于坤，熊瑞瑞，曾楚迪，張春鳳

貴州遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，貴州遵義 563000

實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的紐帶，也是把醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成合格臨床醫(yī)生的最關(guān)鍵時(shí)期[1]。醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力提高包括理論知識(shí)水平、溝通能力、臨床思維、操作能力、職業(yè)精神等多方面綜合能力提高[2]。根據(jù)教育部《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》（2016 版）文件，明確推進(jìn)形成性評(píng)價(jià)應(yīng)用于臨產(chǎn)教學(xué)，即將微型臨床演練評(píng)估（MIni-CEX）用于臨床教學(xué)[3]。國(guó)外廣泛應(yīng)用Mini-CEX 等臨床教學(xué)考核方法。該方法的效度及可靠性已得到證實(shí)[4-5]。國(guó)內(nèi)也有此類評(píng)價(jià)方法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)[6]。

Mini-CEX 是一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力的測(cè)評(píng)工具。近年來，也應(yīng)用于各科室實(shí)習(xí)生教學(xué)。實(shí)施內(nèi)容根據(jù)7 項(xiàng)，9 分制評(píng)分：1～3 分屬于未達(dá)標(biāo)，4～6 分為達(dá)標(biāo)，7～9分為優(yōu)秀。通過教師即時(shí)評(píng)價(jià)及反饋，以結(jié)果為導(dǎo)向，改進(jìn)臨床教學(xué)，其精髓在于反饋，教師直接觀察學(xué)生，考核結(jié)束后學(xué)生得到實(shí)時(shí)反饋，改進(jìn)不足，這種雙向?qū)W習(xí)的方法更能調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性[7]。該文隨機(jī)抽取2019 年7月—2020 年6 月的50 名產(chǎn)科實(shí)習(xí)的本科學(xué)位學(xué)生，采用自編《遵義醫(yī)科大學(xué)Mini-CEX 量表》對(duì)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范培訓(xùn)及考核，探討Mini-CEX 在產(chǎn)科實(shí)習(xí)生臨床技能考核中的應(yīng)用效能。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取50 名產(chǎn)科實(shí)習(xí)的本科學(xué)位學(xué)生為研究對(duì)象，平均年齡（23.5±1.5）歲；漢族43 名，少數(shù)民族7 名；女生15 名，男生35 名；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)40 名，非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)10 名；學(xué)歷均是全日制本科。

1.2 方法

采用自編《遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院Mini-CEX 量表》對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行測(cè)試考核，每名實(shí)習(xí)生在產(chǎn)科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)期間均接受2 次考核，考核分為初期和末期。孕婦在病區(qū)內(nèi)隨機(jī)抽取。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

Mini-CEX 測(cè)評(píng)項(xiàng)目如下：（1）醫(yī)學(xué)生的面談技巧：①合適稱呼患者及自我介紹；②鼓勵(lì)孕婦敘述病史；③適當(dāng)?shù)靥釂柅@得正確充足的信息；④對(duì)孕婦的情緒及肢體語(yǔ)言適當(dāng)有回應(yīng)。（2）體格檢查：①告知檢查目的和范圍；②根據(jù)病情全面有重點(diǎn)地查體；③正確操作和實(shí)施步驟；④適當(dāng)謹(jǐn)慎處理孕婦不適。（3）人文的關(guān)懷：①表現(xiàn)尊重及關(guān)心；②與孕婦建立良好的關(guān)系和信賴；③滿足孕婦對(duì)舒適、受尊重、守密、渴望信息需求。（4）臨床判斷的能力：①歸納病史和體檢材料；②查看相關(guān)檢查結(jié)果；③鑒別診斷能力；④合理臨床思維；⑤判斷治療益處，風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用。（5）溝通的技能：①解釋檢查及治療理由；②解釋檢查結(jié)果；③相關(guān)治療的健康咨詢。（6）組織的效能：合理順序處理，及時(shí)適時(shí)，歷練簡(jiǎn)潔。（7）整體的表現(xiàn)：綜合評(píng)價(jià)受試者表現(xiàn)。評(píng)價(jià)量表上的每個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)為1～9 分，1～3 分為劣等，4～6 分為一般，7～9 分為優(yōu)秀（4 分以上統(tǒng)計(jì)為合格，不足4 分計(jì)為不合格）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初期、末期Mini-CEX 量表評(píng)估指標(biāo)得分情況比較

初期，實(shí)習(xí)生在醫(yī)學(xué)面談技巧、體格檢查、人文關(guān)懷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)等多個(gè)方面得分低，按照Mini-CEX 量表評(píng)估后發(fā)現(xiàn)存在問題，持續(xù)改進(jìn)，經(jīng)過培訓(xùn)后末期考核中學(xué)生得分均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床判斷能力經(jīng)過培訓(xùn)后得分有小幅度提高。見表1。

表1 初期及末期Mini-CEX 量表各項(xiàng)目得分情況[（），分]

表1 初期及末期Mini-CEX 量表各項(xiàng)目得分情況[（），分]

2.2 初期與末期Mini-CEX 量表評(píng)估的合格率比較

實(shí)習(xí)生在考核初期：面談技巧，體格檢查，人文關(guān)懷、組織效能、整體表現(xiàn)等多個(gè)方面合格率較低，通過Mini-CEX 量表評(píng)估，現(xiàn)場(chǎng)帶教老師即時(shí)反饋，學(xué)生了解自身不足，后期加強(qiáng)培訓(xùn)，這些方面在后期考核中合格率均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），臨床判斷能力方面，經(jīng)過培訓(xùn)后合格率有所提高，但提高幅度小。見表2。

