王 勇，崔紅領(lǐng)，林運(yùn)智，崔慶周

漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院漯河市中心醫(yī)院，河南 漯河 462000

Müller-Weiss?。∕üller-Weiss disease，MWD）也被稱為成人足舟骨壞死，在臨床上較少見，臨床主要表現(xiàn)為無誘因的足背內(nèi)側(cè)慢性疼痛，本病的病因尚存在爭(zhēng)議，有不同的假說，如原發(fā)性骨壞死、創(chuàng)傷性骨壞死、應(yīng)力性骨壞死等［1］。由于該病發(fā)病率低，晚期患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛與畸形，影響患者的工作和生活［2］，早期診斷有利于早期采取相應(yīng)的治療措施，而國(guó)內(nèi)外報(bào)道病例較少，因此本研究擬回顧分析12例MWD患者的影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高該病的早期診斷與早期評(píng)估，研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

*基金項(xiàng)目：漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校2016年度校級(jí)研究資助計(jì)劃項(xiàng)目（2016-S-LMC-3）。

收集2015年1月—2019年12月漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院漯河市中心醫(yī)院臨床診斷的MWD患者12例，12例患者均有典型的MWD影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，無足部外傷病史。12例患者中男性2例，女性10例，年齡31～72歲，平均年齡（61.25±4.50）歲。12例患者均表現(xiàn)為不同程度的足內(nèi)側(cè)中部局部疼痛或觸痛，其中5例患者表現(xiàn)為明顯的前足旋后畸形。

1.2 影像學(xué)檢查方法

12例患者中有7例患者行X線檢查，X線檢查包括負(fù)重位足踝正、側(cè)位片。采用Philips X線機(jī)，正位時(shí)患者伸膝站立于平板探測(cè)器上，X線束向頭側(cè)與垂線呈15°角投照，聚集于第三跖骨基底部。側(cè)位時(shí)患者伸膝站立，雙足并攏，X線束從側(cè)方垂直投射于第5跖骨基底部稍上方。12例患者中有5例患者行CT平掃檢查，CT檢查采用Ge LightSpeed16排及Philips Brilliance 64排螺旋CT機(jī)，患者仰臥于檢查床上，掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流80 mAs，層厚1mm，層間距1mm，重建間隔1 mm。

12例患者中有5例患者行MRI檢查，MRI檢查在Ge Signa HDe 1.5 T磁共振完成，采用肢體表面線圈采集圖像，掃描序列包括常規(guī)SE序列冠狀位T1WI（TR 380 ms，TE 12 ms），F(xiàn)SE序列冠狀位T2W I（TR 3100 ms，TE 70 ms），矢狀位及橫斷位雙回波質(zhì)子密度加權(quán)成（TR2500 ms，TE 20 ms），各序列掃描層厚均為3mm，層間距1mm。

1.3 圖像分析

所有患者圖像均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行分析。X線主要觀察足部諸骨的骨質(zhì)改變、距骨軸線與第一跖骨長(zhǎng)軸線的夾角（Meary角），并根據(jù)Maceira分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，1期表現(xiàn)為很少或無影像學(xué)改變，患者常無癥狀；2期表現(xiàn)為高足弓，Meary角大于正常范圍，3期足弓開始降低，Meary角在正常范圍，4期足弓明顯降低，Meary角小于正常范圍，5期表現(xiàn)為足舟骨的分裂，距骨與楔骨直接相關(guān)節(jié)［3］。CT主要觀察足舟骨及鄰近骨的形態(tài)，有無骨折線及粉碎程度，有無關(guān)節(jié)面下囊變及關(guān)節(jié)間隙的改變。MRI主要觀察足舟骨及鄰近骨有無壓縮、碎裂、壞死、水腫及骨關(guān)節(jié)間隙的改變。

2 結(jié)果

2.1 X線片表現(xiàn)

7例患者X線表現(xiàn)為足舟骨外側(cè)部分不同程度變窄及足舟骨骨質(zhì)密度增加，4例足舟骨壓縮呈楔形，3例壓縮呈“逗號(hào)狀”（圖1）。Maceira分期1期患者1例，足舟骨形態(tài)正常，距下關(guān)節(jié)稍內(nèi)翻。2期患者2例，2例均具有高足弓的影像表現(xiàn)，均大于4°，距下關(guān)節(jié)明顯內(nèi)翻。3期患者1例，表現(xiàn)為足舟骨壓縮呈逗號(hào)狀，足弓降低，Meary角接近于0°。4期患者2例，足舟骨壓縮更加明顯，足弓明顯降低，出現(xiàn)明顯后足內(nèi)翻，Meary角指向足底。5期患者1例，足舟骨明顯壓縮并可見分裂，同時(shí)出現(xiàn)“距楔關(guān)節(jié)”。

2.2 CT表現(xiàn)

5例患者中CT圖像除可見足舟骨壓縮變窄及骨質(zhì)密度增加外，2例足舟骨關(guān)節(jié)面下可見囊變，1例足舟骨可見斜行透亮線（圖2），1例足舟骨骨折并分裂，1例足舟骨壓縮明顯并形成“距楔關(guān)節(jié)”。

2.3 MRI表現(xiàn)

5例患者的MRI圖像均可見足舟骨壓縮變扁及骨髓水腫，足舟骨內(nèi)可見長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2WI異常信號(hào)影（圖3），2例可見伴有軟骨損傷及軟骨下囊變，1例患者可見距骨的骨髓水腫（圖4）。

