個(gè)日益受到關(guān)注的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題。ADHD患兒常在學(xué)齡期入學(xué)后得以診斷，然而很多患兒在學(xué)齡前期已經(jīng)表現(xiàn)出了相應(yīng)的行為問(wèn)題，所以早期診斷和及時(shí)干預(yù)已經(jīng)成為國(guó)際行業(yè)的共識(shí)。

ADHD世界范圍內(nèi)的患病率為5.2%[11]，文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)的患病率為2.18%～11.50%[9]，近年發(fā)表的3個(gè)Meta分析顯示中國(guó)兒童ADHD總患病率為5.5%[9]，5.6%[12]，6.26%[13]。研究發(fā)現(xiàn)男童患病率為7.7%(95%CI=6.7～8.8)，高于女童3.4%(95%CI=3.0～3.8)，認(rèn)為與男女童個(gè)性特征區(qū)別有關(guān)，男孩主要以外化性行為為主，而女孩多表現(xiàn)為內(nèi)化性行為，使得男孩ADHD更容易被察覺(jué)，診斷率較高[12]，西部地區(qū)的患病率高于中東部，分析認(rèn)為多與經(jīng)濟(jì)因素相關(guān)[9]。

學(xué)齡前期兒童活潑好動(dòng)、注意力集中時(shí)間相對(duì)較短，因此ADHD的行為表現(xiàn)不易被發(fā)現(xiàn)，或得到重視，而到小學(xué)后因出現(xiàn)學(xué)習(xí)或其他問(wèn)題前來(lái)就醫(yī)時(shí)往往病程較長(zhǎng)，通常已經(jīng)有3～5年的病程，治療相對(duì)困難，對(duì)患兒的身心健康、社會(huì)交往等造成損害。目前國(guó)內(nèi)外的學(xué)者與醫(yī)生越來(lái)越重視學(xué)齡前期兒童的ADHD發(fā)病，提倡早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，并開(kāi)展早期干預(yù)治療[14]。

甘肅肅南裕固族自治縣隸屬于甘肅省張掖市，是中國(guó)唯一的裕固族自治縣，也是裕固族主要的聚居區(qū)，地處河西走廊南部，祁連山中段，屬寒冷山地草原氣候，平均海拔1 600米，以農(nóng)牧業(yè)生產(chǎn)為主。裕固族人口流動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定，此次調(diào)查對(duì)象為該縣三所公立幼兒園所有的裕固族兒童，具有較好的代表性。

本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，裕固族學(xué)齡前兒童ADHD患病率明顯低于全國(guó)其他地區(qū)調(diào)查結(jié)果[14-15]，也低于甘肅省蘭州市的調(diào)查結(jié)果[16]，具體原因可能是多因素所致。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外較多學(xué)者研究均發(fā)現(xiàn)家庭環(huán)境與ADHD密切相關(guān)，其中管教方式、教養(yǎng)態(tài)度不一致、父母管教過(guò)于嚴(yán)厲、單親家庭、父母經(jīng)常吵架是發(fā)生兒童ADHD的危險(xiǎn)因素，而核心家庭類(lèi)型、母親性格外向等為保護(hù)因素[17-19]。國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)生物反饋治療結(jié)合家長(zhǎng)培訓(xùn)能有效地改善兒童注意缺陷及多動(dòng)癥狀，提高兒童學(xué)習(xí)能力[20]。裕固族為游牧民族，民風(fēng)純樸善良、熱情外向、性格豪爽、以核心家庭為主，獨(dú)生子女少于漢族，這可能是導(dǎo)致ADHD患病率低的主要因素之一。

ADHD發(fā)病與體內(nèi)微量元素密切相關(guān)，特別是鉛暴露，血鉛含量增加為顯著危險(xiǎn)因素[21-22]，高磊等[23]對(duì)包頭市蒙古族小學(xué)生ADHD與毛發(fā)中不同元素的研究中發(fā)現(xiàn)，ADHD組發(fā)樣鉛、銅、鎘高于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。裕固族兒童生活在祁連山腹山，屬于國(guó)家自然保護(hù)區(qū)域，環(huán)境污染很小，鉛與其他重金屬暴露少，飲食相對(duì)安全。這可能是該地區(qū)學(xué)齡前兒童ADHD患病率低的另一個(gè)因素。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)裕固族學(xué)齡前兒童ADHD患兒智力分析中總智商、言語(yǔ)智商及操作智商分值均低于正常對(duì)照組兒童(P<0.01)，與國(guó)內(nèi)研究文獻(xiàn)相似[24]?？赡芘c家長(zhǎng)受教育水平普遍偏低，對(duì)學(xué)前教育缺乏重視等因素有關(guān)。肅南裕固族自治縣人均平均收入低于國(guó)內(nèi)平均水平[4]，經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較低，學(xué)前教育的投入占比較少；也與當(dāng)?shù)亟逃Y源與師資水平有一定的相關(guān)性。調(diào)查同時(shí)也發(fā)現(xiàn)女童智力水平高于男童，與宋玉[25]的結(jié)果相反，可能由于篩查出來(lái)的ADHD兒童數(shù)量較少有關(guān)，其中女童僅有4例，智力測(cè)試結(jié)果可能存在一定的偏倚。

綜上所述，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)裕固族學(xué)齡前兒童ADHD患病率明顯低于全國(guó)其他地區(qū)，可能與民族性格、家庭情況、生活環(huán)境有關(guān)，具體原因尚待進(jìn)一步的研究。ADHD患兒智力水平低于正常兒童，需要早期干預(yù)，加大學(xué)前教育的投入，積極治療，盡可能減少對(duì)患兒學(xué)習(xí)和生活的影響。