蘇彬彬 劉尚君 盧彥君 姚芳虹 趙藝皓 鄭曉瑛

1. 北京大學(xué) 亞太經(jīng)合組織健康科學(xué)研究院 北京大學(xué)人口研究所 北京 100871 2. 北京大學(xué)體育教研部 北京 100871

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為我國承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的主要力量，同時(shí)也是基層醫(yī)療改革的主要參與者和分級(jí)診療制度中基層首診任務(wù)的具體承擔(dān)者，是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要基礎(chǔ)。在抗擊新冠肺炎疫情期間，我國各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全力參與疫情防控工作，逐步形成了以基層為網(wǎng)底的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，為打贏這場(chǎng)疫情阻擊戰(zhàn)發(fā)揮了不可磨滅的作用，也讓我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到了基層醫(yī)療的重要性?；鶎有l(wèi)生人員作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要組成部分，基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)，不僅關(guān)系到基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和發(fā)展，在某種程度上也關(guān)系到“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。2009年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，要重點(diǎn)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和護(hù)理人員的培養(yǎng)、培訓(xùn)以及一系列對(duì)策和措施。[1]2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，推進(jìn)我國的分級(jí)診療需要一支訓(xùn)練有素、充滿活力的全科醫(yī)生隊(duì)伍。[2]2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，明確提出要堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)，加強(qiáng)健康人力資源建設(shè)，尤其強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生人才培養(yǎng)和評(píng)價(jià)機(jī)理機(jī)制的建立。[3]

基層衛(wèi)生人力資源的配置不均衡會(huì)直接影響基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的效率，最終導(dǎo)致基層醫(yī)療服務(wù)提供的不公平和人民健康不平等。目前，學(xué)界評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置的方法主要有洛倫茲曲線、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)等，這些方法各有優(yōu)劣，洛倫茲曲線和基尼系數(shù)不能反映總體內(nèi)部的情況，泰爾指數(shù)未考慮地理可及性的影響等。衛(wèi)生資源集聚度則同時(shí)考慮人口分布和地理面積規(guī)模對(duì)衛(wèi)生資源配置公平性的影響。因此，本研究利用集聚度的方法研究我國各地區(qū)基層衛(wèi)生人力資源配置及其變化情況，以期為各級(jí)政府更合理配置衛(wèi)生人力資源提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究使用的數(shù)據(jù)資料主要來源于《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》及《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》中2012—2019年中國及各省份的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員的基本數(shù)據(jù)。中國大陸31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的人口和行政區(qū)劃面積數(shù)據(jù)參考于《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中華人民共和國行政區(qū)劃簡冊(cè)》。[4-5 ]

1.2 研究方法

1.2.1 人口集聚度

人口集聚度(Population Agglomeration Degree，PAD)一般用某一地區(qū)以占上一層次區(qū)域1%的土地面積上集聚的人口比重來表示。[6]近年來，不少人口學(xué)家及人口經(jīng)濟(jì)學(xué)家利用人口集聚度來分析一個(gè)國家或一定區(qū)域內(nèi)人口分布特征及其對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的影響。人口集聚度計(jì)算公式如下：

其中，PADi是某地區(qū)i的人口集聚度，Pi是某地區(qū)i的人口數(shù)量，Ai是某地區(qū)i的土地面積，Pn是全國總?cè)丝?，An是全國土地面積。

1.2.2 衛(wèi)生資源集聚度

衛(wèi)生資源集聚度(Health Resource Agglomeration Degree，HRAD)為某一地域內(nèi)以占上一層次區(qū)域1%的土地面積上集聚的衛(wèi)生資源數(shù)量的比例，衛(wèi)生資源集聚度概念衡量的主要是同一地域內(nèi)不同組間的衛(wèi)生資源配置的均衡程度。

其中，HRADi表示某地區(qū)i的衛(wèi)生人力資源集聚度，HRi是某地區(qū)i擁有的衛(wèi)生人力資源數(shù)量，Ai是某地區(qū)i的土地面積，HRn是全國衛(wèi)生人力資源總量，An是全國土地面積。

從地理可及性角度看：衛(wèi)生資源集聚度大于1，表示當(dāng)某地區(qū)i在占1%的土地面積上集聚的衛(wèi)生資源數(shù)量占總體的比重大于1%，說明衛(wèi)生資源較為充足，按地理面積配置的公平性較高，資源地理可及性較好。衛(wèi)生資源集聚度小于1，則說明資源地理可及性較差，該地的衛(wèi)生資源較為短缺。

從人口可及性角度看：衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差值接近于0，即當(dāng)?shù)貐^(qū)i在占總體1%的土地面積上實(shí)際擁有的衛(wèi)生資源比重與人口比重差值接近于0，表明該地區(qū)集聚的衛(wèi)生資源基本滿足集聚人口的就醫(yī)需求，居民獲得衛(wèi)生服務(wù)的可及性較好；衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差值大于0，表明相較于該地區(qū)集聚的人口，該地集聚的衛(wèi)生資源相對(duì)過剩；差值小于0，表明該地集聚的衛(wèi)生資源相對(duì)不足。[8]

