魏添添 祝 賀 劉曉云

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

1 研究背景

長期以來，我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格體系都存在著結(jié)構(gòu)不合理的問題，主要表現(xiàn)為藥品、耗材及大型檢查項目價格偏高，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目價格卻嚴重偏低，使得醫(yī)務(wù)人員真正付出的勞動價值被低估。[1]同時，從醫(yī)院補償?shù)慕嵌?，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)類收入的受限促使醫(yī)療機構(gòu)通過提高藥品、耗材和檢查等收入來實現(xiàn)經(jīng)濟效益，加劇了“以藥補醫(yī)”、“以耗養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象以及過度檢查等不合理醫(yī)療行為[2- 4]，導(dǎo)致了醫(yī)療費用不合理增長、群眾“看病難、看病貴”和醫(yī)患關(guān)系惡化等一系列問題[5, 6]。

為了解決這些問題，國家有關(guān)部門自2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來多次在文件中明確指出，要堅持推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，提升反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，降低藥品、耗材等收入占比，不斷優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)。北京市順應(yīng)改革潮流，于2017年4月8日起在全市范圍內(nèi)開展公立醫(yī)院醫(yī)藥分開綜合改革。本次改革取消了藥品加成，同時以醫(yī)事服務(wù)費為創(chuàng)新點，建立新的補償機制，初步打破以藥補醫(yī)的不合理補償機制。2019年6月15日，在醫(yī)藥分開綜合改革的基礎(chǔ)上，北京市啟動了公立醫(yī)院醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革，這次改革以取消醫(yī)用耗材加成和提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目價格為重點，廢除以耗養(yǎng)醫(yī)不合理激勵方式，進一步健全補償機制[7]，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格體系的合理調(diào)整。

現(xiàn)有關(guān)于公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革的研究內(nèi)容多集中在分析改革實施前后醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療費用及其結(jié)構(gòu)、門急診和住院服務(wù)量、醫(yī)療收入、患者次均費用、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的變化情況，進而對改革成效進行評估。僅有有限文獻涉及到北京市兩項改革對體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值收入的影響效果，且只是籠統(tǒng)概括，沒有專門的研究對改革后技術(shù)勞務(wù)價值調(diào)整效果進行深入分析和比較。且既有研究大多只是針對某一整體或某一家醫(yī)院進行分析，或僅評價某一項改革政策的短期實施效果。鑒于此，本研究利用2016年1月—2019年12月參與北京市醫(yī)藥分開和醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革的363家醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)測數(shù)據(jù)，立足于定量分析兩項改革實施前后不同級別醫(yī)療機構(gòu)中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值收入部分的變化情況，重點闡述醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整對技術(shù)勞務(wù)收入及其占比產(chǎn)生的不同影響效果，旨在對北京市相繼出臺的兩項改革政策進行評估，并通過評估結(jié)果發(fā)現(xiàn)改革中可能存在的問題及不足，探索下一步改革的方向和實施路徑，為持續(xù)深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供證據(jù)支持。

2 資料與方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于北京市衛(wèi)生健康委信息中心對參與北京醫(yī)藥分開和醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革363家醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)測數(shù)據(jù)。363家監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)包括85家三級醫(yī)院、72家二級醫(yī)院、206家一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。為了保證數(shù)據(jù)的可靠性與可比性，納入本研究的數(shù)據(jù)監(jiān)測時間為2016年1月—2019年12月。為提高相關(guān)數(shù)據(jù)的可比性，更準確地反映醫(yī)療服務(wù)收入水平，本研究中所有醫(yī)療收入和費用數(shù)據(jù)均以2019年度北京市居民消費價格指數(shù)為基礎(chǔ)進行調(diào)整。

2.2 研究指標

2.2.1 技術(shù)勞務(wù)收入

根據(jù)《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》[8]和《醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革實施方案》[9]的實施目標，本研究將醫(yī)療服務(wù)中的醫(yī)事服務(wù)費、中醫(yī)治療、病理檢查、康復(fù)治療、精神治療和手術(shù)等項目的收入定義為技術(shù)勞務(wù)收入。選擇以上項目主要是考慮這些項目包含的技術(shù)難度相對較高、醫(yī)務(wù)人員操作過程中面臨的執(zhí)業(yè)風(fēng)險大，消耗的時間、腦力和體力成本較多，可以突出體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員所付出勞動的價值。

