劉媛媛， 郭玉清， 韓新民

兒童抽動(dòng)障礙是一種從兒童期起病的精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床常表現(xiàn)為不自主、迅速、重復(fù)的一個(gè)或多個(gè)部位的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和(或)發(fā)聲性抽動(dòng)[1]，好發(fā)于5～10歲兒童，且男孩發(fā)病率高于女孩，為(3～5)∶1[2]。本病癥狀時(shí)輕時(shí)重，抽動(dòng)形式也常有變化[3]，且可伴發(fā)情緒問題及行為障礙[4]，患兒及其家庭常因此倍受困擾。本病病因與發(fā)病機(jī)制目前仍不明確[3]，西醫(yī)主要選用多巴胺受體阻滯劑治療本病，雖有一定療效，但長(zhǎng)期應(yīng)用存在著不良反應(yīng)明顯、停藥后容易復(fù)發(fā)等問題[5]。中醫(yī)藥治療本病不良反應(yīng)較少，療效確切[6]，在臨床應(yīng)用中頗受好評(píng)。導(dǎo)師韓新民教授在兒童抽動(dòng)障礙的診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病辨治當(dāng)以肝為重，遣方用藥皆有獨(dú)到之處，筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將韓教授治療本病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 本病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

西醫(yī)根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)將其分為短暫性抽動(dòng)、多發(fā)性抽動(dòng)和慢性抽動(dòng)，而本病在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)沿革中并沒有特定、統(tǒng)一的病名，根據(jù)患兒臨床多具有挑眉、眨眼、搐鼻、點(diǎn)頭、聳肩、鼓腹，伴或不伴有清嗓、穢語(yǔ)等癥狀，可歸于肝風(fēng)、慢驚風(fēng)、瘛疭、抽搐、震顫等范疇。如《證治準(zhǔn)繩·幼科·慢驚》云：“其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時(shí)復(fù)動(dòng)搖不已，名曰慢驚?！薄秱骼碚摗吩疲骸榜≌呓蠲}急也，疭者筋脈緩也……或縮或伸，動(dòng)而不止者……俗謂之搐者是也?！表n教授認(rèn)為臨床不可拘泥于西醫(yī)分類，應(yīng)將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合[7]，充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的特色及優(yōu)勢(shì)，及時(shí)干預(yù)本病進(jìn)程，控制病情，改善預(yù)后。

2 辨證以肝為本，五臟共參

“肝屬木，旺于春”，肝氣通于春，在五化為生，“兒之初生，如木方萌，乃少陽(yáng)生長(zhǎng)之氣，以漸而壯”，小兒的生長(zhǎng)發(fā)育有賴肝氣的推動(dòng)，然小兒臟腑嬌嫩，“成而未全，全而未壯”，且其心肝常有余，肺脾腎常不足，因此稍有調(diào)護(hù)失宜，即易引起臟腑功能失調(diào)。韓教授認(rèn)為小兒形氣未充，臟腑功能尚未發(fā)育成熟，機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力較差，肝易失于疏泄，致五臟失和，引起本病的發(fā)生，因此，本病病位主要在肝，辨證當(dāng)以肝為主，五臟共參。

2.1 心肝陽(yáng)亢，化火生風(fēng) 心乃“君主之官”，主宰人的思維活動(dòng)，肝司疏泄，二者各司其職，共同維持機(jī)體情志調(diào)暢；小兒心肝常有余，且情緒調(diào)控能力較弱，若家長(zhǎng)嬌縱小兒，或?qū)π阂筮^高，均可致小兒心理壓力過大，肝失疏泄，心火內(nèi)亢，郁而化熱。如萬(wàn)氏云“肝主風(fēng)，小兒病則有熱，熱則生風(fēng)”，心肝火旺，動(dòng)風(fēng)生痰，風(fēng)痰相合，流竄經(jīng)絡(luò)，而致抽動(dòng)[8]。心者“神明出焉”，若受火熱燔灼，臨床多見患兒性格乖戾，易起爭(zhēng)執(zhí)，不服管教；陽(yáng)亢陰傷者可見大便干結(jié)，數(shù)日一行；風(fēng)性輕揚(yáng)易襲清竅，正合臨床多見患兒皺眉眨眼、搐鼻咧嘴等頭面癥狀；又風(fēng)性善行數(shù)變，故本病臨床癥狀此消彼長(zhǎng)、變化多端。

