劉黎明 程 薇 蔣 艷 趙麗穎 徐 閱 婁翠迪 馬 琳 徐訓(xùn)航 安垿釗 滿曉瑋

北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029

近年來(lái)，隨著人口學(xué)和疾病模式的轉(zhuǎn)變，我國(guó)居民年齡構(gòu)成及疾病譜發(fā)生了變化，慢性非傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱“慢性病”)逐漸成為影響中國(guó)居民健康的重要疾病[1]，慢性病管理也成為目前衛(wèi)生管理領(lǐng)域的一項(xiàng)挑戰(zhàn)[2]。

十九大報(bào)告指出實(shí)施健康中國(guó)的戰(zhàn)略部署,我們需要積極建立起 “基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)” 新型分級(jí)診療模式。[3]慢性病是分級(jí)診療政策中的重要鼓勵(lì)對(duì)象，而研究顯示北京地區(qū)慢性疾病患者傾向于去三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)(43%)。[4]

2017年4月8日，北京市3 600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)啟動(dòng)醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革[5]，改革的主要內(nèi)容是取消了藥品加成，實(shí)施有升有降的調(diào)整策略和差異性的醫(yī)保報(bào)銷政策，合理引導(dǎo)患者的就醫(yī)選擇和就醫(yī)流向[6]，緩解看病難、看病貴問(wèn)題[7]。

對(duì)此，本文旨在研究北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施后慢性病不同人群治療費(fèi)用的機(jī)構(gòu)流向，分析改革后慢性病受益人群費(fèi)用流向的變化情況，為慢性病及分級(jí)診療相關(guān)政策的研究提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源于北京市衛(wèi)生總費(fèi)用核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。衛(wèi)生總費(fèi)用核算也稱國(guó)民衛(wèi)生賬戶(National Health Accounting System)，核算結(jié)果可以宏觀評(píng)價(jià)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[8]。其他數(shù)據(jù)來(lái)源于2017和2018年《北京市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、2017和2018年《北京市衛(wèi)生財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)年報(bào)》、2017和2018年《北京市衛(wèi)生費(fèi)用核算報(bào)告》等。

1.2 研究樣本

樣本機(jī)構(gòu)包括市屬醫(yī)院、區(qū)屬醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(下文簡(jiǎn)稱“社區(qū)中心”)。市屬醫(yī)院特色差異較大，全部納入研究。區(qū)屬醫(yī)院和社區(qū)中心采用多階段分層整群抽樣調(diào)查。第一階段是根據(jù)北京市政府部門的發(fā)展規(guī)劃要求分成4個(gè)區(qū)，使用主成分分析方法對(duì)北京市16個(gè)區(qū)縣進(jìn)行聚類，取4個(gè)聚類的結(jié)果，然后每個(gè)聚類選擇1～2個(gè)區(qū)，最終抽樣選擇東城區(qū)、豐臺(tái)區(qū)、昌平區(qū)、平谷區(qū)為樣本區(qū)。第二階段，在樣本區(qū)中，每個(gè)區(qū)隨機(jī)選擇一家醫(yī)院、5～8家社區(qū)中心(含非獨(dú)立站)納入樣本，社區(qū)中心以信息系統(tǒng)完善度作為首要抽選標(biāo)準(zhǔn)。第三階段是根據(jù)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)類型和行政級(jí)別確定隨機(jī)樣本。

另外，考慮到北京市在2017年4月之前已有部分機(jī)構(gòu)進(jìn)行了醫(yī)藥分開(kāi)政策試點(diǎn)[9]，因此排除了樣本機(jī)構(gòu)中的4家試點(diǎn)機(jī)構(gòu)。最后，從樣本中選取14家北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、16家東城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、8家豐臺(tái)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、13家昌平區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和30家平谷區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。整合機(jī)構(gòu)兩年中全部的患者就診費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)，形成北京市衛(wèi)生總費(fèi)用核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3 慢性病的界定