2.2.2 技術(shù)勞務(wù)收入占比

本研究中技術(shù)勞務(wù)收入占比是指各級別醫(yī)療機構(gòu)門急診及住院的技術(shù)勞務(wù)收入之和在該級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療總收入中所占的比例，以此來衡量由于政策變化而引起的體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的收入部分在總體中的變化情況，通常能更加清晰地反映醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)是否得到優(yōu)化。

2.3 統(tǒng)計分析

本研究采用描述性統(tǒng)計分析方法來評估北京市醫(yī)藥分開與醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革對各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入的影響。為保證數(shù)據(jù)的可比性，特選取 2016—2019年各年度6—12月的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，比較兩項改革實施前后不同級別公立醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入及其在總醫(yī)療收入中占比的變化情況。

同時，對2016年1月至2019年12月的監(jiān)測數(shù)據(jù)采用基于分段回歸的間斷時間序列(Interrupted Time Series，ITS)模型，分析兩項改革對各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入變化水平和變化趨勢的影響。該設(shè)計的優(yōu)勢是可以觀察到政策實施后的瞬時水平變化和長期變動趨勢，把干預(yù)引起的變化與事物自身發(fā)展的變化區(qū)別開來。

(1)

式中Yt為結(jié)果變量，timet是連續(xù)變量，對應(yīng)2016年1月—2019 年12月，取值 0～48。Level1和level2為兩次干預(yù)，分別代表醫(yī)藥分開綜合改革和醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革，時間點t在干預(yù)實施前取值為0，干預(yù)實施后取值為1。level1timet、level2timet是連續(xù)變量，在干預(yù)實施開始處t’計算時間點t，干預(yù)實施前取值為0，干預(yù)實施后取值為(t-t′+1)。εt代表誤差項，表示為無法用模型中使用的變量來解釋的隨機誤差，同時引入季度啞變量以控制季節(jié)效應(yīng)。在上述模型設(shè)定下，β0表示結(jié)果的基線水平估計值，β1估計了指標在醫(yī)藥分開綜合改革實施前的變化趨勢;β2和β4分別估計了指標在醫(yī)藥分開和醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革實施后的瞬時水平變化，β3和β5分別估計了指標在醫(yī)藥分開和醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革實施后的趨勢變化。

本研究使用普通最小二乘模型(Ordinary Least Square，OLS)擬合回歸，通過繪制回歸殘差的自相關(guān)和偏自相關(guān)圖，判斷滯后階數(shù)的q值和p值，使用廣義最小二乘法擬合自回歸(Autoregressive)或移動平均(Moving Average Process)模型。同時根據(jù)正態(tài)性檢驗結(jié)果，技術(shù)勞務(wù)收入指標經(jīng)自然對數(shù)轉(zhuǎn)換后納入分析，使用百分比來進行結(jié)果解釋。[10]通過設(shè)置q-1或p-1階滯后以及自回歸移動平均模型(ARMA)，使用似然比檢驗(likelihood ratio test)對模型進行穩(wěn)健性檢驗。最后根據(jù)回歸系數(shù)的P值確定改革實施前后指標變化是否具有統(tǒng)計學(xué)意義(以P<0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標)。

3 結(jié)果

3.1 北京市各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入與總醫(yī)療收入變化情況

總醫(yī)療收入方面，各類型醫(yī)療機構(gòu)中，除一級醫(yī)院及社區(qū)在醫(yī)藥分開改革實施后增長了24.9%，其它時期的增幅均不超過5.2%，提示醫(yī)療總費用保持相對穩(wěn)定。技術(shù)勞務(wù)收入方面，醫(yī)藥分開綜合改革實施后，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院及社區(qū)的技術(shù)勞務(wù)收入較改革前(即2017年6—12月與2016年6—12月相比)分別增長了105.4%、119.7%和318.3%；醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革實施后，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級及社區(qū)的技術(shù)勞務(wù)收入較改革前(即2019年6—12月與2018年6—12月相比)分別增長了26.2%、18.3%和11.6%。醫(yī)藥分開綜合改革導(dǎo)致技術(shù)勞務(wù)收入的增長幅度顯著大于醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革的效果。此外，醫(yī)藥分開改革實施后一級醫(yī)院及社區(qū)技術(shù)勞務(wù)收入增長比例顯著超過二、三級醫(yī)院，而醫(yī)耗聯(lián)動改革實施后則是三級醫(yī)院增幅最大，二級次之，一級醫(yī)院及社區(qū)最小。

