許峻暉

廈門市湖里區(qū)禾山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，福建廈門 361000

糖尿病是以血糖升高為主要特征的慢性疾病，流行病學(xué)調(diào)查認(rèn)為，糖尿病患者出現(xiàn)牙周疾病風(fēng)險更高，當(dāng)糖尿病患者合并牙周炎時不僅可影響患者咀嚼功能，同時也可影響患者生活質(zhì)量。 臨床上后牙大面積缺損以根管治療加上修復(fù)為主， 包括全冠修復(fù)和填充干預(yù)。 由于根管治療后牙齒的脆性增加，牙體殘留少，填充治療難以達(dá)到預(yù)期的效果。 全冠修復(fù)磨除大量牙體組織，不利于牙齒遠(yuǎn)期療效[1]。 后牙牙體缺損的嵌體修復(fù)采用金屬烤瓷冠修復(fù)和復(fù)合樹脂， 金屬烤瓷冠修復(fù)的顏色不美觀、延展性差、密合性差，存在刺激牙齦和金屬過敏等不良反應(yīng)，影響MRI 圖像，過度耗損頜牙，抗折強(qiáng)度有限，容易崩瓷。 復(fù)合樹脂的耐磨性低于牙釉質(zhì)。 近年來新型材料在后牙嵌體修復(fù)中得到廣泛應(yīng)用。高嵌體可以覆蓋牙尖，對恢復(fù)咬合功能作用較大，Ceramage 聚合瓷高嵌體是具備良好美學(xué)效果，耐磨性、生物相容性可以替代修復(fù)材料的新型材料[2]。 當(dāng)使用聚合瓷修復(fù)治療時除要做好牙周健康的控制， 也需做好患者血糖控制，通過此種方式不僅可提升疾病干預(yù)效果，也可保護(hù)牙齒[2]。 該次研究主要選取該院2018 年6 月—2019 年11 月收治的78 例糖尿病伴輕中度牙周炎缺損磨牙根管治療患者為研究對象， 對比不同治療方式效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的78 例糖尿病伴輕中度牙周炎缺損磨牙患者，對照組39 例，男20 例，女19 例；年齡32～72 歲，平均年齡（52.41±1.94）歲；空腹血糖7～10 mmol/L，平均空腹血糖（8.61±0.24）mmol/L。 觀察組39 例，男21例，女18 例；年齡31～73 歲，平均年齡（52.58±1.72）歲；空腹血糖7～10 mmol/L，平均空腹血糖（8.72±0.27）mmol/L。兩組患者基礎(chǔ)信息差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：行根管治療，且治療7 d 后癥狀好轉(zhuǎn)；患者均接受基礎(chǔ)性健康教育， 對于所有患者均需嚴(yán)格控制血糖水平變化，同時注意口腔衛(wèi)生水平，且患者均需接受系統(tǒng)性牙周治療，積極控制牙周疾病發(fā)展。 患牙輕中度牙周炎，即牙周袋深度≤6 mm,附著喪失不超過5 mm,X 線顯示牙槽骨水平或角形吸收不超過根長的1/2， 牙齒不松動或輕度松動； 符合高嵌體修復(fù)的適應(yīng)證； 經(jīng)過根管治療后磨牙有較大范圍缺損或累及多個面的缺損，且不需要進(jìn)行樁核修復(fù)；患者簽署知情同意書，研究通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：牙體缺損，剩余的牙體不能保證抗力；伴有嚴(yán)重牙周??；資料不全。