3 討論

圖1 女，60歲，右足疼痛，正位X線片示右足舟骨（箭）外側(cè)壓縮變扁，呈“逗號(hào)狀”。圖2 女，54歲，左足疼痛并活動(dòng)受限4年，2a為X線正位片，可見左足舟骨壓縮（箭），2b、2c分別為CT軸位及矢狀位圖像，2b圖可見足舟骨壓縮呈楔形，2c圖可見足舟骨分裂成兩塊（箭）。圖3 女，62歲，右足間斷疼痛，3a、3b分別為MRI T1WI和T2WI圖像，足舟骨內(nèi)可見片狀異常信號(hào)影，T1W I呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，提示骨髓水腫。圖4 女，58歲，右足疼痛2月余，4a、4b分別為MRI T1WI和T2WI圖像，足舟骨（箭）和距骨（箭頭）內(nèi)見異常信號(hào)影，雙足距舟關(guān)節(jié)間隙變窄。

MWD是一種少見的自發(fā)的成人足舟骨壞死，雖然Schmidt于1925年報(bào)告了第一例病例，但是卻是以Walhter Müller和Konrad Weiss兩人的名字命名的，主要是由于Walhter Müller提出了該病是一種先天性缺陷，Konrad Weiss提出了該病是一種足舟骨缺血壞死性疾病的觀點(diǎn)［4］。MWD好發(fā)于40～60歲的成年女性，而且通常是雙側(cè)同時(shí)發(fā)病，患者通常表現(xiàn)為無明顯主誘因的足背內(nèi)側(cè)慢性疼痛，體格檢查可發(fā)現(xiàn)足舟骨區(qū)域壓痛明顯，部分嚴(yán)重病例可見內(nèi)側(cè)足縱弓減低。MWD的病因尚不明確，但已有幾種理論假說，包括原發(fā)性或繼發(fā)性骨壞死、骨軟骨病、創(chuàng)傷或生物力學(xué)的改變等［4］。也有觀點(diǎn)認(rèn)為MWD的發(fā)病機(jī)制是多因素的，與足舟骨骨化不良、慢性負(fù)荷有關(guān)，而足舟骨的血流從外周流向中心的解剖特點(diǎn)，也導(dǎo)致中心區(qū)域的血流供應(yīng)不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)缺血壞死［5］。

足的負(fù)重位X線片是MWD的主要檢查方法，正側(cè)位片對(duì)于疾病的評(píng)估都有一定的價(jià)值。正位片可見足舟骨形態(tài)的改變，表現(xiàn)為足舟骨外側(cè)部壓縮變扁，根據(jù)壓縮的程度可出現(xiàn)楔形、逗號(hào)狀及水滴狀的外觀，外側(cè)骨質(zhì)可見密度增高，隨著病變的發(fā)展，足舟骨可斷裂成2塊。側(cè)位可觀察到足舟骨受壓的情況，可伴有距骨的骨質(zhì)增生及距舟關(guān)節(jié)突起，距舟關(guān)節(jié)間隙及舟楔關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至可以形成“距楔關(guān)節(jié)”。在足的負(fù)重側(cè)位X線片上可以根據(jù)Meary角及足畸形的程度進(jìn)行分期，分為1～5期［3］，可用于指導(dǎo)臨床治療的選擇。但是這種影像分期是描述性的，沒有預(yù)后價(jià)值，而且癥狀的嚴(yán)重程度可能與舟形破壞或畸形的影像表現(xiàn)及MWD的分期無關(guān)［4］。CT可用評(píng)估足舟骨的壓縮程度、關(guān)節(jié)的改變，由于CT是斷層圖像且可以進(jìn)行三維重建，因此可以顯示X線不易顯示的細(xì)小骨折，本研究中1例患者CT就發(fā)現(xiàn)了X線圖像上顯示不清的骨折，同時(shí)對(duì)于關(guān)節(jié)間隙的顯示及關(guān)節(jié)下的骨的小囊變優(yōu)于X線。但是普通CT不能進(jìn)行足的負(fù)重位掃描，不能進(jìn)行Meary角及足弓角的評(píng)估，足踝部錐形束CT掃描儀可在負(fù)重位下掃描及三維重建，但是由于較少醫(yī)院配備該設(shè)備，限制了其臨床應(yīng)用。MRI有助于發(fā)現(xiàn)早期病變的骨髓水腫、骨髓信號(hào)不均勻、關(guān)節(jié)積液等，同時(shí)由于MRI擁有較高的軟組織分辨率，可以評(píng)估早期的關(guān)節(jié)炎改變，對(duì)于早期病變X線及CT上可能不顯示，但在MRI可出現(xiàn)骨髓水腫的表現(xiàn)，同時(shí)MRI可顯示軟骨結(jié)構(gòu)并排外應(yīng)力性骨折和感染等。

MWD的治療主要根據(jù)患者的癥狀及有無合并畸形，Maceira 1期和2期患者，多無明顯骨質(zhì)破壞，因此常采用保守治療改善癥狀，如抗炎藥、定制矯正器、石膏和限制活動(dòng)等。Maceira 3期以上的患者，患者癥狀多較重，因此常采用手術(shù)治療，手術(shù)的作用主要是減輕疼痛、矯正畸形，改善足部功能。

綜上所述，MWD是一種少見的成人足舟骨壞死，病因不明，好發(fā)于40～60多歲老年女性，患者多出現(xiàn)無明顯主誘因的足背內(nèi)側(cè)慢性疼痛。足的X線片表現(xiàn)為足舟骨外側(cè)部壓縮變扁，典型表現(xiàn)為逗號(hào)狀，在足的負(fù)重側(cè)位X線片上可進(jìn)行Maceira分期，CT可用評(píng)估足舟骨的壓縮程度、關(guān)節(jié)的改變，MRI有助于發(fā)現(xiàn)早期病變，更好地了解這種疾病及其影像表現(xiàn)可有助于早期診斷和早期治療。