丁國(guó)玉，苑維偉，鄭 健

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院外一科，天津 301700

肛瘺是因肛管或肛門(mén)直腸周?chē)哪撃[潰破或切口引流導(dǎo)致的后遺病變，是肛管或直腸與肛門(mén)周?chē)つw相通慢性、感染性通道，屬于肛周膿腫的后期［1］。肛瘺主要表現(xiàn)為局部腫痛、瘺口流膿等癥狀，且具有反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)，難以自愈，若外瘺口愈合，致使瘺管內(nèi)血性、膿性分泌物積聚，易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀，不利于患者預(yù)后［2］。外科手術(shù)是治療肛瘺的主要手段，傳統(tǒng)手術(shù)治療肛瘺效果確切，可通過(guò)去除病灶達(dá)到治療目的，但在處理瘺管內(nèi)口壞死組織極對(duì)括約肌造成的損傷較大，疼痛深，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且易引起肛門(mén)變形或缺損，導(dǎo)致大便失禁等。保持根治肛瘺與保護(hù)肛門(mén)功能之間的平衡一直是臨床關(guān)注重點(diǎn)。近年來(lái)肛瘺微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越多，其臨床療效、適用范圍各有區(qū)別，在肛瘺臨床治療中應(yīng)用廣泛?，F(xiàn)就肛瘺微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)行敘述。

1 虛掛線(xiàn)療法

掛線(xiàn)療法是治療高位肛瘺的常用方法，包括實(shí)掛線(xiàn)與虛掛線(xiàn)，即以線(xiàn)替代刀進(jìn)行慢切割、引流，從而有效切斷肛瘺管壁，使斷端形成炎癥粘連，預(yù)防回縮，起到一定的肛門(mén)保護(hù)作用。但此療法治療療程較長(zhǎng)，二次緊線(xiàn)會(huì)加重疼痛，且肛門(mén)失禁發(fā)生率較高。虛掛線(xiàn)摒棄實(shí)掛線(xiàn)的切割作用，僅進(jìn)行引流，待感染間隙及瘺管被新生肉芽填滿(mǎn)后，再抽出皮筋，可有效保留括約肌，降低肛門(mén)失禁風(fēng)險(xiǎn)。張濤等［3］在高位肛瘺患者中采取微創(chuàng)切口高位虛掛線(xiàn)治療，較常規(guī)掛線(xiàn)治療創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，對(duì)患者排便功能影響更小。然而瘺管的壞死腔隙與內(nèi)口之間壓力不均，可能出現(xiàn)引流不完全情況，治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。但其總體痛苦小，仍是一種安全可靠的手術(shù)方法。

2 括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)術(shù)（LIFT）

LIFT是治療肛瘺的一種常用微創(chuàng)術(shù)式，以括約肌肛瘺為最佳適應(yīng)癥，但也同樣適用于其他類(lèi)型肛瘺。LIFT可通過(guò)在內(nèi)外括約肌間的間隙內(nèi)進(jìn)行結(jié)扎，并切斷瘺管，達(dá)到閉合內(nèi)口目的，有效阻止直腸內(nèi)感染來(lái)源，清除外部殘余瘺管內(nèi)感染、壞死組織，徹底引流后可愈合。因該術(shù)式經(jīng)正常解剖間隙入路，對(duì)肛門(mén)括約肌不造成損傷，有效預(yù)防術(shù)后肛門(mén)功能障礙。張雷等［4］在復(fù)雜性肛瘺患者中采用經(jīng)LIFT治療，其損傷治療效果與切開(kāi)掛線(xiàn)治療相當(dāng)，但創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于保留肛門(mén)功能，改善患者預(yù)后。