2.2 肝脾不調(diào)，痰濁內(nèi)生 “脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉”，脾為后天之本，司運(yùn)化水谷精微，脾健則肝血得充，肝體得養(yǎng)，且脾“全賴肝木之氣疏泄之，而水谷乃化”，肝脾和調(diào)，氣血生化方能源泉不竭，小兒生長(zhǎng)發(fā)育得到保障。然小兒肝常有余，脾常不足，土虛則木易乘之，肝風(fēng)易動(dòng)；且現(xiàn)今小兒多嗜食肥甘厚味，更可致脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生；風(fēng)痰相合，游走經(jīng)絡(luò)而致病，臨床多見患兒抽動(dòng)頻頻，形體肥胖，挑食偏食，不耐勞累，大便溏結(jié)不調(diào)；若久病脾虛失運(yùn)，氣血生化乏源，亦可致肝失濡養(yǎng)而風(fēng)動(dòng)難熄。

2.3 肝肺失諧，氣機(jī)不利 “肝生于左，肺藏于右”，“左右者，陰陽(yáng)之道路也”，肝主升發(fā)，肺主肅降，又“肺為水之上源”，二者升降相因，共同維持機(jī)體氣機(jī)通暢，水液代謝如常。小兒肝常有余，肺常不足，金本克木，若肺陰不足，“金衰不能制木，而木復(fù)生火”，則肝陽(yáng)易亢，肝風(fēng)易動(dòng)，臨床常見小兒腠理不固，動(dòng)輒汗出，易于外感，且癥情每逢外感即易加重，遷延難愈，給家長(zhǎng)調(diào)護(hù)帶來(lái)難度。又“肺主聲”“司喉嚨”，若風(fēng)痰困阻咽喉，局部氣機(jī)不利，或肝氣郁而不達(dá)，氣機(jī)升降失常，臨床可見患兒時(shí)時(shí)吭聲清嗓，甚者以尖叫、大聲呼喊為舒。

2.4 肝腎虛損，久病遷延 “腎者肝之母，肝者腎之子”，肝藏血，腎藏精，肝腎子母相滋，精血互化，腎之陰精充足則肝之陰血得充，肝得濡養(yǎng)，體用相合，疏泄如常。然小兒稚嫩，脾運(yùn)常有不及，后天失于榮養(yǎng)先天，故腎常不足；若久病遷延，失于調(diào)攝，或藥食不當(dāng)，耗損腎陰，皆可致水不涵木，肝失濡養(yǎng)，陰虛生風(fēng)；又“肝藏血”，如其疏泄失常，易致血瘀內(nèi)生。臨床可見患兒病程較長(zhǎng)，雖抽動(dòng)癥狀輕微，但癥情反復(fù)，遷延不愈，甚者可見夜寐不安，潮熱盜汗。

3 治以調(diào)肝為重，兼顧他臟

韓教授立足小兒生理病理特點(diǎn)并結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為小兒抽動(dòng)障礙雖癥狀多變，但病本于肝，治療須以調(diào)肝為重，兼顧它臟，并根據(jù)病程新久、病性虛實(shí)選方用藥，且診療過程中當(dāng)隨癥加減，靈活變通。