1.3 方法

患者均接受基礎(chǔ)性健康教育， 對于所有患者均需嚴(yán)格控制血糖水平變化，同時注意口腔衛(wèi)生水平，且患者均需接受系統(tǒng)性牙周治療，積極控制牙周疾病發(fā)展。所有患者治療過程中均需進(jìn)行飲食干預(yù)， 嚴(yán)格控制糖分?jǐn)z入。每天進(jìn)行有氧運(yùn)動，主要為散步和慢跑等。也可采用二甲雙胍（國藥準(zhǔn)字H20023371）治療，0.85 g/次，2次/d。1.3.1 對照組采用傳統(tǒng)鈷鉻合金烤瓷全冠修復(fù)。 材料包括松風(fēng)瓷粉、鈷鉻合金、3M 硅橡膠（3M,美國）、超硬石膏（SSS，日本）、雙固化樹膠水門?。≧elyxTM U200）粘接，光固化燈修復(fù)步驟：預(yù)備牙體：鈷鉻合金烤瓷預(yù)備牙體， 清除齲壞組織， 頜牙和患牙的修復(fù)空間保持1.5 mm 以上， 軸面磨除≥1 mm, 軸面聚合角度應(yīng)控制在6～8°，邊緣預(yù)備0.5～1 mm 直角肩臺，預(yù)備牙體轉(zhuǎn)角圓鈍，最大程度保留天然牙體組織。 排齦、3M 硅橡膠取模、比色，送加工廠進(jìn)行制作。 口內(nèi)試戴，檢查就位和調(diào)整咬合，采用雙固化樹膠水門汀粘接，清除多余的粘結(jié)劑。

1.3.2 觀察組采用Ceramage 聚合瓷高嵌體， 材料包括松風(fēng)Ceramage 聚合瓷、3M 硅橡膠（3M,美國）、超硬石膏（SSS，日本）、雙固化樹膠水門汀（RelyxTM U200）粘接，光固化燈、格魯瑪酸蝕劑（賀利氏）。

修復(fù)步驟：預(yù)備牙體：Ceramage 聚合瓷高嵌體預(yù)備牙體， 清除齲壞組織， 頜牙和患牙的修復(fù)空間保持1.5 mm 以上， 去除根管治療后牙齒內(nèi)部重建和制備高嵌體， 注意盡量保留健康牙齒， 從而保持牙齒生物特性。 適當(dāng)去除根管治療后的填充物，去除倒凹，根據(jù)實(shí)際情況牙尖降低2 mm，幾何洞形，洞壁聚合角10～15°，峽部寬度至少3 mm，內(nèi)角圓鈍，洞深至少2 mm，頸緣90°肩臺， 只有當(dāng)邊緣嵴不完整或者M(jìn)OD 洞形頸部為全覆蓋高嵌體。 吹干牙體，3M 硅橡膠取模， 確定對上頜、下頜、正中咬合關(guān)系，送義齒加工廠制作。 處理修復(fù)體：選擇酸蝕釉質(zhì)30 s，高嵌體表面和窩洞內(nèi)涂布粘結(jié)劑，安放嵌體去除樹脂，每個面光照60 s，用專用針精修邊緣，調(diào)牙合。 試戴，口內(nèi)試戴，調(diào)整咬合和顏色匹配，采用雙固化樹膠水門?。≧elyxTM U200）粘接，清除多余的粘結(jié)劑。

1.4 觀察指標(biāo)

①對比患者牙周狀況觀測指標(biāo)， 主要由同一名醫(yī)生于冠修復(fù)之前、修復(fù)后6 個月時牙周臨床參數(shù)檢測。牙齦指數(shù)（CI）、出血指數(shù)（BI）、探針深度（PD）、菌斑指數(shù)（PLI）。②對比患者牙齒預(yù)后效果，其中主要分析牙齒松動、牙齒折斷、牙齒拔除。 ③對比患者治療前后空腹血糖、糖化血紅蛋白。 患者治療前、治療后3 個月指標(biāo)變化，首先采集外周靜脈血2 mL，將其置于抗凝血管內(nèi)處理后檢測。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者牙周觀察指標(biāo)對比

治療前兩組患者CI 以及BI 等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者PLI 以及CI 等優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組患者牙周指數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者牙周指數(shù)比較（±s）

注：治療前與觀察組對比，#P＞0.05;治療后與觀察組對比，*P＜0.05

組別時間CI BI PDPLI對照組觀察組治療前治療后治療前治療后(0.75±0.25)#(0.76±0.12)*0.74±0.31 0.70±0.14(1.19±0.27)#(0.24±0.17)*1.18±0.30 1.12±0.14(2.28±0.21)#(2.21±0.15)*2.26±0.32 2.27±0.26(0.84±0.24)#(0.86±0.17)*0.86±0.19 0.80±0.14