從目前對(duì)于疾病分類的研究來(lái)看，國(guó)際疾病分類法(ICD-10)是一個(gè)基本的常用分類標(biāo)準(zhǔn)。按照ICD的分類，疾病被分為傳染病和寄生蟲(chóng)病、腫瘤、血液及造血器官疾病和涉及免疫機(jī)制的某些疾患等21個(gè)疾病組。此外還有全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)的分類，按照GBD的分類，疾病分為傳染病、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)期及營(yíng)養(yǎng)疾病、慢性非傳染性疾病、傷害和其他癥狀或疾病這四類。GBD與ICD之間存在對(duì)應(yīng)關(guān)系[10]，本研究采用SHA2011核算方法中GBD與ICD的對(duì)應(yīng)關(guān)系進(jìn)行劃分，慢性非傳染性疾病(“慢性病”)的范圍即GBD的第二大類。

慢性病患者的費(fèi)用包括治療費(fèi)、藥品費(fèi)和耗材費(fèi)，治療費(fèi)為所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用,藥品費(fèi)為所有藥品費(fèi)用，耗材費(fèi)為所有耗材費(fèi)用，三者之和為慢性病患者全部的費(fèi)用，即總費(fèi)用。

1.4 研究方法

衛(wèi)生費(fèi)用核算體系是根據(jù)國(guó)民經(jīng)濟(jì)核算原則和體系而建立的衛(wèi)生費(fèi)用核算國(guó)際分類和統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度，利用該體系可以進(jìn)行國(guó)家或地區(qū)的衛(wèi)生總費(fèi)用核算以及衛(wèi)生次賬戶核算，為政策制定提供依據(jù)。[11]

“衛(wèi)生費(fèi)用核算體系 2011”(簡(jiǎn)稱“SHA2011”)是目前國(guó)際上公認(rèn)的衛(wèi)生總費(fèi)用核算方法，由世界衛(wèi)生組織制定。該方法加強(qiáng)了兩種甚至多種維度之間的交叉分析。[12]該方法核算的是經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用，首先由樣本機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)得出宏觀核算的參數(shù)，再利用衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)和衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)的地區(qū)總量數(shù)據(jù)，采用自上而下的方法，使用樣本機(jī)構(gòu)的參數(shù)，對(duì)整體地區(qū)的衛(wèi)生費(fèi)用從來(lái)源、機(jī)構(gòu)、功能角度進(jìn)行宏觀核算。

本研究中治療費(fèi)用總量數(shù)據(jù)基于樣本機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)、利用SHA2011核算得出，僅核算治療服務(wù)維度，不涉及預(yù)防維度。治療費(fèi)用包括治療收費(fèi)收入和財(cái)政基本支出補(bǔ)助收入。SHA2011核算分析時(shí)主要涉及機(jī)構(gòu)級(jí)別和受益人群維度的交叉，受益人群包括性別、年齡別和疾病別三種類別。

1.5 數(shù)據(jù)處理

在衛(wèi)生費(fèi)用核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)中提取醫(yī)院和社區(qū)中心兩年內(nèi)收集的所有門診和住院患者的基本資料，包括年齡、性別、疾病主診斷、機(jī)構(gòu)級(jí)別、總費(fèi)用等。其中社區(qū)中心僅將門診服務(wù)納入核算，未涉及住院服務(wù)。剔除無(wú)效或錯(cuò)誤信息。疾病的診斷按國(guó)際疾病分類法(ICD-10)進(jìn)行編碼。確定ICD-10編碼之后，根據(jù)ICD和GBD的對(duì)應(yīng)關(guān)系，繼而分別確定疾病組和全球疾病負(fù)擔(dān)的分類編碼，然后在GBD的四大類疾病中，提取第二大類——慢性非傳染性疾病的全部門診和住院病例信息。按照SHA2011的框架核算2016—2017年北京市醫(yī)院和社區(qū)中心慢性病患者治療費(fèi)用受益人群的機(jī)構(gòu)流向。

2 結(jié)果

2.1 治療費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向結(jié)果

2.1.1 總體

2016—2017年，慢性病治療費(fèi)用均主要流向三級(jí)醫(yī)院，其次流向社區(qū)中心和二級(jí)醫(yī)院。2017年，社區(qū)中心治療費(fèi)用占比上升了1.30%，而二、三級(jí)醫(yī)院占比分別下降了0.06%和1.24%(表1)。

表1 2016—2017年社區(qū)中心和醫(yī)院慢性病治療費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向占比

