劉芳，王曉歌，許惠玲，杜安業(yè)

徐州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇徐州 221000

糖尿病患者中約有90%以上為2 型糖尿病(T2DM)，根據(jù)研究，我國(guó)2 型糖尿病呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)，到2025 年患有2 型糖尿病人數(shù)將達(dá)到3.8 億人[1]，且大多患者伴有超重或肥胖。 研究證明，胰島素抵抗的形成與肥胖有關(guān)， 肥胖所致的胰島素抵抗是糖尿病發(fā)生的重要因素[2]，目前臨床上主要采用二甲雙胍進(jìn)行治療,但經(jīng)臨床驗(yàn)證發(fā)現(xiàn), 單純地使用二甲雙胍片治療，其治療效果存在不足[3]，尋求新的治療思路甚為重要。 肥胖型T2DM 在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬“消渴”“消癉”等范疇，歷代醫(yī)家多從肺、胃、腎論治，該科則以從肝論治糖尿病的角度出發(fā)，擬定“丹梔調(diào)脂湯”，治以疏肝理氣，清熱瀉火[4]。 該研究選取該院2018 年6 月—2019 年6 月收治的84 例肥胖2 型糖尿病患者，探討丹梔調(diào)脂湯治療肥胖2 型糖尿病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的84 例肥胖2 型糖尿病患者，隨機(jī)分組，對(duì)照組和治療組各42 例。 其中對(duì)照組中，女18例，男24 例；年齡37～69 歲，平均（51.43±4.98）歲；體重74.9～99.3 kg，平均（86.48±6.79）kg。治療組中，女20 例，男22 例；年齡36～70 歲，平均（52.57±5.08）歲；體重75.9～97.9 kg，平均（86.52±5.41）kg。 兩組患者年齡、性別、平均體重等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)2 型糖尿病防治指南(2017 年版) 》中2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，根據(jù)糖尿病癥狀及空腹血漿葡萄糖或75 g 葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）后的2 h 血漿葡萄糖值進(jìn)行診斷。 肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)則參照《中國(guó)成人肥胖癥防治專(zhuān)家共識(shí)》[6]，指出中國(guó)成人體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2、男性腰圍＞90 cm、女性＞85 cm 作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則( 試行) 》擬定，陰虛火旺、肝氣郁滯證:主癥：咽干口燥，心煩畏熱。 次癥: 渴喜冷飲，肥胖，胸脅脹滿，胃脘痞脹，月經(jīng)不調(diào)，失眠多夢(mèng)，精神抑郁或煩急易怒；亦可伴有大便不暢，舌淡紅或偏紅，苔白或薄膩，脈弦細(xì)[7]。 凡具備1 項(xiàng)主癥和至少2 項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈，即可確診。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為36～70 歲； ③治療前1 個(gè)月內(nèi)和治療期間均未使用抗生素和微生態(tài)制劑； ④無(wú)胃腸道疾病和肝膽道感染史；⑤患者及家屬均了解該次研究目的、方法，自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有對(duì)該藥物過(guò)敏史者；②有心腦血管?chē)?yán)重病變、惡性腫瘤、精神疾病以及其他嚴(yán)重疾病; ③合并嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥；④合并嚴(yán)重心、肝、腎臟器功能障礙者；⑤病理性肥胖、妊娠或哺乳期婦女。

1.4 方法

對(duì)所有患者都實(shí)施疾病知識(shí)宣講、飲食控制、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等基礎(chǔ)治療。 ①對(duì)照組予糖尿病常規(guī)治療的同時(shí)服用鹽酸二甲雙胍( 國(guó)藥準(zhǔn)字H20023370，0.5g/片) 治療，0.5 g/次，3 次/d，連續(xù)用藥12 周。②治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上服用該院協(xié)定處方丹梔調(diào)脂湯, 組方: 柴胡12 g、丹皮10 g、山梔10 g、炒白芍15 g、黃芩8 g、黃連6 g、枸杞子15 g、荔枝核15 g、丹參10 g、白蒺藜10 g、熟大黃6 g。 上述藥物入自動(dòng)煎藥機(jī)電煎2 次, 30 min/次, 壓榨藥渣后共得藥液250 mL, 自動(dòng)真空包裝為250 mL/瓶，1 瓶/d，分2 次餐前溫服，療程為12 周。

1.5 觀察指標(biāo)