2.2 患者牙齒預(yù)后效果對比

觀察組患者牙齒折斷和松動等狀況發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組患者牙齒干預(yù)效果比較[n(%)]

2.3 患者血糖變化對比

觀察組患者治療前血糖指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者血糖水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表3。

表3 兩組患者血糖指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組患者血糖指標(biāo)對比（±s）

組別空腹血糖(mmol/L)治療前治療后糖化血紅蛋白（%）治療前治療后對照組（n=39）觀察組（n=39）t 值P 值8.42±1.06 8.36±1.10 0.245 0.807 7.31±0.51 6.45±0.87 5.326＜0.001 7.53±1.20 7.49±1.08 0.155 0.877 7.02±0.26 6.42±0.54 6.252＜0.001

3 討論

作為一種常見的內(nèi)分泌疾病， 糖尿病以高血糖為主要特征，牙周炎為糖尿病患者常見并發(fā)癥，糖尿病降低了機(jī)體對于牙周局部刺激因子的抵抗力， 使牙槽骨加速吸收，組織愈合緩慢，并經(jīng)常出現(xiàn)牙周膿腫。 且會和糖尿之間形成惡性循環(huán)， 發(fā)病后對患者生理機(jī)能產(chǎn)生影響，減少患者唾液分泌，降低唾液抗菌能力。 由于糖尿病患者唾液內(nèi)糖分含量較高， 因此也為細(xì)菌繁殖提供便利條件，使得更易出現(xiàn)牙周感染，甚至可影響患者遠(yuǎn)期康復(fù)效果[3]。 該次研究主要通過對不同治療方式分析，觀察修復(fù)體對于牙周組織健康狀況的影響，選取有效治療方式提高患者生活質(zhì)量。