3 直腸黏膜瓣推移術(shù)（ERAF）

ERAF術(shù)是將瘺管內(nèi)口及周?chē)腥静≡畹惹谐螅趧?chuàng)口上方游離黏膜瓣進(jìn)行創(chuàng)口修補(bǔ)，從源頭阻斷腸腔與瘺管間的通路，之后保持外口開(kāi)放引流。此術(shù)式可充分清除感染病灶，閉合內(nèi)口，治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，且不會(huì)對(duì)肛門(mén)括約肌造成損傷，有效預(yù)后肛門(mén)失禁的發(fā)生，在高位復(fù)雜性肛瘺的治療中效果確切。高昆［5］在復(fù)雜肛瘺患者中采取直ERAF術(shù)治療，治愈率高，治療前后肛門(mén)功能無(wú)明顯的異常變化，具有良好的肛門(mén)保護(hù)作用。然而此術(shù)式的療效與黏膜瓣的血供相關(guān)，若血供不良則會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)或手術(shù)失敗。故在進(jìn)行ERAF手術(shù)時(shí)需盡可能清除病灶，用完全新鮮創(chuàng)面進(jìn)行黏膜皮瓣修補(bǔ)治療，提升手術(shù)成功率。

4 纖維蛋白膠封閉術(shù)（FGS）

纖維蛋白膠主要由人血漿制備的纖維蛋白原和凝血酶濃縮物組成，在混合時(shí)模擬最后一步凝血鏈級(jí)反應(yīng)，通過(guò)激活纖維蛋白原形成纖維蛋白固化物，其中還包含纖維結(jié)合蛋白、凝血因子ⅩⅢ及抑肽酶，在組織黏合、止血治療中效果確切。然而重復(fù)使用纖維蛋白膠或?qū)ε５鞍赘叨让舾姓呖赡軙?huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，需加以注意。FGS術(shù)是先將病變內(nèi)口、肛腺摘除，之后掛線(xiàn)引流，炎癥消失且肉芽生長(zhǎng)完全后取出皮筋，縫合內(nèi)口，并根據(jù)瘺道長(zhǎng)度注入纖維蛋白膠，直至完全封閉外口。Liao等［6］在肛瘺患兒中采取FGS手術(shù)治療，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪(fǎng)期間無(wú)復(fù)發(fā)，且能夠有效保留肛門(mén)功能，減少大便失禁的發(fā)生。然而FGS手術(shù)后存在纖維蛋白膠脫出風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致肛瘺復(fù)發(fā)或肛門(mén)失禁，在手術(shù)過(guò)程中也存在炎性組織清除不徹底情況，這也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因。同時(shí)，纖維蛋白膠配置完成后需在4 h內(nèi)使用，禁忌與碘、酒精及其他各類(lèi)重金屬接觸，易造成變性，其使用要求較為苛刻，這限制其臨床應(yīng)用。

5 肛瘺栓（AFP）填塞術(shù)

AFP填塞術(shù)是選用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，裁剪成肛瘺栓進(jìn)行瘺管填塞治療。異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)是將同種異體組織經(jīng)過(guò)脫細(xì)胞工藝處理，將引起免疫排斥反應(yīng)抗原成分祛除，保留細(xì)胞外基質(zhì)的三維空間結(jié)構(gòu)，以及一些生長(zhǎng)因子，此種材料具有良好的組織相容性和機(jī)械力學(xué)性能，可連接、支持細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)、黏附，植入人體后可起到修復(fù)、補(bǔ)充、重建組織效果。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)肛瘺填塞治療簡(jiǎn)單易行，微創(chuàng)性好，疼痛輕，不會(huì)造成肛門(mén)畸形及功能損害，且無(wú)排斥反應(yīng)，安全性高。張海清等［7］在高位肛瘺中采取脫細(xì)胞真皮基質(zhì)填塞治療效果確切，較傳統(tǒng)傳統(tǒng)切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，可減少括約肌損傷及術(shù)后并發(fā)癥，保護(hù)肛門(mén)功能，降低復(fù)發(fā)率。

6 LIFT-Plug術(shù)

LIFT-Plug術(shù)是針對(duì)LIFT損傷的改良，即將LIFT術(shù)與AFP填塞術(shù)相結(jié)合，集合兩種手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，剔除外口與外括約肌側(cè)面緣間的瘺道，避免LIFT術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間引流，縮短愈合時(shí)間，且對(duì)括約肌造成的損傷較小。馮靜娟等［8］在經(jīng)括約肌肛瘺患者中采取IFT術(shù)結(jié)合AFP填塞術(shù)治療，其療效可與傳統(tǒng)掛線(xiàn)療法相當(dāng)，術(shù)后無(wú)肛門(mén)失禁發(fā)生，疼痛及創(chuàng)面愈合失禁也更短，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。