2.1.2 門診

2016—2017年，慢性病門診治療費(fèi)用與整體情況一致，均主要流向三級(jí)醫(yī)院，其次流向社區(qū)中心和二級(jí)醫(yī)院。2017年，社區(qū)中心和二級(jí)醫(yī)院門診治療費(fèi)用占比分別提高了2.39%和0.77%，而三級(jí)醫(yī)院占比減少了3.16%(表2)。

表2 2016—2017年社區(qū)中心和醫(yī)院慢性病門診治療費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向占比

2.1.3 住院

2016—2017年，慢性病住院治療費(fèi)用大部分均流向三級(jí)醫(yī)院。2017年，二級(jí)醫(yī)院住院治療費(fèi)用占比減少了1.26%(表3)。

表3 2016—2017年醫(yī)院慢性病住院治療費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向

2.1.4 門診和住院

2016—2017年，二、三級(jí)醫(yī)院慢性病治療費(fèi)用均以門診費(fèi)用為主，其中三級(jí)醫(yī)院門診和住院費(fèi)用占比較為接近。2017年，二級(jí)醫(yī)院門診治療費(fèi)用占比提高了3.43%，而三級(jí)醫(yī)院門診治療費(fèi)用占比減少了2.16%(表4)。

表4 2016—2017年社區(qū)中心和醫(yī)院慢性病治療費(fèi)用門診和住院流向

2.2 治療費(fèi)用受益人群機(jī)構(gòu)流向結(jié)果

2.2.1 不同性別慢性病患者治療費(fèi)用流向

(1)門診

男性和女性慢性病患者門診治療費(fèi)用均主要流向三級(jí)醫(yī)院，占比達(dá)60%以上。2017年，男性和女性患者費(fèi)用流向社區(qū)中心和二級(jí)醫(yī)院的比重均升高(表5)。

(2)住院

男性和女性慢性病患者住院治療費(fèi)用均主要流向三級(jí)醫(yī)院，占比達(dá)85%以上，流向二級(jí)醫(yī)院的比例僅占10%左右。2017年，男性和女性患者費(fèi)用流向二級(jí)醫(yī)院的比例均下降(表5)。

2.2.2 不同年齡別慢性病患者治療費(fèi)用流向

(1)門診

各年齡別慢性病門診治療費(fèi)用均主要流向三級(jí)醫(yī)院。2017年各年齡組門診費(fèi)用流向三級(jí)醫(yī)院的比重均下降(表6)。

(2)住院

各年齡別慢性病住院治療費(fèi)用均主要流向三級(jí)醫(yī)院，14歲以下患者費(fèi)用流向三級(jí)醫(yī)院的比重最高。2017年各年齡組住院費(fèi)用均更多流向三級(jí)醫(yī)院(表6)。

2.2.3 不同疾病別慢性病患者治療費(fèi)用流向

(1) 門診

各個(gè)疾病別慢性病門診治療費(fèi)用均主要流向三級(jí)醫(yī)院。2017年大部分疾病組費(fèi)用流向社區(qū)中心和二級(jí)醫(yī)院的比例增加，流向三級(jí)醫(yī)院的比重下降，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、皮膚和皮下組織疾病、腫瘤的門診費(fèi)用明顯由三級(jí)醫(yī)院流向社區(qū)中心和二級(jí)醫(yī)院(表7)。

(2)住院

各個(gè)疾病組住院治療費(fèi)用均主要流向三級(jí)醫(yī)院。2017年，多數(shù)類別慢性病住院費(fèi)用更多流向三級(jí)醫(yī)院，神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液及造血器官疾病和其他某些涉及免疫系統(tǒng)的疾患、皮膚和皮下組織疾病以及先天畸形，變形和染色體異常流向二級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用比例增加(表7)。

表5 2016—2017年社區(qū)中心和醫(yī)院不同性別慢性病門診和住院患者治療費(fèi)用級(jí)別分布(%)

表6 2016—2017年社區(qū)中心和醫(yī)院不同年齡別慢性病患者門診和住院治療費(fèi)用級(jí)別分布(%)

表7 2016—2017年社區(qū)中心和醫(yī)院不同疾病別慢性病患者門診和住院治療費(fèi)用級(jí)別分布(%)

(續(xù))