①比較兩組治療前后體質(zhì)量指數(shù)變化， 各組患者均由專(zhuān)人以標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量工具測(cè)量身高、體重，計(jì)算BMI =體質(zhì)量(kg) /身高(m2)；②使用日立76000 型生化分析儀，以葡萄糖氧化酶法檢測(cè)，對(duì)比兩組治療前后FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平； ③使用NYCO card 公司提供的試劑， 對(duì)治療前后HbA1C 進(jìn)行檢測(cè); ④對(duì)比兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分，按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，癥狀觀察包括：主癥：咽干口燥，心煩畏熱。 次癥: 渴喜冷飲，肥胖，胸脅脹滿，胃脘痞脹，月經(jīng)不調(diào)，失眠多夢(mèng)，精神抑郁或煩急易怒；亦可伴有大便不暢各項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估。 按照無(wú)、輕度、中度、重度分別給予0、2、4、6 分，分值越高患者臨床癥狀越嚴(yán)重，分別于患者入院及治療后3 個(gè)月評(píng)定。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照2002 年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，釆用尼莫地平法評(píng)估療效：①顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善；②有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)；③無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體重、BMI、腰圍、臀圍對(duì)比

治療前兩組患者體重、BMI、腰圍、臀圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過(guò)治療后，兩組患者體重、BMI 等比治療前明顯下降，治療組的體重、BMI、腰圍、臀圍低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血糖、血脂、C 肽相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

治療組治療后FPG、2 hPG、HbA1C、TC、TG、LDLC、HDL-C 水平顯著降低，各指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者療效對(duì)比

治療組治療后有效率明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05),見(jiàn)表3。

表1 兩組體重、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、臀圍比較（±s）

表1 兩組體重、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、臀圍比較（±s）

注:與治療前對(duì)比△P＜0.05

組別體重（kg）BMI（kg/m2）腰圍（cm）臀圍（cm）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組治療組t 值P 值86.48±6.790 86.52±5.415 0.030＞0.05（83.64±6.227）△（80.53±4.986）△2.527＜0.05 31.59±2.191 31.26±1.481 0.809＞0.05（30.55±1.987）△（29.09±1.279）△4.004＜0.05 108.85±8.962 108.22±9.259 0.317 20.05（102.3±8.153）△（96.14±7.462）△3.612＜0.05 115.21±7.78 114.82±8.24 0.223＞0.05（112.62±7.831）△（106.11±6.999）△4.017＜0.05

表2 兩組患者治療前后FPG、2 hPG、HbA1C、TC、TG、空腹C 肽、餐后2 hC 肽水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后FPG、2 hPG、HbA1C、TC、TG、空腹C 肽、餐后2 hC 肽水平比較（±s）

注:與治療前對(duì)比△P＜0.05

組別FPG（mmol/L）2 hPG（mmol/L）HbA1c（%）TC（mmol/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組治療組t 值P 值9.90±1.094 9.54±0922 1.650＞0.05（7.88±0.955）△（6.89±1.013）△4.317＜0.05 12.58±1.464 12.21±1.098 1.383＞0.05（10.42±1.179）△（8.90±1.1214）△5.852＜0.05續(xù)表2 9.32±2.292 9.0±1.972 0.602＞0.05（8.23±1.693）△（7.32±0.867）△2.896＜0.05 5.97±0.845 6.11±1.134 0.681＞0.05（4.30±0.817）△（3.86±0.647）△2.873＜0.05組別TG（mmol/L）治療前治療后LDL-C（mmol/L）治療前治療后HDL-C（mmol/L）治療前治療后對(duì)照組治療組t 值P 值2.41±1.150 2.73±0.673 1.180＞0.05（1.83±0.978）△（1.39±0.431）△3.395＜0.05 4.18±0.789 4.14±0.668 0.281＞0.05續(xù)表2組別空腹C 肽（ng/mL）治療前治療后對(duì)照組治療組t 值P 值1.23±0.524 1.45±0.637 1.914＞0.05（1.68±0.348）△（2.70±0.680）△9.660＜0.05（3.00±0.568）△（2.27±0.379）△9.262＜0.05 0.96±0.252 0.95±0.239 0.02＞0.05（1.17±0.243）△（1.52±0.396）△6.237＜0.05餐后2 hC 肽（ng/mL）治療前治療后3.45±1.824 3.95±1.243 1.387＞0.05（ 4.50±2.103）△（5.88±1.362）△3.186＜0.05