表1 2016—2019 年北京市各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入與總醫(yī)療收入變化情況

3.2 北京市各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入占比變化情況

2016—2019年各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入在總醫(yī)療收入中所占比例呈上升趨勢。經(jīng)過兩項改革，三級醫(yī)院技術(shù)勞務(wù)收入占比由5.73%上升至13.86%，二級醫(yī)院由5.58%上升至14.17%，一級及社區(qū)由2.49%上升至9.02%(表2)。

不同級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入占比及其包含的各醫(yī)療項目占比增長幅度有所差別。醫(yī)藥分開綜合改革實施后，三級、二級、一級及社區(qū)技術(shù)勞務(wù)收入占比分別增長了5.91、6.44和5.87個百分點，其中醫(yī)事服務(wù)費收入占比分別增長了5.50、5.76和5.08個百分點。醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革實施后，三級、二級、一級及社區(qū)技術(shù)勞務(wù)收入占比分別增長了2.31、2.03和0.84個百分點。其中，三級醫(yī)院手術(shù)收入占比增長了2.02個百分點，提示醫(yī)耗聯(lián)動改革實施后三級醫(yī)院技術(shù)勞務(wù)收入占比的提升主要來自于手術(shù)收入增加。中醫(yī)治療、病理檢查、康復(fù)治療、精神治療等項目收入占比在兩項改革后，絕大部分有小幅增長。

表2 2016—2019 年北京市各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入占比變化情況

3.3 兩項改革對北京市各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入影響的 ITS 分析

運用ITS方法分析兩項改革對各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入變化水平和變化趨勢的影響(表3)。醫(yī)藥分開綜合改革實施后，三級、二級、一級及社區(qū)技術(shù)勞務(wù)收入分別增長了32.02%[95%CI(26.97%，37.26%)]，28.06%[95%CI(25.71%，30.45%)]，73.27%[95%CI(67.53%，79.21%)]。醫(yī)藥分開改革后各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入均呈現(xiàn)下降趨勢。醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革實施后，三級醫(yī)院技術(shù)勞務(wù)收入增長了9.16%[95%CI(0.69%，18.33%)]，二級、一級及社區(qū)技術(shù)勞務(wù)收入增長無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革對各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入的變化趨勢沒有顯著影響(P>0.05)。圖1可清晰地反映出兩項改革實施前后各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入的變化情況，醫(yī)藥分開綜合改革實施當(dāng)月瞬時提升了各級別醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)勞務(wù)收入；醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革實施當(dāng)月瞬時提升了三級醫(yī)院的技術(shù)勞務(wù)收入，對二級、一級及社區(qū)沒有顯著影響。

表3 北京市醫(yī)藥分開與醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革對各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入影響 ITS 回歸結(jié)果

注：干預(yù)線兩邊實線為政策實施前后趨勢變化線，虛線表示沒有相關(guān)干預(yù)措施將會觀察到的結(jié)果，以下各圖同。圖1 2016—2019年北京市各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入變化 ITS 分析效果圖

3.4 兩項改革對北京市各級別醫(yī)療機構(gòu)門急診次均/出院例均技術(shù)勞務(wù)收入影響的 ITS 分析

繼在機構(gòu)層面分析兩項改革對不同級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入變化水平和變化趨勢的影響后，本研究將關(guān)注點著眼于患者個體水平，利用ITS分析兩項改革對各級別醫(yī)療機構(gòu)門急診次均及出院例均技術(shù)勞務(wù)收入的影響情況(表4)。