3 討論與建議

3.1 費(fèi)用流向總體優(yōu)化，門診和住院變化存在差異

整體來(lái)看，和上年相比，2017年社區(qū)中心慢性病費(fèi)用占比提升，二、三級(jí)醫(yī)院費(fèi)用占比均下降，說(shuō)明慢性病費(fèi)用由醫(yī)院流向社區(qū)中心，費(fèi)用流向整體上得到優(yōu)化，利于分級(jí)診療的推進(jìn)。這與北京實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革后的總體變化一致。[13]

慢性病的門診和住院費(fèi)用的流向變化則略有不同，主要體現(xiàn)在二、三級(jí)醫(yī)院上。慢性病門診費(fèi)用由三級(jí)醫(yī)院流向二級(jí)醫(yī)院，門診費(fèi)用呈分級(jí)診療的利好變化，而住院費(fèi)用由二級(jí)醫(yī)院流向三級(jí)醫(yī)院，但從慢性病費(fèi)用的門診和住院流向來(lái)看，二級(jí)醫(yī)院治療費(fèi)用由住院流向門診，三級(jí)醫(yī)院治療費(fèi)用由門診流向住院，呈利好變化。這在一定程度上說(shuō)明二級(jí)醫(yī)院更多承擔(dān)了慢性病患者的門診服務(wù)，而三級(jí)醫(yī)院則更多承擔(dān)了慢性病住院的任務(wù)。

出現(xiàn)該變化的原因一方面與改革促使慢性病患者下沉至基層的政策導(dǎo)向有關(guān)，另一方面考慮到二級(jí)醫(yī)院的診療能力和醫(yī)療技術(shù)仍處于較低水平[14]，與三級(jí)醫(yī)院相比還有不小的差距，而醫(yī)藥分開(kāi)改革后，三級(jí)醫(yī)院可以依靠醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的增加等措施來(lái)應(yīng)對(duì)藥品加成取消帶來(lái)的資金缺口，但二級(jí)醫(yī)院在這方面優(yōu)勢(shì)不明顯[15]。因此，本文從政策角度建議完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，而從醫(yī)院自身管理角度，建議二級(jí)醫(yī)院根據(jù)本院實(shí)際情況，在改革實(shí)踐中不斷明確自身功能定位，完善內(nèi)部運(yùn)行管理，承擔(dān)起常見(jiàn)病、慢性病患者門診就診的壓力，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，此外根據(jù)醫(yī)院自身發(fā)展規(guī)劃，可以適時(shí)提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力和發(fā)展能力，開(kāi)展疑難雜癥的診治和適宜技術(shù)的應(yīng)用，在順應(yīng)時(shí)代發(fā)展與改革變化的過(guò)程中明晰自身定位。

從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)看，價(jià)格會(huì)影響患者的需求，從而直接影響其就醫(yī)選擇。[16]2017年4月，北京市全面實(shí)施的醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革中，出臺(tái)了一系列有利于分級(jí)診療的政策，如社區(qū)中心可開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明到醫(yī)聯(lián)體的上級(jí)醫(yī)院就診，患者就醫(yī)更加方便；醫(yī)保報(bào)銷采取差異性政策，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例不同，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例低于社區(qū)中心的報(bào)銷比例[17]；不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不同，三級(jí)醫(yī)院為50～100元，二級(jí)醫(yī)院為30～90元，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為20～80元，社區(qū)中心的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)明顯低于三級(jí)醫(yī)院。以上政策與價(jià)格緊密相關(guān)，都在合理引導(dǎo)患者從大醫(yī)院去往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，本研究的結(jié)果與政策導(dǎo)向一致，說(shuō)明此次改革在分級(jí)診療方面收效顯著。

