李建，曾長(zhǎng)櫻，康德英，劉雪婷

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部，四川成都 610041；2.四川省涼山州衛(wèi)生監(jiān)督所，四川涼山 615000；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)中心，四川成都 610041

隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化的蓬勃發(fā)展，公平正義尤其是分配失衡等較為敏感的社會(huì)問(wèn)題已成為國(guó)計(jì)民生關(guān)注的焦點(diǎn)。而基本醫(yī)療資源是開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，其配置水平關(guān)系著公民的基本健康權(quán)益，且城鄉(xiāng)居民在基本的醫(yī)療資源分配中也應(yīng)當(dāng)公平均等地享有。由于少數(shù)民族地區(qū)地理位置、人口分布情況、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及歷史文化等特點(diǎn)，在醫(yī)療保障制度方面存在很多現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，因此，制度缺陷使得醫(yī)療資源的分配在可及性和公平性方面還有很大的完善空間。解決少數(shù)民族地區(qū)就醫(yī)問(wèn)題，對(duì)保障其健康、增進(jìn)民族團(tuán)結(jié)、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、彰顯政府關(guān)注民生力度以及提升國(guó)民整體素質(zhì)等方面均具有重要意義[1-2]。

涼山地區(qū)是四川省民族類別最多、少數(shù)民族人口最多的地區(qū)之一，同時(shí)也是全國(guó)最大的彝族聚居區(qū)。截至2010 年11 月，少數(shù)民族人口為2 377 452 人，占總?cè)丝?2.45%[2]，又地處西南，轄區(qū)17 個(gè)縣中有11 個(gè)屬于國(guó)家級(jí)貧困縣，因此以涼山彝族自治州為研究對(duì)象很具代表性。該文擬通過(guò)研究醫(yī)療設(shè)備資源在涼山州11 個(gè)區(qū)縣基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的配置情況，對(duì)西部老少邊窮地區(qū)存在的資源配置問(wèn)題進(jìn)行深度分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取涼山彝族自治州11 個(gè)區(qū)縣298 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為調(diào)查對(duì)象，并根據(jù)研究目的設(shè)計(jì)醫(yī)療資源配置調(diào)查表，調(diào)研包括公共衛(wèi)生類、急診搶救類、診斷類、治療類等在內(nèi)的61 種設(shè)備在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所的擁有情況。該次調(diào)查共發(fā)放323 份問(wèn)卷，回收問(wèn)卷320 份，回收率達(dá)99.07%；其中有效問(wèn)卷318 份，有效率達(dá)99.38%。涼山州各區(qū)縣農(nóng)業(yè)人口數(shù)和各區(qū)縣面積從《2014 四川統(tǒng)計(jì)年鑒》中獲得。

1.2 調(diào)查方法

采用定性訪談與問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行調(diào)查，并采用Excel 數(shù)據(jù)庫(kù)整理和統(tǒng)計(jì)分析。

調(diào)查問(wèn)卷：包括基層衛(wèi)生院設(shè)備擁有情況、損壞情況、使用情況等內(nèi)容的全市普查。

定性訪談：專訪基層衛(wèi)生院的工作人員和院領(lǐng)導(dǎo)，并對(duì)設(shè)備的具體使用情況進(jìn)行實(shí)地考察。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

為反映公平程度，該研究以洛倫茲曲線和基尼系數(shù)作為主要分析指標(biāo)，具體如下。

1.3.1 洛倫茲曲線 在衛(wèi)生領(lǐng)域常用來(lái)評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置的公平性，在經(jīng)濟(jì)學(xué)中用來(lái)反映社會(huì)收入分配或財(cái)產(chǎn)分配公平程度的曲線，其基本思想是將資源按不同人群或地區(qū)分為若干等級(jí)，縱軸表示每一等級(jí)擁有的資源百分比的累計(jì)值，橫軸表示每一等級(jí)人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)百分比的累計(jì)值，連接各點(diǎn)即得到洛倫茲曲線。在此基礎(chǔ)上，計(jì)算基尼指數(shù)。

1.3.2 基尼系數(shù) 根據(jù)洛倫茲曲線計(jì)算出的反映分配公平程度的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。由于針對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的基尼系數(shù)沒(méi)有明確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，故基本都借鑒經(jīng)濟(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。差距懸殊：基尼系數(shù)在0.5 以上；差距較大：0.4～0.5；基本合理：0.3～0.4；比較平均：0.2～0.3，絕對(duì)平均：小于0.2[3]。且基尼系數(shù)取值介于0～1 之間，表示資源分配越不均衡時(shí)系數(shù)越接近1，表示資源分布越公平時(shí)系數(shù)越接近0。

基尼系數(shù)G=2×（0.5-S）

式中F0=0、C0=0、n=地區(qū)數(shù)，Ci、Fi分別為累計(jì)人口占總?cè)丝诘陌俜謹(jǐn)?shù)以及累計(jì)資源占總資源的百分?jǐn)?shù)。

2 結(jié)果

2.1 各區(qū)縣醫(yī)療設(shè)備資源配置的描述性分析

各區(qū)縣醫(yī)療設(shè)備配置就具體指標(biāo)來(lái)看，存在較大差異。農(nóng)業(yè)人口較多和區(qū)域面積較大的木里縣、鹽源縣等地設(shè)備資源配置較差。相比其他區(qū)縣，在涼山州東區(qū)，如會(huì)東縣、普格縣、布拖縣、寧南縣、昭覺(jué)縣等地設(shè)備資源配置較好，每平方公里擁有設(shè)備數(shù)和每千人口擁有設(shè)備數(shù)都占比較高。但從每種設(shè)備平均擁有數(shù)來(lái)看，各縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有率普遍偏低。見(jiàn)表1。