在門急診病人次均醫(yī)藥費用中體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的變動方面，醫(yī)藥分開綜合改革實施后，三級、二級、一級及社區(qū)門急診病人次均技術(shù)勞務(wù)收入分別增長了41.41%[95%CI(39.01%，43.85%)]、44.41%[95%CI(41.62%，47.24%)]、75.75%[95%CI(72.41%，79.16%)]。醫(yī)藥分開綜合改革后各級別醫(yī)療機構(gòu)門急診病人次均技術(shù)勞務(wù)收入均呈現(xiàn)下降趨勢。醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革實施后，三級、二級、一級及社區(qū)門急診病人次均技術(shù)勞務(wù)收入分別增長了6.74%[95%CI(1.21%，12.58%)]、8.94%[95%CI(2.08%，16.24%)]、9.85%[95%CI(0.15%，20.48%)]。醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革對各級別醫(yī)療機構(gòu)門急診病人次均技術(shù)勞務(wù)收入的變化趨勢無顯著影響(P>0.05)。

在出院病人例均醫(yī)藥費用中體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的變動方面，醫(yī)藥分開綜合改革實施后，三級、二級、一級及社區(qū)出院病人例均技術(shù)勞務(wù)收入分別增長了36.96%[95%CI(33.84%，40.13%)]、27.23%[95%CI(26.25%，28.22%)]、105.34%[95%CI(96.36%，114.71%)]。醫(yī)藥分開綜合改革后各級別醫(yī)療機構(gòu)出院病人例均技術(shù)勞務(wù)收入均呈現(xiàn)下降趨勢。醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革實施后，三級、二級、一級及社區(qū)出院病人例均技術(shù)勞務(wù)收入分別增長了4.78%[95%CI(0.79%，10.66%)]、10.25%[95%CI(7.28%，13.30%)]、27.71%[95%CI(9.60%，48.82%)]。醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革后，三級醫(yī)療機構(gòu)出院病人例均技術(shù)勞務(wù)收入呈現(xiàn)上升趨勢，改革對二級、一級及社區(qū)的變化趨勢沒有顯著影響(P>0.05)。圖2及圖3顯示兩項改革實施當(dāng)月均瞬時提升了各級別醫(yī)療機構(gòu)門急診病人次均及出院例均技術(shù)勞務(wù)收入水平。

表4 北京市醫(yī)藥分開與醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革對各級別醫(yī)療機構(gòu)門急診次均/出院例均技術(shù)勞務(wù)收入影響 ITS 回歸結(jié)果

圖2 2016—2019年北京市各級別醫(yī)療機構(gòu)門急診病人次均技術(shù)勞務(wù)收入變化 ITS 分析效果圖

圖3 2016—2019年北京市各級別醫(yī)療機構(gòu)出院病人例均技術(shù)勞務(wù)收入變化 ITS 分析效果圖

3.5 兩項改革對北京市各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入占比影響的 ITS 分析

運用ITS方法分析兩項改革對各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入在總醫(yī)療收入中占比變化水平和變化趨勢的影響，見表5。

表5 北京市醫(yī)藥分開與醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革對各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入占比影響 ITS 回歸結(jié)果

醫(yī)藥分開綜合改革實施后，三級、二級、一級及社區(qū)技術(shù)勞務(wù)收入占比分別增長了6.61%[95%CI(6.11%，7.10%)]，5.72%[95%CI(5.36%，6.08%)]，6.99%[95%CI(6.50%，7.47%)]。醫(yī)藥分開改革后各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入占比均呈現(xiàn)下降趨勢。醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革實施后，三級、二級、一級及社區(qū)技術(shù)勞務(wù)收入占比增長了1.45%[95%CI(0.28%，2.61%)]，1.58%[95%CI(0.62%，2.55%)]，1.37%[95%CI(0.04%，2.71%)]。醫(yī)耗聯(lián)動改革對各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入占比的變化趨勢無顯著影響(P>0.05)。圖4可以直觀反映出兩項改革實施前后各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入占比的變化情況，兩項改革實施當(dāng)月均達到瞬時提升各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入占比的效果。

4 討論

4.1 北京市兩項公立醫(yī)院綜合改革對技術(shù)勞務(wù)收入影響顯著

本研究結(jié)果表明，北京市通過兩項改革使各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入及其占比均實現(xiàn)了較大幅度增長，兩項改革實施當(dāng)月均瞬時提升了各級別醫(yī)療機構(gòu)門急診病人次均及出院病人例均技術(shù)勞務(wù)收入水平，多項北京市醫(yī)改相關(guān)研究中涉及技術(shù)勞務(wù)收入的結(jié)論與本研究結(jié)果相一致。[11-13]通過對北京市兩項改革的全面評估，可以說改革在控制總醫(yī)療費用相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，優(yōu)化了醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，初步實現(xiàn)了提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的政策目標，更好地激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，促使醫(yī)生價值回歸本位。