3.2 男性和女性患者的費(fèi)用流向均得到優(yōu)化

男性和女性患者門診費(fèi)用均由三級(jí)醫(yī)院流向社區(qū)中心和二級(jí)醫(yī)院，住院費(fèi)用由二級(jí)醫(yī)院流向三級(jí)醫(yī)院?？梢钥闯觯行院团曰颊叩臋C(jī)構(gòu)流向與整體情況一致，有利于分級(jí)診療的推進(jìn)。研究顯示居民對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知和意愿受到個(gè)人特征屬性的影響[18]，也有研究證明性別在分級(jí)診療意愿行為、首診就醫(yī)選擇方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[19- 20]，而本研究中男性和女性慢性病治療費(fèi)用的機(jī)構(gòu)流向略有差異但方向一致，性別方面影響較弱。有研究顯示男性和女性在醫(yī)療決策中存在一定差異，女性對(duì)價(jià)格更加敏感[21]，而本研究也顯示男性和女性慢性病治療費(fèi)用的機(jī)構(gòu)流向略有差異，可能與不同性別對(duì)價(jià)格的敏感程度不同有關(guān)，但其機(jī)構(gòu)流向總體方向一致，從全局來(lái)看，慢性病患者中，男性和女性的費(fèi)用流向都得到了優(yōu)化。

3.3 15歲以上人群門診費(fèi)用流向呈利好變化

2017年，15～59歲和60歲以上人群的門診費(fèi)用由三級(jí)醫(yī)院流向社區(qū)中心和二級(jí)醫(yī)院，有利于分級(jí)診療的推進(jìn)，但流向三級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用比例仍為最高，約占50%～70%。另外，各年齡組住院費(fèi)用都更多流向了三級(jí)醫(yī)院。說(shuō)明政策實(shí)施后15～59歲和60歲以上慢性病門診患者的分級(jí)診療狀況得到優(yōu)化，慢性病門診費(fèi)用更多流向了基層。有研究顯示年齡是分級(jí)診療意愿的影響因素之一[22]，而本研究顯示不同年齡慢性病門診費(fèi)用的流向差別較大，住院費(fèi)用流向差異不大?？紤]不同年齡患者的醫(yī)保類型、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生政策的認(rèn)知度、對(duì)慢性病的認(rèn)知情況[23]、患病風(fēng)險(xiǎn)[24]等方面可能都存在著差異，因此本文建議在之后的研究中，深入研究各個(gè)年齡層人群的特征，加強(qiáng)對(duì)年齡別治療費(fèi)用的相關(guān)研究。

3.4 多數(shù)疾病別慢性病門診費(fèi)用流向得到優(yōu)化

多數(shù)類別慢性病門診費(fèi)用由三級(jí)醫(yī)院流向基層，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病的門診費(fèi)用流向三級(jí)醫(yī)院的比重下降，有利于分級(jí)診療的推進(jìn),而住院費(fèi)用大多由二級(jí)醫(yī)院流向三級(jí)醫(yī)院，與整體情況一致。有研究證實(shí)，即使是慢性病，很多患者也會(huì)選擇忽略一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接去往三級(jí)醫(yī)院就診，醫(yī)保政策性杠桿對(duì)于已在三級(jí)醫(yī)院確診的慢性病患者的調(diào)節(jié)作用較低[25]，本研究結(jié)果顯示不同疾病別費(fèi)用的機(jī)構(gòu)流向存在差異，但方向大體一致。因此本文建議針對(duì)不同的慢性病開(kāi)展二級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力提升相關(guān)行動(dòng)；根據(jù)不同疾病別和疾病嚴(yán)重程度，準(zhǔn)確界定向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的情況，施行精細(xì)化的分級(jí)診療[26]，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力的同時(shí)也要注重慢病防控和健康管理的有機(jī)結(jié)合，降低慢病管理團(tuán)隊(duì)中二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院對(duì)患者的吸引力[27]。

4 結(jié)論

總體來(lái)看，醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施后，慢性病患者流向社區(qū)中心、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的診療費(fèi)用得到了優(yōu)化。而不同人群慢性病費(fèi)用的機(jī)構(gòu)流向發(fā)生了不同的變化，性別方面，男性和女性患者的機(jī)構(gòu)流向與整體情況一致，有利于分級(jí)診療的發(fā)展；年齡別方面，15～59歲和60歲以上慢性病人群的門診費(fèi)用流向基層的比例升高，費(fèi)用流向得到優(yōu)化；疾病別方面，部分疾病別慢性病費(fèi)用顯示出改革的利好變化，如腫瘤門診費(fèi)用流向三級(jí)醫(yī)院的比例下降。本文建議持續(xù)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病診療能力和技術(shù)水平，同時(shí)密切關(guān)注各類慢性病患者的費(fèi)用流向，進(jìn)行有針對(duì)性的深入研究，為不同類別的慢性病提供差異化的政策建議。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。