2 結(jié)果

2.1 我國東、中、西部基層衛(wèi)生人力資源集聚度情況

2012年我國東部基層衛(wèi)生人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士集聚度分別為3.61、3.87和3.95。西部分別為0.38、0.37和0.37。東、中部公平性好(聚集度均大于1)，西部公平性差(聚集度均小于1)。東部地區(qū)的衛(wèi)生人力資源集聚度是西部地區(qū)的十余倍，說明區(qū)域間分布不均衡。從2015年和2019年的集聚度結(jié)果來看，情況幾乎沒有改善。但從人口可及性角度看，歷年東、中、西地區(qū)HARD和PAD的差值較小，且均接近0，表明我國居民獲得基層衛(wèi)生服務(wù)的人口可及性較好(表1)。

表1 我國東、中、西區(qū)域基層衛(wèi)生人力資源集聚度情況

2.2 2019年我國各省份基層衛(wèi)生人力資源集聚度和人口集聚度比較情況

如表2所示，2019年我國基層衛(wèi)生人力資源集聚度呈現(xiàn)出較大的地區(qū)差異，如上海地區(qū)基層衛(wèi)生人員集聚度是西藏地區(qū)的607倍。同時(shí)，地區(qū)內(nèi)部間也呈現(xiàn)出較大差異。如在東部地區(qū)，上海注冊(cè)護(hù)士集聚度是遼寧省的20倍；在中部地區(qū)，河南省衛(wèi)生人員集聚度是黑龍江的10倍；在西部地區(qū)，重慶執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士資源集聚度分別是西藏的140和299倍。表明同一區(qū)域內(nèi)不同省份之間基層衛(wèi)生人力資源配置也存在較大差異。從與人口集聚度的比較情況來看，研究發(fā)現(xiàn)基層衛(wèi)生人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士資源集聚度和人口集聚度差值小于0的省份個(gè)數(shù)分別為16、19和15個(gè)，全部大于0的省份全國只有6個(gè)，提示我國大多數(shù)省份存在基層衛(wèi)生人力資源短缺問題。分地區(qū)看，東部地區(qū)衛(wèi)生人員集聚度差值小于0的省份占7個(gè)，其中不乏經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的上海、天津、廣東等省份，說明我國部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)同樣面臨基層衛(wèi)生人力資源短缺問題。中部地區(qū)只有湖南一個(gè)省份目前三個(gè)集聚度指標(biāo)差值均大于0，而西部地區(qū)則普遍存在總量不足(HARD小于1)與供需缺口大(差值小于0)的雙重問題(表2、圖1)。

表2 2019年我國各省份基層衛(wèi)生人力資源集聚度和人口集聚度比較情況

圖1 2019年全國各地區(qū)衛(wèi)生人力資源集聚度分布情況

2.3 2012—2019年我國基層衛(wèi)生人力資源配置發(fā)展趨勢(shì)分析

從衛(wèi)生人力資源集聚度變化趨勢(shì)來看，2012—2019年，我國基層衛(wèi)生人力資源發(fā)展較為平穩(wěn)，東、中、西部均不存在較大變動(dòng)。東、中部地區(qū)除吉林和黑龍江外，衛(wèi)生人力資源集聚度始終大于1，說明2012—2019年絕大部分東、中部地區(qū)衛(wèi)生人力資源按地理配置處于相對(duì)公平狀態(tài)，資源相對(duì)充足。西部地區(qū)大部分省份資源集聚度始終小于1，表明西部地區(qū)基層衛(wèi)生人力資源按地理配置處于相對(duì)不公平狀態(tài)，資源相對(duì)短缺。同時(shí)也反映出區(qū)域配置不均衡局面多年來沒有得到改善。

從基層衛(wèi)生人力資源集聚度與人口集聚度差值角度分析，2012—2019年，我國基層衛(wèi)生人員整體以及注冊(cè)護(hù)士配置公平性逐漸提升(差值絕對(duì)值之和在逐漸變小，說明資源配置趨于合理)。但是執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師配置公平性在不斷降低(差值絕對(duì)值之和在增加，說明資源配置趨于不合理)(表3)。