圖4 2016—2019年北京市各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入占比變化 ITS 分析效果圖

4.2 兩項改革對不同級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入的影響效果有所不同

本研究發(fā)現(xiàn)兩項改革對技術(shù)勞務(wù)收入的影響程度有所差別，醫(yī)藥分開綜合改革的效果較醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革更為顯著，其對不同級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入及其在總醫(yī)療收入中占比的提升均有顯著效果。由表2可知，醫(yī)藥分開改革實施后，技術(shù)勞務(wù)收入及其占比的提升主要是由于醫(yī)事服務(wù)費上漲所致，并且醫(yī)事服務(wù)費覆蓋面為全部就診人群，所有就診患者均需按照醫(yī)師級別的不同收取相應(yīng)的醫(yī)事服務(wù)費。而醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革則是重點提升了中醫(yī)、病理、康復(fù)、精神、手術(shù)這五類項目，但涉及到上述幾項醫(yī)療服務(wù)的患者數(shù)量相對有限。故醫(yī)藥分開改革效果更加明顯。盡管如此，醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革仍然對不同級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入占比有顯著影響效果。相較于數(shù)量改變，占比更能揭示總體內(nèi)部各個組成部分的相對變化情況，這說明醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革進一步優(yōu)化了各級別醫(yī)院的費用結(jié)構(gòu)，很好地實現(xiàn)了改革初衷，達到了預(yù)期目的。

此外，醫(yī)藥分開綜合改革實施后各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入占比提升幅度大致相同。這可能是由于醫(yī)藥分開改革中設(shè)立的醫(yī)事服務(wù)費是根據(jù)機構(gòu)級別和醫(yī)師職稱遞減，部分病情較輕或較穩(wěn)定的患者可能會為了節(jié)約就醫(yī)成本而選擇基層醫(yī)院，即醫(yī)藥分開綜合改革門急診患者分流效果明顯?；鶎俞t(yī)院的醫(yī)師職稱級別低導(dǎo)致醫(yī)事服務(wù)費收費標準低，但患者數(shù)量增多；二、三級醫(yī)院的醫(yī)師職稱級別高、醫(yī)事服務(wù)費標準高，但患者總量下降，故醫(yī)藥分開改革導(dǎo)致各級別醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入占比的上升幅度相對均衡。

醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革在技術(shù)勞務(wù)收入影響方面，僅對三級醫(yī)院影響顯著，而二級、一級及社區(qū)無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究表明三級醫(yī)院包含更多在醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革中價格提升的醫(yī)療服務(wù)項目，并且這些醫(yī)療項目在改革后提供量顯著增加[14]，尤其是技術(shù)難度大、復(fù)雜程度高的手術(shù)項目主要集中在大型公立三級醫(yī)院。表2顯示醫(yī)耗聯(lián)動改革后三級醫(yī)院手術(shù)收入占比增長達2.02%，雖然低于醫(yī)藥分開改革后醫(yī)事服務(wù)費占比增長，但考慮到手術(shù)患者僅占就診人群的一小部分，故其收入在總醫(yī)療收入中占比增長2.02%仍是非?？捎^。這也進一步表明在進行醫(yī)療服務(wù)價格估算時，醫(yī)耗聯(lián)動改革綜合考慮了醫(yī)務(wù)人員投入的人工成本、技術(shù)復(fù)雜程度以及所要承擔(dān)的風(fēng)險等諸多要素[15]，突出強調(diào)了醫(yī)務(wù)人員的勞動技術(shù)價值。