表1 涼山州彝族自治州基層衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備明細(xì)

2.2 各區(qū)縣衛(wèi)生資源配置的人口公平性和地理公平性

從各區(qū)縣基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備資源的基尼系數(shù)和洛倫茲曲線來(lái)看，涼山州彝族自治州基尼系數(shù)在0.25～0.50 之間，表示基層設(shè)備資源的人口公平性和地理公平性尚可，屬于差距較為合理。人口公平性相對(duì)地理公平性差些，表示區(qū)域衛(wèi)生資源需合理規(guī)劃。說(shuō)明近幾年國(guó)家基層衛(wèi)生院的投入在少數(shù)民族自治區(qū)還不足，還需加大對(duì)少數(shù)民族自治區(qū)關(guān)注及經(jīng)濟(jì)投入。見(jiàn)圖1、圖2、表2。

表2 涼山州彝族自治州11 縣基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備資源的基尼系數(shù)

圖1 設(shè)備數(shù)按人口分布的洛倫茲曲線

圖2 設(shè)備數(shù)按面積分布的洛倫茲曲線

3 討論

實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)公平性、衛(wèi)生服務(wù)可及性及衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用支付方面公平性是衛(wèi)生資源配置公平性的重要前提。實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源公平性首先要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備資源公平性，這是開(kāi)展其他所有醫(yī)療服務(wù)的前提。大量研究表明，一個(gè)國(guó)家居民的健康水平與其可獲得的醫(yī)療衛(wèi)生資源密切相關(guān)，因此，當(dāng)前世界如何提升居民在獲得醫(yī)療衛(wèi)生資源上的有效性和公平性已成為各國(guó)政府討論和學(xué)術(shù)研究的核心議題之一[3-4]。公平配置衛(wèi)生資源是保證“人人享有均等的醫(yī)療資源”的前提，同時(shí)也是新農(nóng)合制度在少數(shù)民族聚居地區(qū)可持續(xù)發(fā)展的重要條件之一，特別是對(duì)于西部少數(shù)民族聚居的農(nóng)村地區(qū)，可直接關(guān)系到少數(shù)民族人民健康權(quán)益和生產(chǎn)動(dòng)力的可持續(xù)發(fā)展。

3.1 存在問(wèn)題

涼山州大多數(shù)縣基層醫(yī)療設(shè)備人均擁有量和面積擁有量上都處在一個(gè)較低水平，醫(yī)療衛(wèi)生資源較為貧乏，當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療獲得性較差。加上多數(shù)屬于西南山區(qū)，交通不便，因此應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)的投入。每種設(shè)備平均擁有量可以看出涼山州醫(yī)療設(shè)備資源存在種類上的不全面以及總量不足等情況。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院若缺乏急救類、手術(shù)類儀器和醫(yī)院必備其他儀器，必將會(huì)影響其功能的實(shí)現(xiàn)。

涼山州農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備資源配置總體水平較低，人口基尼系數(shù)和面積基尼系數(shù)公平性尚可。由于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平低，若實(shí)現(xiàn)醫(yī)療條件的完善，不僅靠醫(yī)院本身，還需要政府加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生投入。人口基尼系數(shù)公平性低于面積基尼系數(shù)，表示在今后的醫(yī)療設(shè)備資源配置規(guī)劃中涼山州除了對(duì)地理面積加大重視外，更要注重人口數(shù)量。由于涼山州地處西南，自然地理環(huán)境較為惡劣，交通不便，考慮到衛(wèi)生服務(wù)的可及性，政府應(yīng)對(duì)區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)的資源規(guī)劃加大重視，將有限資源能服務(wù)于更廣大農(nóng)民群眾。

3.2 建議

我國(guó)自改革開(kāi)放以來(lái)，經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，因此，合理的衛(wèi)生資源配置對(duì)改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生和提高農(nóng)民健康水平有重要意義，且在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備改善方面政府應(yīng)起主導(dǎo)作用。但數(shù)據(jù)顯示，政府衛(wèi)生支出方面占財(cái)政支出的比例雖然有所增加，但GDP 比重長(zhǎng)期以來(lái)則徘徊在0.6%～1.2%之間，GDP 比重到2004 年甚至低于1980 年。對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生投入方面，我國(guó)政府相比其他國(guó)家政府，衛(wèi)生總經(jīng)費(fèi)比重較低，同期與其他發(fā)展中國(guó)家相比也存在差距[5-6]。近年來(lái)有所好轉(zhuǎn)，全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出在2009 年至2013 年累計(jì)達(dá)30 682 億元，年均增長(zhǎng)24.4%，醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政比重從2008 年的4.4%提高到2013 年的5.9%；但2008 年至2012 年，全國(guó)居民個(gè)人衛(wèi)生支出從5 875.86 億元上升到9 654.55 億元，上漲64.31%，居民個(gè)人的絕對(duì)醫(yī)療支出在逐年上漲，表明“看病貴”問(wèn)題仍然突出[7-8]。因此，要實(shí)現(xiàn)“人人享有均等的醫(yī)療資源”的目標(biāo)，政府在繼續(xù)加大投入力度的同時(shí)也要更加重視投入結(jié)構(gòu)的調(diào)整，尤其是對(duì)西部少數(shù)民族聚居的貧困地區(qū)的傾斜。