表3 2012—2019年我國基層衛(wèi)生人力資源集聚度與人口集聚度差值變化情況

3 討論與建議

3.1 加大基層衛(wèi)生人力資源投入，持續(xù)提升基層衛(wèi)生人力資源的規(guī)模與供給能力

通過上述研究發(fā)現(xiàn)，2012—2019年，我國基層衛(wèi)生人員數(shù)量持續(xù)增加，整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。但仍有很多省份衛(wèi)生人力資源集聚度與人口集聚度差值小于0，表明我國基層衛(wèi)生人力資源仍然存在一定缺口。同時(shí)，我國基層衛(wèi)生人力資源還存在流失嚴(yán)重、學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)失衡等問題。[9]因此，應(yīng)該繼續(xù)加大基層衛(wèi)生人力資源投入，逐步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員薪資待遇，解決其工作執(zhí)業(yè)環(huán)境、發(fā)展晉升路徑及編制等問題，提高基層崗位的吸引力，減少基層衛(wèi)生人力資源流失。此外，要重視加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員尤其是高層次人才的培養(yǎng)，積極探索本、專科基層醫(yī)生定向培養(yǎng)模式，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生分散就業(yè)，逐步建立可持續(xù)的人才增長機(jī)制，不斷增加基層衛(wèi)生人員供給，補(bǔ)充和壯大基層衛(wèi)生人員隊(duì)伍，從而進(jìn)一步提高我國基層醫(yī)療服務(wù)能力。

3.2 合理規(guī)劃區(qū)域間基層衛(wèi)生人力資源配置，著重提高西部地區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展

通過上述分析發(fā)現(xiàn)，在綜合考慮地理因素與人口因素的前提下，我國東、中、西部區(qū)域間基層衛(wèi)生人力資源呈現(xiàn)配置不均衡狀況，存在東強(qiáng)西弱，區(qū)域差異大，分布不合理等問題，且2012—2019年，資源區(qū)域間配置不均問題持續(xù)存在未得到有效改善。我國西部許多地區(qū)地廣人稀、醫(yī)療的地理可及性差，加上交通不便，經(jīng)濟(jì)落后，人才吸引力差，導(dǎo)致基層衛(wèi)生人力資源短缺嚴(yán)重。針對(duì)此種狀況，建議按不同地域發(fā)展情況以及實(shí)際需求，實(shí)行合理衛(wèi)生規(guī)劃布局，通過積極的政策傾斜和引導(dǎo)，吸引醫(yī)療衛(wèi)生人才向西部地區(qū)流動(dòng)，逐步縮小東、中、西區(qū)域間差異，推動(dòng)區(qū)域協(xié)同發(fā)展。同時(shí)，考慮到西部地廣人稀，基層醫(yī)療工作開展難度大的實(shí)際情況，除增加人才供給外，有必要加快推動(dòng)西部基層醫(yī)療數(shù)字化轉(zhuǎn)型，提高基層診療能力，擴(kuò)大西部基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍，從而提高西部地區(qū)人民的醫(yī)療地理可及性。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)如上海、廣東等地也存在基層衛(wèi)生人力資源不足的情況，相關(guān)地區(qū)需要進(jìn)一步貫徹落實(shí)“以人民健康為中心”的基本理念，結(jié)合當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷膶?shí)際需求，積極加大基層人才隊(duì)伍建設(shè)。

3.3 積極統(tǒng)籌基層衛(wèi)生人力資源規(guī)劃布局，建立優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的長效機(jī)制

隨著老齡化進(jìn)程的加快和人民健康意識(shí)的不斷提高，社會(huì)醫(yī)療需求逐漸增多，對(duì)基層醫(yī)療也提出了更高的要求。除了數(shù)量短缺和配置不均之外，我國基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍還存在學(xué)歷層次低、業(yè)務(wù)能力不高、隊(duì)伍穩(wěn)定性差等問題。[10]這嚴(yán)重影響了我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，不能滿足人民日益增長的健康服務(wù)需求。為了吸引更多優(yōu)秀人才扎根基層、服務(wù)基層，首先要擴(kuò)大基層衛(wèi)生人員編制規(guī)模，建立基層編制動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)服務(wù)人口數(shù)量、日常醫(yī)療工作量等因素來靈活調(diào)整編制數(shù)量，同時(shí)要建立督察機(jī)制，嚴(yán)格實(shí)行“定編定崗不定人”制度，減少基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)空編率。其次，要建立合理完善的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核制度，在提高基層衛(wèi)生人員基本待遇的同時(shí)要敢于拉大績效工資差距，用市場(chǎng)杠桿充分調(diào)動(dòng)基層工作人員的積極性。進(jìn)一步加大上級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的幫扶力度，積極推行落實(shí)“凡晉必下”人才培養(yǎng)模式，建立引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員服務(wù)基層的長效機(jī)制，不斷促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源有序下沉。同時(shí)，也要加快技術(shù)類資源的下沉，隨著醫(yī)療信息化的不斷發(fā)展，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)取得了不錯(cuò)的成效，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、人工智能技術(shù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)等在臨床輔助診斷、規(guī)范救治流程、提高服務(wù)效率等方面均有著不錯(cuò)的嘗試并取得良好效果，繼續(xù)加大醫(yī)療信息化投入，充分利用外部技術(shù)手段解決基層醫(yī)療水平差、服務(wù)能力不足的問題，真正做到為基層“減負(fù)增效”，從而進(jìn)一步提高我國基層醫(yī)療的服務(wù)能力和效率。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。