4.3 兩項改革對門急診次均及出院例均技術(shù)勞務(wù)收入變化水平和變化趨勢的影響效果存在差異

兩項改革實施后，三級、二級、一級及社區(qū)門急診次均及出院例均技術(shù)勞務(wù)收入均有顯著增長，說明改革促進了門急診次均和出院例均醫(yī)藥費用中體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值部分的提升。其中一級及社區(qū)上升比例最大，主要是由于相較于二、三級醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)次均/例均技術(shù)勞務(wù)收入基數(shù)較小，故經(jīng)計算后表現(xiàn)出的波動較明顯。醫(yī)藥分開綜合改革后，各級別醫(yī)療機構(gòu)門急診次均及出院例均技術(shù)勞務(wù)收入均呈現(xiàn)下降趨勢。分析原因可能為，由于設(shè)立醫(yī)師服務(wù)費以及一部分項目服務(wù)價格的提高為醫(yī)療服務(wù)設(shè)置了一道“價格門檻”，楊勇等人的研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥分開改革后中醫(yī)類醫(yī)院針灸和推拿門診人次下降顯著。[16]其次，繼續(xù)就診的患者在效用最大化心理下，或許會逐漸避免價格上調(diào)的服務(wù)或采取替代方案。此外，改革前醫(yī)療服務(wù)項目的成本核算結(jié)果顯示大部分的醫(yī)療服務(wù)項目價格都存在著嚴重扭曲，無法反映服務(wù)項目自身真實價值，尤其是人力成本高的醫(yī)療項目定價過低。[17]雖然醫(yī)藥分開改革提高了部分醫(yī)療服務(wù)項目價格，但顯然價格提升的幅度不足以維持整體技術(shù)勞務(wù)收入的持續(xù)增長趨勢，以上原因均可能導(dǎo)致技術(shù)勞務(wù)收入呈下降趨勢。提示仍需要有進一步的政策措施來支撐和保障改革效果，由此醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革應(yīng)運而生。醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革后，三級醫(yī)療機構(gòu)出院病人例均技術(shù)勞務(wù)收入呈現(xiàn)上升趨勢，說明改革進一步朝著預(yù)期政策目標推進。但其他各級醫(yī)院門急診次均及出院例均技術(shù)勞務(wù)收入的上升趨勢不顯著，提示未來改革重點是繼續(xù)適度提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。[13]一方面彌補取消藥耗加成的損失，維持醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)成本[18]，另一方面還可以使醫(yī)生摒棄多開藥或過度檢查等不合理醫(yī)療行為，破除“以藥耗補醫(yī)”的逐利機制，正向調(diào)動其工作積極性，進而有利于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[19]，構(gòu)筑和諧醫(yī)患關(guān)系[20]。

4.4 基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)勞務(wù)收入及其占比仍然偏低

本研究結(jié)果顯示，兩項改革后一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)勞務(wù)收入及其占比雖有所提升，但與二、三級醫(yī)院相比水平仍然較低，這主要是由于基層機構(gòu)場地、設(shè)備及人員等條件有限，可開展的醫(yī)療服務(wù)項目較少。因此，在無法提供病理檢查、精神治療和手術(shù)等技術(shù)要求高的項目時，基層機構(gòu)應(yīng)加強中醫(yī)和康復(fù)治療項目的建設(shè)，但當(dāng)前其中醫(yī)服務(wù)和康復(fù)治療收入占比仍有待提升。當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科對居民的吸引力較低需要從多方面考慮，比如醫(yī)師隊伍建設(shè)不足、缺乏名醫(yī)坐診等。在康復(fù)治療方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要業(yè)務(wù)之一就是為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者和康復(fù)期患者提供康復(fù)治療和護理服務(wù)。但在本研究中，醫(yī)藥分開改革后一級醫(yī)院及社區(qū)的康復(fù)治療收入與上一年同期相比竟為負增長，醫(yī)耗聯(lián)動改革后也僅有較小幅度增長。這說明一級醫(yī)院及社區(qū)在提高其康復(fù)學(xué)科建設(shè)方面仍存在較大不足，對有康復(fù)治療需求的患者吸引力不強。

鑒于當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生工作負荷大現(xiàn)象突出，如2019年北京市每名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師日均擔(dān)負診療人次是二、三級醫(yī)院的2倍之多[21]，如果沒有合理的激勵機制作為支撐，很可能會導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員工作滿意度較低、積極性不高、人才流失現(xiàn)象嚴重等問題[22]，限制了基層衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)整體功能的有效發(fā)揮。