7 視頻輔助肛瘺治療術(shù)（VAAFT）

VAAFT術(shù)是在不進(jìn)行括約肌切開(kāi)情況下，通過(guò)先進(jìn)電外科設(shè)備的輔助，直視進(jìn)行瘺道探查及內(nèi)口位置尋找，不僅可完成保留肛門(mén)括約肌功能，還能夠提高內(nèi)口尋找精準(zhǔn)性，縮短操作時(shí)間。VAAFT術(shù)充分發(fā)揮可視系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，在良好視野下進(jìn)行瘺管摘除、內(nèi)口處理、吻合等操作，提高操作準(zhǔn)確性，減少對(duì)術(shù)區(qū)周?chē)M織的損傷，盡可能保留肛門(mén)功能，減輕術(shù)后疼痛。鄭力等［9］研究發(fā)現(xiàn)，在復(fù)雜性肛瘺患者中采取VAAFT術(shù)治療效果確切，較傳統(tǒng)切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后愈合時(shí)間及疼痛緩解時(shí)間更短，疼痛更輕，術(shù)后出血、尿潴留發(fā)生率更低，且對(duì)患者肛門(mén)功能無(wú)影響，可作為復(fù)雜性肛瘺的優(yōu)選術(shù)式。但VAAFT對(duì)儀器及操作技術(shù)要求較高，這在一定程度上限制其基層推廣應(yīng)用。但隨著可視系統(tǒng)技術(shù)的發(fā)展，該術(shù)式具有良好的應(yīng)用前景。

8 干細(xì)胞移植術(shù)

干細(xì)胞是一類(lèi)具有無(wú)限自我更新能力的細(xì)胞，能夠產(chǎn)生至少一種類(lèi)型的、高度分化的子代細(xì)胞。干細(xì)胞群具有控制和維持細(xì)胞的再生功能及免疫調(diào)節(jié)作用，在促進(jìn)組織修復(fù)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。肛瘺的形成、發(fā)展及反復(fù)發(fā)作與創(chuàng)口不愈合，或愈合時(shí)間較長(zhǎng)相關(guān)，臨床促進(jìn)創(chuàng)口愈合則在肛瘺的治療中意義重大。臨床將干細(xì)胞應(yīng)用于肛瘺的治療，主要是將漏道搔刮處理，清除壞死組織后，將干細(xì)胞注入，之后縫合封閉內(nèi)口，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，達(dá)到治療目的。干細(xì)胞移植治療可對(duì)同一患者多次使用，重復(fù)性好，不會(huì)影響肛門(mén)括約肌功能。章陽(yáng)等［10］在復(fù)雜性腺源性肛瘺患者中采取自體脂肪干細(xì)胞治療，治療有效率較高，且術(shù)式前后肛門(mén)功能無(wú)明顯變化。然而干細(xì)胞移植術(shù)成本較高，限制其臨床使用。同時(shí)國(guó)內(nèi)對(duì)此相關(guān)研究較少，該技術(shù)發(fā)展尚不成熟。

9 小結(jié)

肛瘺的治療矛盾是保持根治肛瘺與保護(hù)肛門(mén)功能之間的平衡，尤其是在高位復(fù)雜肛瘺治療中，臨床應(yīng)盡可能維持二者之間的平衡在肛瘺治療中至關(guān)重要。肛瘺微創(chuàng)手術(shù)因微創(chuàng)性好、對(duì)括約肌損傷較小等優(yōu)點(diǎn)，在肛瘺治療中得到廣泛提倡、應(yīng)用。虛掛線(xiàn)療法、LIFT術(shù)、ERAF術(shù)、FGS術(shù)、AFP填塞術(shù)、LIFT-Plug術(shù)、VAAFT術(shù)、干細(xì)胞移植術(shù)等在肛瘺治療中各有其優(yōu)點(diǎn)。上述術(shù)式雖療效不一，應(yīng)用范圍不同，但在保留括約肌功能中均取得顯著療效。肛瘺微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展時(shí)間較短，技術(shù)相對(duì)不成熟，但具有良好的發(fā)展前景，臨床還需進(jìn)一步研究，以充分體現(xiàn)其應(yīng)用價(jià)值。