卞紅燕

江蘇省鹽城市大豐人民醫(yī)院檢驗科，江蘇鹽城 224100

糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟疾病， 是糖尿病最為常見的微血管并發(fā)癥[1]。 糖尿病腎病患者主要表現(xiàn)為腎功能減退、持續(xù)性尿蛋白等，若未獲得及時的診斷和治療，則極易引起腎功能不全、心臟衰竭等嚴重疾病，危及其生命安全[2]。 據(jù)流行病學調(diào)查顯示[3]，糖尿病是臨床的常見病和多發(fā)病， 且近年來該疾病的患病率增長迅速，如2 型糖尿病，其患病率為10.4%。 然而，糖尿病是糖尿病腎病的主要誘因， 但糖尿病患病率上升時，糖尿病腎病的發(fā)生率也會隨之上漲。 因此，如何早期診斷、 預防和控制糖尿病腎病是現(xiàn)階段臨床所關注的重點。 從現(xiàn)階段來看，臨床診斷糖尿病腎病的方法較多，但較為常用的診斷方法為血清指標檢測。 在臨床檢測技術的進一步發(fā)展下， 近年來糖尿病腎病的早期預測指標被廣泛應用于臨床診斷中， 而相關早期預測指標較多，如糖化血紅蛋白（HbA1c）、D-二聚體（DD）和纖維蛋白原（FIB）、尿酸、肌酐和同型半胱氨酸等[4-5]。 但對于不同指標的診斷效果，臨床尚存在較大爭議，且有醫(yī)學者認為聯(lián)合指標檢測的診斷效果更優(yōu)于單一指標檢測[6]。 基于此，該次研究選取在2019 年9 月—2020 年8月期間該院來診的118 例糖尿病腎病患者和118 名健康體檢者作為此次研究對象，旨在探究HbA1c、D-二聚體和纖維蛋白原聯(lián)合檢測對糖尿病腎病患者的臨床意義。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院接受的118 例糖尿病腎病患者 （設為觀察組）和118 名健康體檢者（設為對照組）作為此次研究對象。 對照組：男性61 名，女性57 名；年齡38～74歲，平均年齡（53.27±5.37）歲；體質(zhì)量47～82 kg，平均體質(zhì)量（60.33±5.12）kg；文化程度：小學28 名，初中35名，高中或中專20 名，大專18 名，本科及以上17 名。觀察組：男性63 例，女性55 例；年齡38～75 歲，平均年齡（53.30±5.38）歲；體質(zhì)量48～81 kg，平均體質(zhì)量（60.31±5.10）kg；文化程度：小學25 例，初中36 例，高中或中專22 例，大專19 例，本科及以上16 例。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①觀察組患者均存在血壓升高、水腫、泡沫尿、乏力、面色蒼白等臨床癥狀；②臨床資料完整者；③患者及其家屬對此次研究均知情。 排除標準：①合并心肝功能不全者；②伴有惡性腫瘤者；③嚴重精神疾病或認知障礙者；④研究依從性差者。 研究已獲得該院倫理委員會審批。

1.2 方法

在接受HbA1c、DD 和FIB 檢測前， 醫(yī)務人員囑咐患者需空腹12 h， 規(guī)律作息。 同時為受檢者詳細講解HbA1c、DD 和FIB 的相關知識和檢測意義，并要求患者嚴格遵醫(yī)囑做好檢測前準備。 隨后，采集患者空腹靜脈血，置于專門試管中混勻，及時送至檢驗室檢測。 在送檢過程中，避免標本污染影響檢測結果，檢測人員提前做好各項標本質(zhì)控。 送至檢驗室后，由專業(yè)的檢驗人員嚴格按照各個項目檢測標準程序完成檢測。 使用全自動糖化血紅蛋白分析儀（HLC-723G8）檢測受檢者的HbA1c 水平； 采用免疫比濁法測定DD 和FIB 水平，使用全自動凝血分析儀ACLTOP700 完成檢測。 在檢測結束后，仔細核對標本信息和檢測結果，確保檢測結果記錄無誤。

診斷標準：HbA1c≥6.5%判定為陽性；DD＞0.3 mg/L判定為陽性；FIB＞4.0 g/L 判定為陽性。

1.3 觀察指標

比較觀察組和對照組的HbA1c、DD 和FIB 的水平；同時，以腎功能損傷實驗室診斷為“金標準”，比較HbA1c、DD 和FIB 聯(lián)合檢測與HbA1c 檢測、DD 檢測和FIB 檢測的診斷效能。診斷效能：主要計算診斷符合率、敏感性和特異性， 診斷符合率=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)，敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）×100.00%，特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件予以數(shù)據(jù)處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的HbA1c、DD 和FIB 水平比較