4.5 研究局限

本研究存在局限性：第一，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值不同于一般商品和服務(wù)，現(xiàn)有的成本測算辦法或定價模型無法準確評估凝集在醫(yī)療服務(wù)中的醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，即醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)價值難以度量。第二，本研究僅選取了醫(yī)療服務(wù)項目中的醫(yī)事服務(wù)費、中醫(yī)治療、病理檢查、康復(fù)治療、精神治療、手術(shù)等項目作為代表，來衡量改革中體現(xiàn)勞務(wù)價值的收入部分變化效果。但由于所有的醫(yī)療服務(wù)項目均包含有醫(yī)務(wù)人員的勞動，故選擇的研究指標代表性不足，難以反映兩次改革的整體實際效果。第三，間斷時間序列模型對于研究數(shù)據(jù)的觀察時間有較高要求。由于受到新冠肺炎疫情的影響，自2020年1月起各類醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量及收入均受到較大沖擊，故本研究僅選取了醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革實施后7 個月的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，研究結(jié)果只能反映醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革的短期效果，未來需要基于更長觀察時間的數(shù)據(jù)來評價改革實施后的長期效果。

5 建議

5.1 建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格定價模式及動態(tài)調(diào)整機制

新醫(yī)改以來醫(yī)療服務(wù)價格改革不斷深入，我國已經(jīng)取得了階段性重要成果。但對比發(fā)達國家，我國尚處于醫(yī)療服務(wù)定價的探索階段。建議借鑒其他國家的先進經(jīng)驗逐步調(diào)整和完善定價機制，構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格定價體系，使醫(yī)療服務(wù)價格可以相對真實地反映當(dāng)今醫(yī)務(wù)人員付出的勞動價值。同時梳理清晰醫(yī)療、醫(yī)保、財政和物價等各部門在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整中的角色和定位，通過制定科學(xué)規(guī)范的定價標準、高效運行的調(diào)整流程以及適時把握調(diào)價時機等措施，建立系統(tǒng)有效的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。

5.2 進一步加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的關(guān)注和重視

建議政府加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的關(guān)注力度，將醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配重心從三級公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向長期被忽視的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。根據(jù)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)差別，制定差異化、動態(tài)化的補償方案，增大對基層機構(gòu)的政策扶持和財政投入。此外，還可以通過建立合理的薪酬激勵制度、提高基層醫(yī)務(wù)人員補貼、完善職稱晉升機制等方式使基層醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值得到更加充分的體現(xiàn)，以保證基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位具有競爭性和吸引力。最后，建議重點提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)和康復(fù)治療能力建設(shè)?？赏ㄟ^定期開展相關(guān)培訓(xùn)提升醫(yī)師隊伍素質(zhì)和能力、推廣中醫(yī)適宜技術(shù)、邀請醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部三級醫(yī)院名醫(yī)定期坐診等方式來提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)和康復(fù)治療能力建設(shè)。同時加強健康教育和康復(fù)治療宣傳，努力實現(xiàn)“治療在醫(yī)院，康復(fù)在社區(qū)”。

5.3 健全醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管體系，推進支付方式改革

在醫(yī)藥價格改革政策影響下，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員可能會為了獲得最大化利益而改變自身的行為選擇。因此，為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少醫(yī)療資源不當(dāng)利用和降低不合理醫(yī)療費用，建議建立衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局、市場監(jiān)管局等多部門協(xié)同機制，嚴格執(zhí)行、監(jiān)督、審查醫(yī)療機構(gòu)疾病治療管理路徑，避免醫(yī)療服務(wù)提供過程中醫(yī)生對患者的誘導(dǎo)需求，并對醫(yī)師服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面實施有效評價。其次，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部健全優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療管理制度，可成立專門的醫(yī)療質(zhì)量控制委員會來監(jiān)測整個臨床治療過程和結(jié)果的合理性。最后，繼續(xù)推進醫(yī)保支付方式的改革，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療行為的規(guī)范作用，既要保證醫(yī)療質(zhì)量又要合理控制醫(yī)療費用。以上措施對控制醫(yī)療費用快速上漲、維持醫(yī)療機構(gòu)良性發(fā)展、推進有序就醫(yī)格局和減輕患者就醫(yī)負擔(dān)均有十分積極的作用。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。