黎 瓊 王 偉 鄭秀麗 范 晶 付明生

上海市閔行區(qū)顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)科1(201108) 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院消化內(nèi)科2

結(jié)直腸癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、居民生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)[1]。2018年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)全球癌癥報(bào)告顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在全球分居第3和第2位[2]，中國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均居第5位[3]。上海市結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均從1975年的第5位上升至2015年的第2位[4]，極大地威脅著市民的身體健康，并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。結(jié)直腸癌是國(guó)際公認(rèn)的可通過(guò)早期篩查降低死亡率的腫瘤之一，故上海市于2011年將社區(qū)居民結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目納入了上海市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目[5]，并于2013年正式啟動(dòng)該項(xiàng)目。本研究分析了上海市閔行區(qū)顓橋鎮(zhèn)參加結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目社區(qū)居民的相關(guān)資料和篩查結(jié)果，并調(diào)查影響結(jié)腸鏡檢查依從性的因素，從而為結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目的開展提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

篩查對(duì)象為年齡≥40歲、長(zhǎng)期居住于上海市閔行區(qū)顓橋鎮(zhèn)的社區(qū)居民，包括本市戶籍居民和居住滿6個(gè)月的非本市戶籍居民。個(gè)別雖在40歲以下年齡段但有強(qiáng)烈篩查意愿的居民亦被納入研究中。篩查時(shí)間為2020年7月—2021年1月期間。

二、篩查方法

根據(jù)《上海市社區(qū)居民結(jié)直腸癌篩查工作規(guī)范》，初篩采用危險(xiǎn)度評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查與糞便隱血試驗(yàn)(FOBT)相結(jié)合的方法。

1. 危險(xiǎn)度評(píng)估問(wèn)卷：使用《上海市社區(qū)居民結(jié)直腸癌篩查危險(xiǎn)度評(píng)估表》，符合以下1項(xiàng)或1項(xiàng)以上判定為陽(yáng)性。①一級(jí)親屬(包括父母、兄弟姐妹、子女)有結(jié)直腸癌史；②本人有癌癥史；③本人有腸息肉史；④具有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：慢性腹瀉史、慢性便秘史、黏液和(或)血便史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、近10年經(jīng)歷過(guò)造成較大精神創(chuàng)傷或痛苦的事件。

2. FOBT：采用膠體金法。由社區(qū)醫(yī)師統(tǒng)一發(fā)放檢測(cè)試劑盒和樣品采集說(shuō)明書，參與者需進(jìn)行2次檢測(cè)，時(shí)間間隔為1周。采樣時(shí)取糞便上不同部位的6個(gè)點(diǎn)，以提高檢測(cè)準(zhǔn)確性，減少漏診。2次檢測(cè)結(jié)果中1次或1次以上陽(yáng)性判定為FOBT陽(yáng)性。

3. 初篩陽(yáng)性者的處理：危險(xiǎn)度評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查或FOBT任一陽(yáng)性即判定為初篩陽(yáng)性。對(duì)初篩陽(yáng)性居民通過(guò)發(fā)放宣傳手冊(cè)、社區(qū)線下講座、開放電話咨詢等方式進(jìn)行結(jié)直腸癌相關(guān)知識(shí)宣教，動(dòng)員其至二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，由社區(qū)醫(yī)師追蹤結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，并對(duì)不愿進(jìn)一步行結(jié)腸鏡檢查者進(jìn)行原因調(diào)查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將相關(guān)數(shù)據(jù)輸入Microsoft Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和(或)百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

2020年7月—2021年1月，上海市閔行區(qū)顓橋鎮(zhèn)共6 383例社區(qū)居民參加結(jié)直腸癌篩查，其中男性2 343例，女性4 040例，男女比例1∶1.72；平均年齡(67.88±7.90)歲，<50歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲和79歲年齡段分別為44例、916例、2 817例、2 170例和436例，60～69歲和70～79歲年齡段人數(shù)比例最高，分別為44.1%和34.0%。