3.1 新病當(dāng)平肝止動(dòng)，熄風(fēng)化痰 《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》云“肝為風(fēng)木之臟……其性剛，主動(dòng)主升”，肝主疏泄，其氣主動(dòng)，以升發(fā)為快；又小兒“陽(yáng)常有余，陰常不足”，肝失疏泄則易郁熱化火，動(dòng)風(fēng)生痰；臨床多見小兒新病，抽動(dòng)癥狀發(fā)作頻繁，動(dòng)作幅度大而有力，常有多個(gè)部位聯(lián)合抽動(dòng)；韓教授認(rèn)為疾病初期肝氣始郁，肝陽(yáng)初亢，肝風(fēng)挾痰內(nèi)擾，病性以實(shí)證居多，故治當(dāng)以平肝清肝，化痰止動(dòng)，熄風(fēng)定痙為法，自擬熄風(fēng)滌痰湯(膽南星、石菖蒲、天麻、鉤藤、菊花、郁金、潼蒺藜、青礞石、天竺黃、炙遠(yuǎn)志、蟬蛻、僵蠶)，并根據(jù)小兒癥狀之不同靈活加減，收效顯著[9]。韓教授臨證多以鉤藤、天麻、郁金平肝疏肝，菊花、夏枯草清肝瀉熱，膽南星、石菖蒲祛痰定驚，蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣[10]熄風(fēng)止痙；遇患兒眨眼擠眼者，加青葙子、密蒙花、谷精草清肝明目；皺鼻、吸鼻者加蒼耳子、辛夷宣通鼻竅；清嗓、吭聲者加牛蒡子、射干、山豆根、板藍(lán)根、木蝴蝶清利咽喉；扭脖、聳肩、四肢抽動(dòng)者加葛根、伸筋草、路路通、青風(fēng)藤舒筋活絡(luò)；抽動(dòng)未愈復(fù)感外邪者，加予防風(fēng)、金銀花之品以解表祛風(fēng)。

3.2 久病當(dāng)柔肝養(yǎng)陰，健脾滋腎 小兒臟腑嬌嫩，若病程遷延，肝木久郁不達(dá)，木郁乘土，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，機(jī)體失養(yǎng)，臨床可見患兒不思飲食，腹瀉便溏，甚者神疲乏力，形體消瘦；韓教授臨證多去苦寒清熱之品，加太子參、黨參、藿香、白術(shù)之類以健脾助運(yùn)，兼化痰濕，常用緩肝理脾湯加減。又小兒陽(yáng)常有余，陰常不足，久病易耗損腎陰，肝失疏泄，致陰虛風(fēng)動(dòng)，瘀血內(nèi)生；臨床可見患兒抽動(dòng)頻率低，動(dòng)作幅度小，癥狀反復(fù)，遷延不愈；韓教授認(rèn)為治當(dāng)柔肝滋腎，補(bǔ)血活血[11]，臨床常取六味地黃丸之義，予生地黃、炒白芍、制龜板、制鱉甲之類調(diào)補(bǔ)肝腎，并加當(dāng)歸、雞血藤之類補(bǔ)血活血，以防久病生瘀。

韓教授認(rèn)為本病臨床癥狀復(fù)雜多變，且病程中受情志、環(huán)境、飲食等多種因素影響，易于反復(fù)，在規(guī)律服藥治療的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)家庭調(diào)護(hù)。如選擇合適的教育溝通方式，關(guān)注兒童心理健康；合理飲食，避食肥甘厚味之品；盡量避免使用電子產(chǎn)品如游戲機(jī)、手機(jī)等，鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)，勞逸得當(dāng)，謹(jǐn)防感冒等；多方共同努力，使疾病早日向愈。

4 驗(yàn)案一則

患兒男，11歲，2019年3月10日初診?；純阂延谕庠涸\斷為多發(fā)性抽動(dòng)癥1年余?？滔拢夯純赫Ｑ垲l作，時(shí)有搐鼻、鬼臉，偶有仰脖、聳肩，情緒緊張時(shí)癥狀加重，平素性情急躁，注意力欠集中，成績(jī)差；納食可，夜寐安，大便2～3日一行，便質(zhì)偏干，小便尚調(diào)，舌紅，苔薄，脈弦?；純耗X電圖、銅藍(lán)蛋白、風(fēng)濕三項(xiàng)均未見異常。診斷為多發(fā)性抽動(dòng)癥。辨證屬風(fēng)痰證。治當(dāng)平肝止動(dòng)，熄風(fēng)化痰。以熄風(fēng)滌痰湯加減如下：膽南星、辛夷包煎、生甘草各6 g，菊花、郁金、天麻、鉤藤后下、青葙子、密蒙花、谷精草各10 g，煅青礞石先煎、煅磁石先煎各20 g，蟬蛻8 g，焙蜈蚣3條。21劑，水煎服。并囑患兒家長(zhǎng)控制其電子產(chǎn)品使用時(shí)間，愛眼護(hù)眼，合理安排其學(xué)習(xí)時(shí)間，并注意坐姿，適時(shí)運(yùn)動(dòng)、放松。3周后復(fù)診：經(jīng)治后諸癥較前好轉(zhuǎn)，眨眼不顯，偶有搐鼻，情緒激動(dòng)時(shí)扭頭聳肩頻作，脾氣仍急躁，較前稍好轉(zhuǎn)，余無(wú)特殊不適，納寐可，大便1～2日一行，便質(zhì)正常，小便調(diào)，舌紅，苔薄，脈弦。原方去焙蜈蚣、密蒙花、谷精草，加全蝎3 g，葛根15 g，伸筋草、當(dāng)歸、萊菔子各10 g。繼服21劑。并囑患兒家長(zhǎng)注意與患兒溝通交流，避免過度關(guān)注患兒抽動(dòng)問題。又3周后復(fù)診：經(jīng)治后抽動(dòng)諸癥不顯，性情較前溫和，注意力欠集中，余無(wú)特殊不適，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔薄，脈弦。前方去膽南星、青礞石、磁石、全蝎，加炙遠(yuǎn)志、炒白芍。繼服28劑。又4周后復(fù)診諸癥不顯，以六味地黃湯加減調(diào)補(bǔ)肝腎1個(gè)月，至今未再發(fā)作。