表2 實(shí)習(xí)初期及末期Mini-CEX 量表評(píng)估的合格率比較[n（%）]

2.3 Mini-CEX 量表評(píng)估考核指標(biāo)中，整體表現(xiàn)與其他各項(xiàng)考核指標(biāo)的相關(guān)性分析

Mini-CEX 量表中整體表現(xiàn)與醫(yī)學(xué)面談技巧、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷能力、溝通技巧、組織效能等多個(gè)方面均存在正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。見表3。

表3 整體表現(xiàn)與其他各項(xiàng)考核指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系

3 討論

微型臨床演練評(píng)估量表（Mini-CEX）是1995 年由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)在傳統(tǒng)CEX 考核方式基礎(chǔ)上演變形成的一種用于評(píng)估住院醫(yī)師綜合臨床診療能力的考核工具，操作方法：一位臨床帶教老師對(duì)一位受考核學(xué)生，在真實(shí)臨床環(huán)境下直接觀察評(píng)分，現(xiàn)場(chǎng)立即給予反饋，時(shí)間一般為20～30 min，被考核學(xué)生可重復(fù)接受其他科室?guī)Ы汤蠋煹目己?，具有較高的可重復(fù)性、信度和效度。隨著發(fā)展，此評(píng)估工具被推廣應(yīng)用于實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)中[8]。

Mini-CEX 的優(yōu)勢(shì)有：①實(shí)施簡(jiǎn)單易行，效度及信度較高[9]。②評(píng)估內(nèi)容科學(xué)而全面，評(píng)估指標(biāo)有7 項(xiàng)，內(nèi)容繁多。不僅注重臨床能力，同時(shí)關(guān)注職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，科學(xué)全面評(píng)估被考核學(xué)生的臨床綜合能力。③實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)：Mini-CEX 評(píng)估過程中增加了雙向反饋環(huán)節(jié)，積極正向反饋可促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)，有針對(duì)性學(xué)習(xí)，同時(shí)臨床帶教老師通過反思，改進(jìn)教學(xué)方法，提高帶教水平，所以學(xué)生和老師均認(rèn)為Mini-CEX 評(píng)估法可以真實(shí)反映學(xué)生臨床綜合能力。

為達(dá)到臨床帶教老師評(píng)價(jià)的同質(zhì)性，該院教研室選派青年骨干教師參加國(guó)內(nèi)Mini-CEX 師資培訓(xùn)，院內(nèi)組織教學(xué)研討會(huì)，對(duì)臨床教師進(jìn)行多次培訓(xùn)，確保不同學(xué)生間考核標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的一致性。打分標(biāo)準(zhǔn)見表中7項(xiàng)內(nèi)容，采用3 等級(jí)，9 分制評(píng)分，4～9 分為合格。該科將此評(píng)分方法應(yīng)用于臨床技能評(píng)估，有效促進(jìn)產(chǎn)科實(shí)習(xí)生臨床技能和臨床思維能力的綜合提升。通過統(tǒng)計(jì)，實(shí)習(xí)生考核初期，在醫(yī)學(xué)面談技巧、體格檢查、人文關(guān)懷、溝通技能、組織效能，整體表現(xiàn)等多個(gè)方面得分低，按照Mini-CEX 量表評(píng)估后發(fā)現(xiàn)存在問題，持續(xù)改進(jìn)，經(jīng)過培訓(xùn)后末期考核中學(xué)生得分均有明顯提高（P＜0.05）。實(shí)習(xí)初期，學(xué)生在醫(yī)學(xué)面談技巧、體格檢查、人文關(guān)懷、組織效能及整體表現(xiàn)等方面合格率較低，通過Mini-CEX 量表評(píng)估，現(xiàn)場(chǎng)帶教老師即時(shí)反饋，學(xué)生明確知道自身的不足，后期針對(duì)性地加強(qiáng)弱勢(shì)項(xiàng)目的培訓(xùn)，后期考核中合格率均有明顯提高（P＜0.05），且Mini-CEX 量表中整體表現(xiàn)與醫(yī)學(xué)面談技巧、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷能力、溝通技能、組織效能等方面均存在正相關(guān)的關(guān)系。

該科室開展此評(píng)估方法應(yīng)用于實(shí)習(xí)生臨床技能考核中發(fā)現(xiàn)尚存在一些不足之處：①單次考核消耗時(shí)間長(zhǎng)，教師的任務(wù)繁重：無法錄像，學(xué)生無法深入反思，據(jù)統(tǒng)計(jì)，單次評(píng)價(jià)耗時(shí)約20～30 min，臨床教師除了教學(xué)的任務(wù)，還擔(dān)負(fù)臨床工作，教師的時(shí)間及精力均有限；②次數(shù)多，學(xué)生各科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)時(shí)間有限，難以全部完成；③為統(tǒng)一打分標(biāo)準(zhǔn)及尺度，需要對(duì)臨床帶教老師多次培訓(xùn)和考核。

Mini-CEX 是一種以崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)方式，具有可行性、重復(fù)性、科學(xué)而全面等優(yōu)勢(shì)，既重視人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，又重視溝通交流能力的培養(yǎng)，以學(xué)生為中心即注重學(xué)生臨床綜合能力培養(yǎng)，同時(shí)提高臨床教師的教學(xué)水平[10-11]，值得在臨床教學(xué)工作中推廣應(yīng)用。