二、危險(xiǎn)度評(píng)估陽(yáng)性和FOBT陽(yáng)性分布情況

6 383例篩查對(duì)象中，危險(xiǎn)度評(píng)估陽(yáng)性459例，陽(yáng)性率為7.2%；FOBT陽(yáng)性670例，陽(yáng)性率為10.5%。不同性別、年齡組間危險(xiǎn)度評(píng)估陽(yáng)性率、FOBT陽(yáng)性率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(危險(xiǎn)度評(píng)估：χ2=0.371,P0.05, χ2=4.430,P0.05； FOBT： χ2=1.688,P0.05, χ2=1.985,P0.05；表1)。

三、總體初篩陽(yáng)性分布情況

6 383例篩查對(duì)象中，共1 095例初篩陽(yáng)性，陽(yáng)性率為17.2%。不同性別、年齡組間初篩陽(yáng)性率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.099,P0.05; χ2=2.396,P0.05；表1)。

表1 危險(xiǎn)度評(píng)估陽(yáng)性、FOBT陽(yáng)性和初篩陽(yáng)性居民性別和年齡分布情況n(%)

四、初篩陽(yáng)性居民結(jié)腸鏡檢查情況

1 095例初篩陽(yáng)性居民中，297例接受結(jié)腸鏡檢查，應(yīng)答率為27.1%。不同性別組間檢查依從性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.007,P0.05)，但不同年齡組間檢查依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.722,P<0.05)，60～69歲年齡段依從性最高(表2)。

表2 初篩陽(yáng)性居民結(jié)腸鏡檢查情況

297例接受結(jié)腸鏡檢查的高危個(gè)體中，133例發(fā)現(xiàn)腸道病變，病變檢出率為44.8%，其中結(jié)直腸癌6例(2.0%)，均為早期癌，均已行手術(shù)治療；息肉110例(37.0%)，大部分已行內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)，極少數(shù)因息肉較小暫予保留，對(duì)摘除與未摘除息肉者均告知需定期復(fù)查結(jié)腸鏡，患者均表示知曉；其他病變(包括結(jié)腸黑變病、結(jié)腸炎等)17例(5.7%)，根據(jù)有無(wú)癥狀以及癥狀輕重定期門診隨訪或接受藥物治療。對(duì)于164例結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變者，均告知應(yīng)每年接受1次FOBT隨訪，如結(jié)果為陽(yáng)性，應(yīng)及時(shí)行結(jié)腸鏡檢查。

五、結(jié)腸鏡檢查依從性影響因素調(diào)查

1 095例初篩陽(yáng)性居民中，798例未接受結(jié)腸鏡檢查，對(duì)這一高危人群進(jìn)行電話追蹤隨訪，詢問(wèn)其拒絕檢查的原因，其中468例(58.6%)系因?qū)Y(jié)直腸癌認(rèn)識(shí)不足，自覺無(wú)明顯身體不適，對(duì)初篩結(jié)果不夠重視；部分FOBT陽(yáng)性者自行至醫(yī)院復(fù)查FOBT，其中155例(19.4%)因結(jié)果陰性而不考慮進(jìn)一步檢查；70例(8.8%)考慮自身年齡大，不愿進(jìn)一步檢查，這部分居民年齡基本在75歲以上；64例(8.0%)自訴沒有時(shí)間進(jìn)行檢查，這部分居民大多年齡較輕，為在職人員；41例(5.1%)因懼怕腸道清潔和檢查過(guò)程中的不適而不愿接受檢查。沒有個(gè)體因價(jià)格原因或預(yù)約困難而不愿行結(jié)腸鏡檢查。