與對照組相比，觀察組中的HbA1c、DD 和FIB 水平均明顯高于對照組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組的HbA1c、DD 和FIB 水平比較(±s)

表1 兩組的HbA1c、DD 和FIB 水平比較(±s)

組別HbA1c（%）DD（mg/L）FIB（g/L）對照組（n=118）觀察組（n=118）t 值P 值5.34±0.65 7.69±1.78 13.471<0.001 0.17±0.09 0.35±0.11 13.757<0.001 2.71±0.58 4.37±0.78 18.552<0.001

2.2 單個指標檢測和聯(lián)合檢測的診斷效能

在觀察組患者中，“金標準” 共檢出90 例陽性，28例陰性， 陽性率為76.27%；HbA1c 檢測、DD 檢測、FIB檢測及HbA1c、DD 和FIB 聯(lián)合檢測結果見表2、 表3、表4、表5 所示。根據(jù)表2、表3、表4、表5 計算，HbA1c、DD 和FIB 聯(lián)合檢測的診斷符合率、敏感性、特異性、明顯高于HbA1c 檢測、DD 檢測、FIB 檢測，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而單個指標檢測的診斷符合率、敏感性、特異性比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

表2 HbA1c 檢測結果

表3 DD 檢測結果

表4 FIB 檢測結果

表5 HbA1c、DD 和FIB 聯(lián)合檢測結果

表6 單個指標檢測和聯(lián)合檢測的診斷效能比較(%)

3 討論

當前， 糖尿病腎病已成為世界終末期腎臟疾病的第二位。 流行病學調(diào)查研究顯示[7]，我國糖尿病腎病在所有終末期腎病患者中占15%。 針對糖尿病腎病的病因，多數(shù)醫(yī)學者認為與代謝狀態(tài)、氧化應激作用、免疫炎癥因素、 腎臟血流動力學改變和遺傳因素等密切相關[8-9]。 同時，該疾病的發(fā)病機制為糖尿病患者的長期高血糖狀態(tài)會引起糖化血紅蛋白過度表達、 氧合血紅蛋白減少，導致血紅細胞攜氧能力降低；加之血液黏稠度增加，微血管出現(xiàn)灌注不良情況，導致組織細胞缺血缺氧，繼而損傷腎血管內(nèi)皮細胞[10-11]。 在糖尿病發(fā)展成糖尿病過程中，可分為5 期，在Ⅰ期階段，糖尿病患者無腎病表現(xiàn)； 在Ⅱ期階段， 患者出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿， 且大部分患者腎小球過濾正常過升高； 在Ⅲ期階段，為早期糖尿病腎病期，患者腎小球毛細血管基底膜增厚，系膜機制增寬，小動脈壁存在磨玻璃樣；在Ⅳ期階段，患者為臨床糖尿病腎病期，可出現(xiàn)高血壓、水腫和腎功能逐漸減退等癥狀；在Ⅴ期，為尿毒癥期，該階段患者的病情最為嚴重，主要表現(xiàn)為血肌酐、血壓升高等。 由于糖尿病腎病會給患者的生命安全構成極大威脅， 如何在早期階段進行準確診斷是延緩糖尿病腎病患者病情進展的關鍵所在，因此，臨床必須為此類患者選擇一種有效的早期診斷方法， 以做到準確診斷和制定針對性治療方案，達到其生命周期，提高其生活質(zhì)量。

糖尿病腎病的早期預測指標已成為臨床常用的診斷方法。據(jù)該次研究表明，觀察組的HbA1c 水平明顯高于對照組（P＜0.05）； 該結果提示， 糖尿病腎病患者的HbA1c 水平出現(xiàn)明顯升高。 HbA1c 是一種由血紅蛋白和血糖結合的產(chǎn)物，這一結合為不可逆反應，其水平與血糖濃度呈正比關系[12]。HbA1c 在糖尿病患者的器官損傷中發(fā)揮著重要作用，若該指標長期處于高水平狀態(tài)，則會導致腎小球基底膜增厚，繼而誘發(fā)糖尿病腎病。 故糖尿病腎病患者的糖化血紅蛋白會明顯高于健康人群。進行HbA1c 檢測的意義在于，①HbA1c 與血糖向平行，其能有效反映機體的血糖控制情況。 ②HbA1c 生成緩慢，其不會受到短暫血糖升高或降低的影響，反映機體血糖水平更為準確。 ③HbA1c 生成后不易分解，其在機體內(nèi)相對穩(wěn)定，雖不能反映短期血糖波動，但能準確反應較長一段時間的血糖控制情況。 ④HbA1c 受血紅蛋白水平影響較小，檢測準確性良好。