按語(yǔ)：韓教授認(rèn)為此例病機(jī)主要為肝郁化火，動(dòng)風(fēng)生痰，上擾清竅則見眨眼、搐鼻、鬼臉，阻于經(jīng)絡(luò)則見仰脖、聳肩；肝火內(nèi)擾，心神不寧，故性情急躁、注意力不集中；機(jī)體陽(yáng)熱過盛，腸道津液不足則大便干結(jié)；舌脈切證。故治當(dāng)清肝瀉火，熄風(fēng)定痙，化痰止動(dòng)，以“熄風(fēng)滌痰湯”加減。方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，菊花、郁金清肝瀉熱，煅青礞石、煅磁石豁痰鎮(zhèn)驚安神，膽南星擅化無(wú)形之痰，蟬蛻、焙蜈蚣搜風(fēng)祛風(fēng)，青葙子、密蒙花、谷精草明目，辛夷宣通鼻竅，甘草調(diào)和諸藥。二診患兒眨眼不顯，故去密蒙花、谷精草；考慮患兒仍有搐鼻、扭頭、聳肩，故以全蝎易蜈蚣，繼前熄風(fēng)通絡(luò)，這二味常交替使用，防止長(zhǎng)期使用蓄積中毒；并加葛根、伸筋草舒筋活絡(luò)；當(dāng)歸活血補(bǔ)血，并與萊菔子共行通下之功；因其肝火猶亢，心神受擾，故患兒性情仍急躁，且情緒激動(dòng)時(shí)癥狀明顯，故全方鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，清肝瀉火之要義不變。三診患兒抽動(dòng)諸癥不顯，且性情轉(zhuǎn)溫和，故去苦寒之膽南星與重鎮(zhèn)之青礞石、磁石，去有毒之全蝎，加炒白芍以柔肝養(yǎng)陰，炙遠(yuǎn)志以安神益智，方轉(zhuǎn)平和。四診患兒諸癥不顯，以六味地黃湯加減調(diào)補(bǔ)肝腎收功，疾病告愈?？v觀疾病診治過程，韓教授以肝為本，根據(jù)疾病不同時(shí)期病機(jī)特點(diǎn)組方用藥，靈活變通，并重生活調(diào)護(hù)，收效明顯。

5 討論

兒童抽動(dòng)障礙病程較長(zhǎng)，癥狀易于反復(fù)，韓教授論治本病立足于肝，強(qiáng)調(diào)五臟共調(diào)，且時(shí)時(shí)不忘治“風(fēng)”；疾病早期病性多實(shí)，多見心肝火旺，風(fēng)痰內(nèi)擾，韓教授以平肝清肝，化痰止動(dòng)為主，重在“祛實(shí)風(fēng)”；疾病后期病性多虛，或脾虛失運(yùn)，或肝腎陰虛，韓教授以健脾助運(yùn)，柔肝滋腎為主，重在“治虛風(fēng)”；又肝與情志密切相關(guān)，韓教授臨證多關(guān)照患兒家長(zhǎng)關(guān)注心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)親子溝通交流。如此內(nèi)外共治，身心同調(diào)，臨床療效顯著。