根管治療后磨牙大面積缺損治療常用全冠、 充填治療、嵌體等方式修復(fù)。 在現(xiàn)代治療計劃中，生物學(xué)因素非常重要，越來越強(qiáng)調(diào)保守、微創(chuàng)[4]。 由于缺損面積大，直接填充術(shù)存在抗壓耐磨性[5]等問題，而常規(guī)全冠修復(fù)需要磨除較多牙體組織， 特別是兩組均有輕恒牙根管治療后大面積缺損的病例，患者年齡較小，牙體預(yù)備后在牙體組織和嵌體有足夠的抗力和固位的情況下，推薦根管治療后大面積缺損采用嵌體進(jìn)行修復(fù)[6-7]。Ceramage 聚合瓷高嵌體是日本松風(fēng)公司研發(fā)的類樹脂系統(tǒng)，73%為微細(xì)瓷，確保了材料的耐磨性，實(shí)現(xiàn)天然牙齒色澤，因?yàn)楹写珊蜆渲瑑煞N成分，所以該材料具有兩者共有的特性。 局部因素作為牙周組織刺激因素將影響治療效果，治療與冠邊緣位置、全冠材料、密合性以及軸面突度、殘留等多種因素相關(guān)。 該次實(shí)驗(yàn)研究過程中所有方式均接受熟練技工進(jìn)行操作， 并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作，由同一修復(fù)醫(yī)師進(jìn)行粘結(jié)操作，排除不合理冠邊緣換位置加工而成保證制作良好。 研究發(fā)現(xiàn)Ceramage 聚合瓷高嵌體進(jìn)行治療時主要利用髓腔進(jìn)行固位，此種治療方式十分適合咬合緊、牙合齦距離短、且有髓腔深度患者， 通過牙髓治療之后單純?nèi)谛迯?fù)固位力差的牙髓[8]。 要求患者均需接受系統(tǒng)性牙周治療，積極控制牙周疾病發(fā)展良好并無明顯松動， 完善根管治療基礎(chǔ)上并未出現(xiàn)根尖異常問題。 固定修復(fù)體適合性主要指修復(fù)體組織面和牙預(yù)備體表面組織間隙大小，提升固定修復(fù)適應(yīng)度， 也可有效提升修復(fù)體固定位力[9]。磨牙髓室頂和髓室底之間距離為2 mm，髓室底位于頸緣下2 mm，使得嵌體和牙軸壁之間可形成較強(qiáng)機(jī)械嵌合力，也可提升修復(fù)體和基牙接觸面，相比于基礎(chǔ)性全冠也可提升粘結(jié)力和摩擦力， 也可為牙齒提升足夠抗力，提升粘結(jié)劑粘結(jié)力。 牙軸壁主要連接為圓筒狀，和冠邊緣形成環(huán)抱，也可提升髓室底的嵌力，當(dāng)構(gòu)成嵌體冠抗力體系之后即可產(chǎn)生足夠抗力[10-11]。 治療時也需重視一下問題：患牙需通過完善牙周和根管治療，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。 精確的排齦和取模，確保冠邊緣密合度。 試戴時也需避免損傷邊緣， 定期進(jìn)行牙周和口腔衛(wèi)生檢查，提升干預(yù)效果。Ceramage 聚合瓷高嵌體含有73%的陶瓷材料， 高含量的瓷成分具有與天然牙齒相近的耐磨性，因?yàn)榫酆洗汕扼w在此過程中不易磨損，能夠保持完整性，又不至于使鄰牙被過度磨損。 陶瓷材料能夠在加熱、加壓和光照的情況下不易變形，保持較好的邊緣適合形[12]。 牙齦炎癥是修復(fù)治療的常見不良反應(yīng)，牙齦炎癥將加速糖尿病牙周炎的發(fā)展， 使牙齒使用壽命縮短。 原因一般為修復(fù)體表面整潔度較差或者較多粘結(jié)劑的刺激。 研究發(fā)現(xiàn)Ceramage 聚合瓷高嵌體具有較好的相容性，達(dá)到高拋光的標(biāo)準(zhǔn)[13]，降低菌斑的聚集，在進(jìn)行粘結(jié)時，注意清除多于的粘結(jié)劑，減少炎癥的發(fā)生。在現(xiàn)代治療計劃中，生物學(xué)因素非常重要，任何階段都應(yīng)該盡可能多保存健康牙體組織。 全冠修復(fù)邊緣密合性不如聚合瓷高嵌體。 現(xiàn)代理念、保守、微創(chuàng)，在這種修復(fù)觀點(diǎn)下， 采用部分覆蓋或全覆蓋修復(fù)根管治療后缺損的牙齒，證明可以最大程度保留健康的牙齒結(jié)構(gòu)，但還應(yīng)該嚴(yán)格把控根管用樁的適應(yīng)證， 確保長期的臨床效果[14]。

對比該次研究結(jié)果， 觀察組患者治療后牙齒松動以及牙齒折斷等問題均較少（P＜0.05），由于采用Ceramage 聚合瓷高嵌體治療時效果更為顯著， 患者恢復(fù)更好，因此并無較多牙齒折斷問題。 對比患者臨床觀察指標(biāo)時發(fā)現(xiàn)， 觀察組患者治療后PLI 以及CI 等優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 由于患者治療后牙齒固定效果好，且牙齒折斷等問題也得到改善，因此各指標(biāo)均得到提升。 治療后觀察組患者血糖水平低于對照組（P＜0.05）。提示可知觀察組患者血糖控制效果更好， 此種狀況和患者治療時牙周指數(shù)得到改善， 同時由于牙周袋內(nèi)致病微生物逐步減少，可有效改善牙周炎，調(diào)整胰島素抵抗繼而使得患者血糖水平也得到改善。 此種狀況也與患者采用降糖藥物進(jìn)行治療有關(guān)。

綜上所述， 為糖尿病伴輕中度牙周炎缺損磨牙根管治療接受Ceramage 聚合瓷高嵌體修復(fù)后牙齒松動和出血指數(shù)等均得到改善，同時患者PLI、CI、血糖指標(biāo)也得到改善，有臨床應(yīng)用價值。