討 論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在我國(guó)已開展腫瘤登記的城市中，上海市的結(jié)直腸癌發(fā)病率居首位[6]。結(jié)直腸癌的預(yù)后與診斷時(shí)間密切相關(guān)，早期結(jié)直腸癌患者術(shù)后5年生存率在 90%以上，晚期患者則不足10%[7]。然而，有調(diào)查顯示我國(guó)結(jié)直腸癌早期診斷率僅約5%，60%以上的患者確診時(shí)已進(jìn)展至中晚期[1]。因此，提高結(jié)直腸癌的早期診斷率至關(guān)重要。

雖然早期結(jié)直腸癌缺乏特異性臨床表現(xiàn)，但其有明確的癌前病變且惡變進(jìn)程緩慢[8]，大部分結(jié)直腸癌系由腺瘤性息肉進(jìn)展而來(lái)，這一過(guò)程通常需時(shí)5～10年，為開展結(jié)直腸癌早期篩查工作提供了有力依據(jù)。目前國(guó)內(nèi)多采用序貫結(jié)直腸癌篩查模式：?jiǎn)柧碓u(píng)估結(jié)合FOBT為初篩，初篩陽(yáng)性者判定為高危人群，進(jìn)一步接受結(jié)腸鏡檢查。序貫篩查模式可有效識(shí)別結(jié)直腸癌高危人群，盡早發(fā)現(xiàn)癌前病變和結(jié)直腸癌，為臨床治療提供充分的時(shí)間和時(shí)機(jī)。上海市社區(qū)居民結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目即采用此模式進(jìn)行初篩。

關(guān)于公共衛(wèi)生項(xiàng)目中結(jié)直腸癌篩查對(duì)象的年齡，有學(xué)者建議界定為50～74歲，但考慮到上海市的老齡化程度，鼓勵(lì)將上限放寬至79歲[1]。另有學(xué)者通過(guò)對(duì)GLOBOCAN、中國(guó)腫瘤登記年報(bào)、世界衛(wèi)生組織死亡數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)源進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)我國(guó)結(jié)直腸癌從50歲開始高發(fā)，結(jié)合癌前病變的發(fā)生一般早于結(jié)直腸癌5～10年，提出篩查起始年齡宜為40～45歲[9]。因此本研究將篩查起始年齡提前至40歲，40歲以下但有強(qiáng)烈篩查意愿者亦納入研究。

本研究結(jié)果顯示，2020年7月—2021年1月期間，上海市閔行區(qū)顓橋鎮(zhèn)共6 383例社區(qū)居民參加此次結(jié)直腸癌篩查，初篩陽(yáng)性率為17.2%(1 095例)，與上海市松江區(qū)的數(shù)據(jù)(16.88%)相似[10]，但低于青浦區(qū)[11]、浦東新區(qū)[12]、奉賢區(qū)[13-14]、嘉定區(qū)[15]的數(shù)據(jù)(20.11%～24.26%)。此外，本研究中無(wú)論是危險(xiǎn)度評(píng)估陽(yáng)性、FOBT陽(yáng)性還是總體初篩陽(yáng)性，在不同性別和年齡組間的分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但亦有地區(qū)報(bào)道初篩陽(yáng)性率存在性別和(或)年齡差異[13-15]。不同地區(qū)間初篩陽(yáng)性率及其分布的差異可能與參加篩查人群的生活方式、飲食習(xí)慣、年齡界定、文化程度以及樣本量大小等多種因素有關(guān)。