表3 兩組患者療效比較

3 討論

長(zhǎng)期的肥胖導(dǎo)致脂代謝異常， 加速了2 型糖尿病患者糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展， 對(duì)人體構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[8]。 西醫(yī)藥在治療肥胖型T2DM 方面可以降低血糖，調(diào)節(jié)血脂，臨床常用的藥物為二甲雙胍片，可通過(guò)激活蛋白激酶途徑參與脂肪合成，促進(jìn)脂肪酸氧化，抑制葡萄糖重吸收，減少肝糖原輸出，但該藥有胃腸道等不良反應(yīng)[9]，且停藥易復(fù)發(fā)，單純的西醫(yī)治療效果欠佳，相比之下，中醫(yī)藥在治療肥胖型T2DM 上逐漸顯示了臨床優(yōu)勢(shì)[10]。 肥胖型2 型糖尿病，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“痰濁”“消渴”“痰濕”“肥滿”等病證范疇，且肥胖是促進(jìn)糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要因素，《景岳全書(shū)》 有言 “消渴病……皆膏粱肥甘之變”，《素問(wèn)·奇病論》亦云:“帝曰:‘有病口甘者, 病名為何·何以得之?’ 歧伯曰:‘此五氣之溢也,名曰脾癉……肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”。 《靈樞·本臟》曰:“肝脆則善病消癉易傷”，表明了消渴與肝的相關(guān)性，同時(shí)劉河間《三消論》中指出:“此乃五志過(guò)極,皆從火化,熱盛傷陰,致令消渴?！闭f(shuō)明情志過(guò)極，肝郁氣結(jié)易火化傷陰而致消渴。故肝的生理功能失調(diào)是導(dǎo)致消渴發(fā)生的重要病因之一，其病機(jī)主要表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)、肝郁化火、肝腎陰血、肝不藏血等[11]，治療上可從疏肝理氣，佐以清熱瀉火入手。相關(guān)臨床研究證明， 以疏肝理氣、 清熱瀉火法治療消渴，通過(guò)調(diào)理臟腑氣血津液、平衡陰陽(yáng)水火之功，可降低高脂飲食所致大鼠肥胖的體重及相關(guān)炎癥指標(biāo)[12]。

丹梔調(diào)脂湯以丹梔逍遙散為底方，治以疏肝理氣，佐以清熱瀉火。 君藥丹皮涼血活血, 瀉陰中之火；山梔涼血解毒，瀉三焦火邪；柴胡配伍白芍，可疏肝利膽, 條達(dá)泄?jié)? 黃連、黃芩清熱瀉火、燥濕解毒；白蒺藜、荔枝核、枸杞子疏肝解郁行氣[13]?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹皮及其所含丹皮酚、芍藥甙可減少TGF-β1 誘導(dǎo)的纖連蛋白以及IV 膠原蛋白的表達(dá)量，延緩腎小球基底膜增厚[14]。柴胡具有解熱鎮(zhèn)靜、抗菌抗病毒的作用，有研究指出可抑制外源性脂質(zhì)吸收，減少內(nèi)源性脂質(zhì)合成，促進(jìn)脂質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄等途徑降脂[15]。黃連中所含的小檗堿可以降低血脂及血糖、 黃連素可促進(jìn)胰島β 細(xì)胞修復(fù)及細(xì)胞數(shù)量、增加胰島素敏感性[16]。 白芍中的主要成分白芍總苷，具有抗炎、抗氧化和改善脂質(zhì)代謝等作用[17]。白蒺藜中的白蒺藜皂苷可修復(fù)受損的胰島β 細(xì)胞，改善胰島素抵抗，降低血糖水平[18]。 眾藥成方可有效降低血糖，改善胰島素抵抗。

該研究結(jié)果表明， 治療組治療總有效率高于對(duì)照組， 其機(jī)制可能與丹梔調(diào)脂湯增加外周組織對(duì)胰島素敏感性、降低胰島素抵抗、減輕體質(zhì)量、改善機(jī)體代謝狀態(tài)等作用相關(guān)。

綜上所述， 丹梔調(diào)脂湯聯(lián)合二甲雙胍片治療陰虛火旺、肝氣郁滯型肥胖2 型糖尿病療效明顯，可改善糖脂代謝水平、胰島素抵抗、臨床癥狀及減輕體重，值得進(jìn)一步的研究和推廣。