據(jù)該次研究表明，觀察組的DD 水平明顯高于對照組（P＜0.05）；該結果提示，發(fā)生糖尿病腎病時，患者的DD 水平顯著升高。 DD 是一種由纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，該指標的水平升高代表凝血和纖溶系統(tǒng)被激活，能有效反映血液高凝狀態(tài)、激發(fā)纖溶亢進[13]。 在發(fā)生糖尿病腎病時，患者機體可出現(xiàn)血栓前狀態(tài)，而DD 能直接反映機體血栓情況，故此類患者的DD 水平會比健康人群高。 通過檢測DD 水平來評估患者的血栓情況，則能獲得其腎血流情況， 有助于診斷患者的腎功能損傷情況。 同時，該次研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的FIB 水平明顯高于對照組（P＜0.05）；可見，糖尿病腎病患者的FIB 水平較健康人群高。 FIB 是一種凝血因子，其會誘導血小板、血紅細胞凝集，進而抑制纖溶[14-15]。 當FIB 水平出現(xiàn)明顯升高時，會增加血液中的蛋白含量，進而增加血液黏度，引起血管內(nèi)皮細胞改變。同時，F(xiàn)IB 的降解產(chǎn)物會直接損傷血管壁， 而糖尿病腎病作為糖尿病最為常見的微血管病變，患者的血管壁會出現(xiàn)明顯損傷，可見，相較于健康人群，此類患者的FIB 水平相對較高。

由于發(fā)生糖尿病腎病時患者的HbA1c、DD 和FIB會出現(xiàn)明顯變化， 故現(xiàn)階段HbA1c、DD 和FIB 檢測價值已成為臨床診斷該疾病的重點， 只有探索更為準確的診斷方法， 才能及時為糖尿病腎病患者制定針對性治療方案， 以達到延緩病情進展的目的。 針對這一方面， 在該次研究中發(fā)現(xiàn)，HbA1c、DD 和FIB 聯(lián)合檢測的診斷符合率、敏感性、特異性、明顯高于HbA1c 檢測、DD 檢測、FIB 檢測（P＜0.05）；而單個指標檢測的診斷符合率、敏感性、特異性比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該結果提示，HbA1c、DD 和FIB 聯(lián)合檢測的診斷效能更為顯著。 究其原因，DD 是一種反映血栓的重要指標，無法反映血管內(nèi)皮損傷， 雖然糖尿病腎病會出現(xiàn)血栓前狀態(tài)，但該指標的單一檢測難以實現(xiàn)早期預測。 HbA1c主要反映患者在近8～12 周內(nèi)的血糖水平，雖然糖尿病腎病的發(fā)生與長期高血糖狀態(tài)密切相關， 但HbA1c 單純反映機體處于長時間血糖高水平， 難以反映腎血管內(nèi)皮細胞損傷，故單一檢測的陽性率相對較低[16-17]。 FIB的水平變化能有效反映凝血機能狀態(tài)， 該指標水平越高， 則說明糖尿病腎病患者的血管內(nèi)皮細胞改變越嚴重[18]。 但該指標無法反映患者的血糖水平狀態(tài)，難以為臨床制訂針對性治療方案提供科學的參考依據(jù)。 將上述3 個指標進行聯(lián)合檢測，則能全面反應患者的血糖、血栓和腎血管內(nèi)皮細胞改變情況， 通過全面評估3 方面有助于提高糖尿病腎病的陽性檢出率。 因此，建議臨床在進行糖尿病腎病診斷時選擇多指標聯(lián)合檢測方案，以全面了解患者的病情，進而提高診斷準確率，及時為臨床制定治療方案提供可靠的指導依據(jù)， 盡最大可能延緩此類患者的病情進展， 延長其生命周期。 此外，除了早期有效的診斷之外，臨床還需通過健康體檢宣教、社區(qū)宣教、講座等形式來提高糖尿病患者預防糖尿病腎病意識， 使患者在出現(xiàn)早期腎病癥狀時能及時就診，進而早期發(fā)現(xiàn)腎功能損傷征兆，進而制定相關預防、控制治療措施。

綜上所述， 相較于健康人群， 糖尿病腎病患者的HbA1c、DD 和FIB 水平會出現(xiàn)明顯升高，且HbA1c、DD和FIB 聯(lián)合檢測的診斷效果更優(yōu)， 在此類患者的臨床診斷中具有重要意義。