本研究1 095例初篩陽(yáng)性居民中297例接受結(jié)腸鏡檢查，應(yīng)答率僅為27.1%，該數(shù)據(jù)與上海市青浦區(qū)[11]、浦東新區(qū)[12]、嘉定區(qū)[15]大致相當(dāng)(21.98%～29.42%)，高于松江區(qū)(18.11%)[10]，但遠(yuǎn)低于奉賢區(qū)(45.90%～63.82%)[13-14]，地區(qū)間差異可能與當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)結(jié)直腸癌的認(rèn)知程度和宣教力度有關(guān)，也可能受人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素和樣本量的影響。本研究分析顯示不同性別組間結(jié)腸鏡檢查依從性無(wú)明顯差異，但60～69歲年齡段居民的依從性明顯高于其他年齡段。隨后社區(qū)醫(yī)師對(duì)未接受結(jié)腸鏡檢查的高危人群進(jìn)行電話追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)依從性差最主要的原因是對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，自覺無(wú)明顯身體不適，對(duì)篩查結(jié)果未予重視，這也從側(cè)面反映了相關(guān)健康教育的宣教力度和時(shí)間投入不足；部分年齡較輕的在職人員沒有時(shí)間進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，部分年長(zhǎng)者則因考慮自身年齡大而不愿進(jìn)一步檢查，后者可能與本研究納入篩查對(duì)象時(shí)未設(shè)定年齡上限有關(guān)。另有一小部分居民因懼怕腸道清潔和檢查引起的不適而不愿檢查。上述初篩后結(jié)腸鏡檢查依從性影響因素的調(diào)查結(jié)果與我國(guó)其他城市的研究結(jié)果基本一致[16]。

重視結(jié)直腸癌篩查、提高初篩陽(yáng)性人群對(duì)結(jié)腸鏡檢查的依從性是阻斷或減少結(jié)直腸癌發(fā)生的關(guān)鍵，結(jié)腸鏡檢查依從性低是我國(guó)結(jié)直腸癌篩查工作中普遍存在的問(wèn)題[17]。筆者根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，建議通過(guò)以下措施提高結(jié)腸鏡依從性。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)科普宣傳，通過(guò)發(fā)放宣傳資料、開展公益講座等形式積極普及結(jié)直腸癌相關(guān)知識(shí)，使不同文化水平的人群尤其是中老年居民能認(rèn)識(shí)到什么是結(jié)直腸癌及其給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)的危害；另一方面應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范、完善結(jié)直腸癌篩查流程，政府與衛(wèi)生部門應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，從動(dòng)員篩查、初篩、預(yù)約登記、結(jié)腸鏡檢查等各個(gè)環(huán)節(jié)入手，給予政策乃至物質(zhì)上的優(yōu)惠，使居民主動(dòng)參與到篩查管理中來(lái)，提高篩查積極性和檢查依從性。我國(guó)一項(xiàng)關(guān)于結(jié)腸鏡依從性的調(diào)查顯示，享受普通結(jié)腸鏡檢查免費(fèi)的居民，依從性是不享受優(yōu)惠政策者的3.84倍[17]。

本研究中接受結(jié)腸鏡檢查的297例初篩陽(yáng)性居民中133例發(fā)現(xiàn)腸道病變，結(jié)直腸癌檢出率為2.0%(6例)，均為早期癌并已得到及時(shí)治療。110例結(jié)直腸息肉患者中大部分已行息肉摘除術(shù)，極少數(shù)因息肉較小暫予保留，均已告知需定期復(fù)查結(jié)腸鏡，已摘除者預(yù)防復(fù)發(fā)，未摘除者擇期摘除，在一定程度上有助于提高高危人群的篩查主動(dòng)性。

綜上所述，危險(xiǎn)度評(píng)估結(jié)合FOBT能快速、高效地識(shí)別出結(jié)直腸癌高危人群，對(duì)高危人群進(jìn)一步行結(jié)腸鏡檢查可有效檢出結(jié)直腸癌及其癌前病變，從而降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率。本研究的局限性主要在于篩查樣本量較小，某些年齡段參加人數(shù)較少，結(jié)腸鏡檢查結(jié)果和依從性調(diào)查均通過(guò)電話進(jìn)行，可能存在信息偏差，且未能細(xì)化分析結(jié)腸鏡檢查結(jié)果。對(duì)于社區(qū)居民結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目，今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)宣教力度，提高居民認(rèn)知水平，并不斷完善篩查程序，做到結(jié)直腸癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而順利推進(jìn)這一上海市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的運(yùn)行。